孫彩霞 王曉燕 李勝玲 吳霞 馬惠榮

早產(chǎn)兒出生后由于各系統(tǒng)、器官發(fā)育不完善，抵抗力低下，易發(fā)生感染、低體溫等并發(fā)癥，使其發(fā)育程度相對延遲，尤其在體格、智力發(fā)育、情緒行為和社會適應(yīng)等方面都會存在較多問題[1]。因此，醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)已經(jīng)從如何保證早產(chǎn)兒的存活，發(fā)展到如何使早產(chǎn)兒的生長速率、體質(zhì)量及其功能狀態(tài)達(dá)到正常胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育水平，且降低早產(chǎn)兒病死率，使早產(chǎn)兒生長發(fā)育過程及生存質(zhì)量達(dá)到最優(yōu)化。世界衛(wèi)生組織推行的“新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)”建議早產(chǎn)兒出生后即刻開始進(jìn)行母嬰皮膚接觸、延遲臍帶結(jié)扎、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護(hù)理等內(nèi)容[2]。研究顯示，實施EENC 可以改善新生兒的健康水平[3]。因此，本研究借助寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院實施新生兒早期基本保健的平臺，探討新生兒早期基本保健對早產(chǎn)兒體格和智能發(fā)育的影響，為臨床進(jìn)一步推廣實施“新生兒早期基本保健”、促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2017 年6 月—2018 年6 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生入住NICU 的早產(chǎn)兒為研究對象，納入條件：①陰道分娩；②33 周≤胎齡≤37 周；③早產(chǎn)兒出生后1，5 min Apgar 評分＞7 分；④觀察組早產(chǎn)兒生后母嬰皮膚接觸時間≥30 min；⑤家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除條件：①早產(chǎn)兒：有先天性畸形、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染及腦室內(nèi)出血等；②早產(chǎn)兒母親：急性傳染病、心臟病等各種疾病不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

根據(jù)是否實施EENC 技術(shù)，將寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院的36 例早產(chǎn)兒為觀察組，同期在寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的35 例早產(chǎn)兒為對照組。本研究共納入早產(chǎn)兒71 例，兩組早產(chǎn)兒在出生胎齡、性別、民族、出生體質(zhì)量、身長、頭圍、Apgar 評分、是否機(jī)械通氣等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 住院期間進(jìn)行早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理，如營造溫馨NICU 環(huán)境、減少侵襲性操作、保持合適溫濕度等，實施分娩后常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理措施，包括立即清理呼吸道、早產(chǎn)兒生后10 s 內(nèi)斷臍，用75%酒精消毒并結(jié)扎臍帶，快速擦干身體，并測量體質(zhì)量、身長及頭圍，留取腳印等，用預(yù)熱干毛巾及包被包裹并和其母親貼臉轉(zhuǎn)入NICU。

1.2.2 觀察組 實施新生兒早期基本保健，即在早產(chǎn)兒娩出后5s 內(nèi)快速擦干，將早產(chǎn)兒置俯臥位與母親皮膚接觸，其他常規(guī)護(hù)理均延遲至第1 次皮膚接觸之后，且皮膚接觸30 min，常規(guī)產(chǎn)后處理及管理完成后轉(zhuǎn)入NICU。兩組早產(chǎn)兒分娩后管理實施方法的比較，見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒分娩后管理實施方法的比較

1.3 測量指標(biāo)

（1）體格發(fā)育指標(biāo)的測量：在早產(chǎn)兒住院期間，每天早上8:30—9:00 測量體質(zhì)量1 次，每周測量身長和頭圍1 次，在生后第42 天、矯正3 月齡和6月齡各測量體質(zhì)量、身長及頭圍1 次。體質(zhì)量測量采用廈門佰倫斯電子科技有限公司生產(chǎn)的體重計，身長測量使用新生兒標(biāo)準(zhǔn)量床，頭圍測量采用軟尺，且測量時除去早產(chǎn)兒身上衣被，安靜或覺醒狀態(tài)。

（2）智能發(fā)育檢查：①新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評分：在早產(chǎn)兒生后第42 天，采用“NBNA 20 項評分標(biāo)準(zhǔn)”評估兩組早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為[4]，包括行為能力、主動肌張力、被動肌張力、一般狀況、原始反射5 個維度20 個條目，最高分為40 分，評分≤35 分者需要提供健康支持。評分前準(zhǔn)備秒表、手電筒、紅球(直徑6~8 cm)及長方體紅色塑料盒各1 個，評分時將早產(chǎn)兒置于安靜半暗環(huán)境中30 min 后，使早產(chǎn)兒處于睡眠狀態(tài)時開始，全部操作在10 min 之內(nèi)完成。②發(fā)育商評估：在早產(chǎn)兒矯正月齡3 個月和6 個月時，用Gesell 發(fā)育診斷量表評估兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況[5]，該量表包括適應(yīng)行為、精細(xì)運(yùn)動行為、大運(yùn)動行為、語言行為及個人-社交行為5 個能區(qū)。根據(jù)評估結(jié)果得到發(fā)育年齡，計算發(fā)育商（developmental quotient, DQ），DQ=發(fā)育年齡/實際年齡×100。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育指標(biāo)比較

兩組早產(chǎn)兒出生時、生后第7 天、第14 天、第42 天、矯正3 月齡、6 月齡體格指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒矯正3 月齡、6 月齡的體質(zhì)量、身長、頭圍高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育指標(biāo)的差異比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒在生后第42 天NBNA 評分比較

采用兩樣本均數(shù)t檢驗對兩組早產(chǎn)兒生后第42天的NBNA 評分進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒NBNA 總分、行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射及一般狀況維度得分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒在生后第42 天NBNA 評分比較（分）

