張爽 楊孟麗 葉松巖 李莉

作為老年糖尿病患者的新型并發(fā)癥，衰弱[1]是指由于老年人機(jī)體生理儲(chǔ)備能力有所降低，進(jìn)而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力明顯衰退，導(dǎo)致機(jī)體易損性相對(duì)較高，疾病易感性也有所增加的現(xiàn)象。研究[2]顯示，相較于非糖尿病患者，老年糖尿病患者更容易發(fā)生衰弱，發(fā)病率約為前者的2.18倍。二者相互影響，互為因果，導(dǎo)致再入院、失能、死亡等不良健康結(jié)局明顯增加，進(jìn)一步加劇患者生活質(zhì)量和軀體功能的下降[3-4]。從性別上來看，相較于男性患者，老年女性衰弱發(fā)生率相對(duì)較高[5-6]，但衰弱的性別差異可能因研究而異[7]。男女健康-生存悖論認(rèn)為[8]，相較于男性患者，老年女性生存率相對(duì)較高，但是健康狀況相對(duì)較差。由此衍生的性別-衰弱悖論指出[9]，與同齡男性相比，不同性別的老年患者衰弱相關(guān)因素可能存在差異。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于衰弱的研究多以總?cè)巳簽橐暯牵瑢?duì)性別差異的關(guān)注較少。本研究主要探討鄭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同性別老年糖尿病患者衰弱的相關(guān)因素，旨在為臨床干預(yù)及患者預(yù)后效果的改善提供科學(xué)參考，并針對(duì)不同性別的患者制定差異化的干預(yù)方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2019 年1— 9 月選取鄭州市航海東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心841 例老年糖尿病患者為研究對(duì)象。納入條件：①糖尿病患者，診斷依據(jù)為1999 年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡≥60 歲；③確診時(shí)間≥6 個(gè)月；④意識(shí)清醒，能夠配合完成調(diào)查及獨(dú)立回答相關(guān)問題；⑤對(duì)研究?jī)?nèi)容及目的知情，并簽署相關(guān)同意書。排除條件：①溝通障礙者，例如有嚴(yán)重的聽力或視力問題；②經(jīng)診斷確診為精神疾病類患者或患有阿爾茨海默癥的患者；③合并其他危重疾病導(dǎo)致無法保障研究期內(nèi)持續(xù)接受調(diào)查的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般情況調(diào)查：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括研究對(duì)象的人口社會(huì)學(xué)資料，如年齡、收入水平、文化程度、婚姻狀況等；疾病相關(guān)資料，如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、確診時(shí)長(zhǎng)、腰臀比、合并慢性病種類、多重用藥、空腹血糖等。其中，BMI＜18.5 為體質(zhì)量過低，18.5~24.0 為體質(zhì)量正常，24.0~28.0 為超重，＞28.0 為肥胖[11]；腹型肥胖以男性腰臀比≥0.9，女性腰臀比≥0.85 為標(biāo)準(zhǔn)[12]。

（2）抑郁與認(rèn)知狀況：抑郁狀態(tài)采用老年抑郁量表（GDS-15）進(jìn)行測(cè)定，總分15 分，若最終得分≥8 分，表明患者一定的抑郁癥狀[13]；認(rèn)知狀況采用畫鐘試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，若患者能夠根據(jù)指示正確的繪制出圓圈，且數(shù)字、指針均正確的鐘表，表明患者的認(rèn)知狀況良好，反之表明患者存在一定的認(rèn)知障礙[14]。

（3）日常生活能力：日常生活能力量表（ADL）由美國(guó) Lawtont 和 Brody 于1969 年編制，用于評(píng)價(jià)受試者的日常生活能力。該量表包括與軀體生活自理相關(guān)的6 個(gè)條目和與使用工具的能力相關(guān)的8 個(gè)條目。量表得分14~56 分，總分14 分為完全正常，總分＞14 分有不同程度的功能下降，總分≥22 分為功能有明顯障礙[15]。

（4）衰弱狀況：中文版Tilburg 衰弱量表（TFI）由學(xué)者Gobbens 等[16]于2010 年研發(fā)，主要被用于評(píng)估老年人群體的衰弱情況，包括軀體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，量表總得分0~15 分，得分在5 分及以上則存在衰弱。本研究采用董莉娟等[17]漢化的中文版Tilburg 衰弱量表，測(cè)量簡(jiǎn)單方便且省時(shí)，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.71，具有良好的信效度，量表衰弱臨界值為4。

1.3 資料收集方法

研究者在向社區(qū)工作人員表明研究目的及研究?jī)?nèi)容后，基于研究對(duì)象的知情同意，采用面對(duì)面的形式對(duì)研究對(duì)象發(fā)放問卷及回收問卷。在問卷填寫的過程中，由事先培訓(xùn)過的研究生指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況完成問卷。對(duì)于無法自行完成問卷填寫的患者，可以由研究生與這些患者面對(duì)面問答并記錄調(diào)查者的情況，協(xié)助其完成問卷。在完成問卷的填寫并回收問卷后，及時(shí)查看問卷的填寫情況，若有漏填或明顯填寫錯(cuò)誤的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)修改補(bǔ)充。本次調(diào)查共回收有效問卷841 份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（TFI 總得分及各維度得分）呈非正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別老年糖尿病患者的衰弱現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，在本研究納入的老年糖尿病患者中，存在衰弱癥狀的患者共有374 例，衰弱發(fā)生率為44.47%，其中女性患者衰弱發(fā)生率（50.42%）高于男性患者衰弱發(fā)生率（36.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.720，P=0.000）。

不同性別老年糖尿病患者的衰弱現(xiàn)狀除社會(huì)衰弱得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在軀體衰弱得分、心理衰弱得分、衰弱總得分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同性別老年糖尿病患者衰弱得分的比較（分）

2.2 不同性別老年糖尿病患者衰弱影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡、居住狀況、BMI、空腹血糖、合并慢性病、多重用藥、畫鐘試驗(yàn)結(jié)果、步速、抑郁、ADL 的男性糖尿病患者，衰弱發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、BMI、腹型肥胖、空腹血糖、合并慢性病、多重用藥、畫鐘試驗(yàn)結(jié)果、步速、抑郁、ADL 的女性糖尿病患者，衰弱發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同性別老年糖尿病患者衰弱影響因素的單因素分析

續(xù)表

2.3 不同性別老年糖尿病患者衰弱影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生衰弱為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，納入方程標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。根據(jù)Logistic 回歸分析要求對(duì)自變量進(jìn)行賦值，見表3。結(jié)果表明，居住方式、步速、抑郁、ADL、合并慢性病、認(rèn)知障礙、空腹血糖、BMI（超重、肥胖）是老年男性糖尿病患者衰弱的影響因素；高齡、步速、抑郁、合并慢性病、多重用藥、認(rèn)知障礙是老年女性糖尿病患者衰弱的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 老年糖尿病患者衰弱的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)老年糖尿病患者衰弱現(xiàn)狀不容樂觀

糖尿病作為一種常見疾病，在老年群體中高發(fā)，隨著患者年齡的不斷增加以及糖尿病發(fā)展階段的推進(jìn)，將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體器官功能進(jìn)一步惡化，面臨的衰弱風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。在本研究納入的老年糖尿病患者中，約44.47%的患者存在衰弱的情況，與賈文文等[18]的研究結(jié)果基本一致，但高于Dong 等[19]對(duì)我國(guó)社區(qū)衰弱老年人的調(diào)查結(jié)果，提示老年糖尿病促進(jìn)衰弱發(fā)生。研究[20]表明，老年糖尿病與衰弱之間存在共同的病理生理機(jī)制，可能與機(jī)體氧化應(yīng)激、血糖水平的變化以及炎癥反應(yīng)等相關(guān)。老年糖尿病與衰弱相互作用、相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，應(yīng)當(dāng)提升對(duì)老年糖尿病患者的關(guān)注度，及時(shí)采取科學(xué)的措施預(yù)防衰弱，明確早期衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并積極探索有效的干預(yù)措施，才能更好地控制衰弱發(fā)生，進(jìn)一步推進(jìn)健康老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.2 不同性別老年糖尿病患者衰弱現(xiàn)狀差異分析

本研究中，老年女性患者衰弱發(fā)生率高于男性，且女性衰弱程度更嚴(yán)重，與Nishimura 等[21]的研究一致。分析原因可能為：①激素。老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致維生素D 缺乏，影響神經(jīng)-肌肉平衡和肌肉力量，進(jìn)而引發(fā)衰弱[22]。②慢性炎癥。慢性炎癥是導(dǎo)致衰弱的關(guān)鍵因素，前期研究表明，炎癥在女性衰弱的病理生理過程中發(fā)揮著比男性更重要的作用，可能與女性激素水平變化及易發(fā)腹型肥胖有關(guān)[9,23]。③腹型肥胖。本研究中，老年女性患者腹型肥胖發(fā)生率高于男性患者。內(nèi)臟脂肪的異位堆積不僅導(dǎo)致外周血糖的利用下降，還與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、免疫因素等緊密相關(guān)[9]。④文化程度。本研究老年女性患者文化水平偏低，不易理解和接受各類健康相關(guān)知識(shí)，保健意識(shí)較弱。因此在對(duì)老年糖尿病患者衰弱的防治中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性患者衰弱發(fā)生的相關(guān)因素。