續(xù)表

2.3 兩組早產(chǎn)兒矯正3 月齡和矯正6 月齡各維度發(fā)育商得分比較

采用兩樣本均數(shù)t檢驗對兩組早產(chǎn)兒矯正3 月齡、6 月齡各維度發(fā)育商進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒在矯正3 月齡和矯正6 月齡各維度發(fā)育商得分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒矯正3 月齡和6 月齡各維度發(fā)育商得分比較（分）

3 討論

3.1 新生兒早期基本保健對早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響

早產(chǎn)兒在生后的1~3 年會出現(xiàn)追趕性生長，且有研究顯示，如果早產(chǎn)兒在出院至糾正2~3 月齡之間未出現(xiàn)關(guān)鍵的追趕性生長，會對其生長發(fā)育等產(chǎn)生不可逆的影響[6]。而體質(zhì)量、身長和頭圍的變化是反映早產(chǎn)兒生長發(fā)育最直接的指標(biāo)。本研究中，兩組早產(chǎn)兒在生后第7 天和第14 天的體質(zhì)量、身長和頭圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與NICU醫(yī)務(wù)人員通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)等方式為早產(chǎn)兒提供每日生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)。但觀察組早產(chǎn)兒矯正3 月齡和6 月齡的體質(zhì)量、身長、頭圍均高于對照組，這是因為實施新生兒早期基本保健的早產(chǎn)兒生后立即母嬰皮膚接觸及袋鼠式護(hù)理，從而幫助早產(chǎn)兒母親盡早建立泌乳反射，不僅促進(jìn)其乳汁分泌，還可提高早產(chǎn)兒的純母乳喂養(yǎng)率，且純母乳喂養(yǎng)被認(rèn)為是對胎齡＞32 周早產(chǎn)兒最好的喂養(yǎng)方式[7]，母乳中富含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪及各種微量元素，且容易吸收，為早產(chǎn)兒出院后的體格發(fā)育提供了重要的營養(yǎng)基礎(chǔ)[8-9]。同時袋鼠式護(hù)理有利于穩(wěn)定早產(chǎn)兒的生理狀態(tài)，使其營養(yǎng)攝入和生長發(fā)育速度進(jìn)入良性發(fā)展過程[10]，這無疑可促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量、頭圍、身長的發(fā)育，說明EENC 有益于早產(chǎn)兒體格指標(biāo)的發(fā)育。

3.2 新生兒早期基本保健對早產(chǎn)兒智能發(fā)育的影響

嬰幼兒期是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最快的時期，未發(fā)育成熟的腦部在結(jié)構(gòu)和功能上具有很強(qiáng)的可塑性[11]。因此，通過早期干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)智能的發(fā)育，且時間越早，效果越明顯[12-13]。本研究中，觀察組早產(chǎn)兒生后42 d NBNA 總分及各維度得分均高于對照組，這與觀察組早產(chǎn)兒生后即刻開始的母嬰皮膚接觸有關(guān)，因為持續(xù)母嬰皮膚接觸可通過刺激早產(chǎn)兒皮膚表面的感受器，將視聽覺、平衡覺、位置覺等信息經(jīng)傳入神經(jīng)傳入大腦皮層，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌[14]，引起全身神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一系列的良性反饋，有益于早產(chǎn)兒觸覺、視覺、嗅覺等行為能力的提高，從而更好的促進(jìn)腦部神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[13]；而袋鼠式護(hù)理作為母嬰皮膚接觸的延續(xù)，為早產(chǎn)兒提供安全穩(wěn)定的生長環(huán)境，有利于其出生后早期神經(jīng)行為可塑性最強(qiáng)的時期促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)及心理社會適應(yīng)性的發(fā)育[15]。此外，通過早接觸、早吸吮、早開奶等一系列促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的措施，為早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育提供重要的營養(yǎng)基礎(chǔ)，母乳中含有高濃度的?；撬峒吧窠?jīng)節(jié)苷脂，可增加人腦神經(jīng)細(xì)胞的總數(shù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核糖核酸和蛋白質(zhì)的合成，延長神經(jīng)細(xì)胞存活的時間[16]，進(jìn)而促進(jìn)早產(chǎn)兒心理、語言以及神經(jīng)智能的發(fā)育。本研究中，兩組早產(chǎn)兒在矯正6 月齡時各維度的發(fā)育商得分基本達(dá)到正常水平，說明通過院外隨訪評估和早期教育訓(xùn)練指導(dǎo)也可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)智能的發(fā)育。但實施新生兒早期基本保健的早產(chǎn)兒在矯正3 月齡和6 月齡適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動、大運(yùn)動、語言和個人-社交這5 個能區(qū)的發(fā)育商得分均高于對照組，說明實施新生兒早期基本保健更有益于早產(chǎn)兒神經(jīng)智能的發(fā)育。

綜上所述，實施新生兒早期基本保健有益于早產(chǎn)兒體格及智能的發(fā)育，應(yīng)進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用該項技術(shù)。但本研究納入的樣本量較少、且分別來自全面推行實施新生兒早期基本保健的寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及尚未開始實施新生兒早期基本保健的附屬教學(xué)醫(yī)院，雖然兩家醫(yī)院均擁有豐富的醫(yī)療資源、專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊及嫻熟的產(chǎn)科操作技術(shù)且基線均衡，但兩家醫(yī)院的建制、地理位置和環(huán)境等仍有不同，可能影響研究結(jié)果[17]，且選取分娩方式僅納入了經(jīng)陰道分娩的早產(chǎn)兒，今后還需進(jìn)一步研究新生兒早期基本保健對剖宮產(chǎn)及胎齡≤33 周早產(chǎn)兒的影響效果。