3.3 不同性別老年糖尿病患者衰弱影響因素差異分析

Logistic 回歸分析顯示，步速、抑郁、合并慢性病、認(rèn)知障礙是兩性患者衰弱的共同影響因素。其中，步速是衰弱綜合征的核心組成部分，Jung 等[24]的研究表明，步速與衰弱狀態(tài)及老年健康狀況有關(guān)。衰弱與老年人的精神心理狀態(tài)密切相關(guān)，抑郁狀態(tài)導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子水平增加，而腫瘤壞死因子、C 反應(yīng)蛋白、白介素-6 等炎癥細(xì)胞因子與衰弱癥狀中的肌肉質(zhì)量下降和肌肉功能受損呈正相關(guān)[25]。多病共存是目前老年人普遍存在的現(xiàn)象，既是衰弱發(fā)生的誘因，也是衰弱加重的原因[26]，不僅會(huì)加快機(jī)體多器官功能退化，使患者處于慢性消耗狀態(tài)，而且會(huì)加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱發(fā)生。畫鐘試驗(yàn)用于篩查早期認(rèn)知功能障礙，可反映理解計(jì)劃能力、視覺記憶和圖形重建功能、視空間和執(zhí)行功能、抗干擾能力等。衰弱與認(rèn)知障礙之間存在相似的病理基礎(chǔ)，認(rèn)知障礙會(huì)使老年人發(fā)生衰弱的可能性大大增加[27]。因此社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注步速慢、抑郁、合并多種病、認(rèn)知障礙的老年糖尿病患者。

本研究顯示，ADL 受損、獨(dú)居、空腹血糖高、超重和肥胖是老年男性糖尿病患者衰弱的獨(dú)立影響因素。ADL 主要評(píng)估患者的生活自理能力及軀體功能狀況，ADL 受損者自理能力下降，整體健康狀況惡化，更易發(fā)生衰弱。功能障礙與衰弱二者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)[26,28]。Yamanashi[29]研究表明，獨(dú)居男性發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高，與本研究結(jié)果一致。可能原因?yàn)椋阂环矫?，多?shù)男性在生活中處于被照顧的角色，獨(dú)居后在生活和精神上缺少配偶的支持和關(guān)心，缺乏情感交流和精神慰藉；另一方面，獨(dú)居男性較少參與社會(huì)活動(dòng)，自理能力缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加。高血糖可通過抑制骨骼肌細(xì)胞能量代謝、增加炎癥細(xì)胞因子和激素來誘導(dǎo)肌肉萎縮，致使骨骼肌質(zhì)量和功能喪失[30]。本研究中超重、肥胖患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是正常體質(zhì)量患者的3.5倍。一方面，超重和肥胖患者體內(nèi)脂肪含量較高，脂肪組織增加，肌肉組織成分減少，導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量和力量下降；另一方面，超重和肥胖患者C 反應(yīng)蛋白、白介素-6 等炎癥細(xì)胞因子水平更高，促使衰弱發(fā)生[31]。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視獨(dú)居及功能障礙的老年男性患者，并根據(jù)個(gè)體差異，采取有效措施積極控制患者的體質(zhì)量及血糖水平，預(yù)防或減緩機(jī)體衰弱的發(fā)生發(fā)展。

高齡、多重用藥是老年女性糖尿病患者衰弱的獨(dú)立影響因素。年齡越大，發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越大，與既往研究結(jié)果一致[32]。高齡患者身體器官功能逐漸退化，尤其是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變，導(dǎo)致肌肉容積減少及骨質(zhì)疏松的發(fā)生，從而增加了衰弱風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示多重用藥患者較無多重用藥患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。老年糖尿病患者常服用多種藥物，藥物間的相互作用會(huì)加劇藥物不良反應(yīng)，且老年人對(duì)藥物耐受性差，導(dǎo)致不良健康結(jié)果（住院時(shí)間延長(zhǎng)、再入院率高）風(fēng)險(xiǎn)增加，加重衰弱程度。因此社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡及多重用藥患者的衰弱篩查，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，在控制疾病同時(shí)盡量減少多重用藥。綜上所述，社區(qū)老年糖尿病患者衰弱發(fā)生率較高，且不同性別老年患者衰弱發(fā)生率和影響因素之間存在差異性。本研究提示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分考慮老年糖尿病患者衰弱的性別差異，尤其需要重視獨(dú)居、ADL 受損、空腹血糖高、超重和肥胖的男性患者，以及高齡、多重用藥的女性患者。需注意的是，在為老年人進(jìn)行健康體檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)增設(shè)衰弱這項(xiàng)檢測(cè)，針對(duì)不同性別的老年糖尿病患者制訂差異化的干預(yù)方案，才能更好地控制衰弱發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量，提升其功能狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)健康老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。