李寶蘭 周冬霞 張琪

食管癌是臨床常見惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療食管癌的常用手段，能夠改善患者的臨床癥狀。食管癌患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食等因素影響，引起機(jī)體代謝紊亂，使?fàn)I養(yǎng)不良程度加重[1-2]。研究表明[3]，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為患者提供足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)患者恢復(fù)。但長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐等多種喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，影響術(shù)后恢復(fù)，并導(dǎo)致生活質(zhì)量降低?；颊咴谧≡浩陂g能夠獲得精心照護(hù)，但出院后由于缺乏營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，加之癥狀好轉(zhuǎn)等影響，難以堅(jiān)持良好的健康習(xí)慣，不利于病情恢復(fù)[4-5]?；谘C證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，通過微信平臺(tái)推送、咨詢等方式給予患者針對(duì)性、連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)。鑒于此，本研究旨在探討基于循證證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019 年10 月—2021 年10 月在我院進(jìn)行治療的食管癌患者40 例作為研究對(duì)象，按照組間基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各20例。觀察組中男12 例，女8 例；年齡59~78 歲，平均年齡68.95±2.34 歲；疾病分期：I 期9 例，II期11 例。對(duì)照組中男11 例，女9 例；年齡59~79歲，平均年齡68.98±2.31 歲；疾病分期：I 期8 例，II 期12 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選條件

納入條件：符合《中國(guó)食管癌放射治療指南（2019 年版）》[6]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18~80歲；均行食管癌根治術(shù)；術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；患者自愿參與本研究。排除條件：未能順利完成各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；隨訪失聯(lián)者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理。出院前給予患者常規(guī)飲食指導(dǎo)，囑患者繼續(xù)食用小米粥、南瓜粥等半流質(zhì)易消化飲食，嚴(yán)格遵循少量多餐飲食原則，逐漸過度至軟食，每周電話隨訪1 次，了解患者身體康復(fù)情況、飲食情況，給予針對(duì)性指導(dǎo)和幫助。持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3.2 觀察組 實(shí)施基于循證證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）組建營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組：營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成互聯(lián)網(wǎng)+家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，網(wǎng)上收集和制作圖文、視頻宣教資料，查找腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持延續(xù)性護(hù)理文獻(xiàn)，提煉適合的循證證據(jù)，制訂居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案。

（2）模擬家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教育：出院前1 d，告知患者和家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管使用方法、維護(hù)方法，責(zé)任護(hù)士演示相關(guān)操作后，由患者或家屬進(jìn)行練習(xí)，現(xiàn)場(chǎng)給予糾正和指導(dǎo)，向每位患者發(fā)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)記錄卡，記錄每日輸注營(yíng)養(yǎng)劑相關(guān)情況。

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受觀察和預(yù)防：建立微信交流群，不定時(shí)以圖片、視頻等方式發(fā)布相關(guān)治療，及時(shí)檢查營(yíng)養(yǎng)液的日期、保存溫度和使用時(shí)溫度、包裝等，針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉患者遵醫(yī)囑改變營(yíng)養(yǎng)配方，可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)增加可溶性纖維素20 g/L，以減輕腹瀉，在線醫(yī)師會(huì)診，建議將微生態(tài)制劑添加在營(yíng)養(yǎng)液中，必要時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥物治療。

（4）評(píng)估反饋干預(yù)：及時(shí)反饋患者體質(zhì)量和BMI 變化，建議其在社區(qū)復(fù)查血常規(guī)、血清蛋白和肝腎功能，在線上傳報(bào)告，制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分調(diào)整方案。持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者體質(zhì)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意程度。

（1）體質(zhì)指數(shù)：干預(yù)前后同一時(shí)間測(cè)量并記錄兩組患者體質(zhì)量和身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后同一時(shí)間采集患者空腹靜脈血4 ml，離心血清后測(cè)定并記錄兩組血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉及消化道出血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

（4）生活質(zhì)量：干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTCQLQ-C30）評(píng)價(jià)，本研究選擇功能量表中的4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，即包括軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能、認(rèn)知功能，均采用4 級(jí)評(píng)分法，賦值1~4 分，各個(gè)維度總分為100 分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

（5）護(hù)理滿意程度：兩組患者的滿意程度采用本院自制護(hù)理滿意度量表評(píng)價(jià)，該量表包括4 個(gè)維度20個(gè)條目，即服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防、健康指導(dǎo)，采用5 級(jí)評(píng)分法，賦值1~5 分，滿分為100 分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意（總分＞80 分）、很滿意（總分70~79 分）、滿意（總分60~69 分）、一般（總分50~59 分）、差（總分＜50 分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者BMI 及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者BMI、Hb、ALB、PA 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組BMI 及各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者BMI 及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率10.00%，對(duì)照組發(fā)生率45.00%，觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者EORTCQLQ-C30 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者EORTCQLQ-C30 中情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組EORTCQLQ-C30 中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTCQLQ-C30 評(píng)分比較（分）

續(xù)表

2.4 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

觀察組護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

食管癌根治術(shù)后導(dǎo)致原有正常飲食模式改變，術(shù)后機(jī)體能量攝入不足，免疫力低下，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率也隨之升高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7-8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力的恢復(fù)。《食管癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》中提倡食管癌術(shù)后患者需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將營(yíng)養(yǎng)支持治療[9]。但多數(shù)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者及主要照顧者知識(shí)缺乏，對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性及相關(guān)知識(shí)不甚了解，不利于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施和并發(fā)癥預(yù)防。

基于循證證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)在循證護(hù)理的支持下，通過收集循證證據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)際護(hù)理情況，制訂持續(xù)改進(jìn)的家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案，為患者提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后BMI、Hb、ALB、PA 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組發(fā)生率45.00%，觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組干預(yù)后各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示基于循證證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善食管癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善，提升護(hù)理滿意度。王洋等[10]研究結(jié)果表明，食管癌術(shù)后患者接受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持性護(hù)理干預(yù)，能夠維持患者體質(zhì)量，改善生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本一致。在食管癌術(shù)后患者中采取基于循證證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，建立專業(yè)的一體化營(yíng)養(yǎng)支持小組，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)方案制訂和實(shí)施，并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，有效保障了家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性和有效性，提供專業(yè)性護(hù)理指導(dǎo)，確保了家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的正確實(shí)施[11-12]。加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的觀察和預(yù)防護(hù)理，能夠促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，維持腸道正常菌群，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率[13-14]。護(hù)理過程中注重評(píng)估反饋干預(yù)，有效維持患者體質(zhì)量，有助于促進(jìn)生活質(zhì)量改善，幫助患者盡早回歸社會(huì)[15]?；谘C證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)過程中通過微信平臺(tái)與患者保持緊密聯(lián)系，給予患者針對(duì)性指導(dǎo)和幫助，能夠增進(jìn)護(hù)患間情感交流，進(jìn)一步提高患者的滿意度。本研究雖然取得一定的效果，但因觀察時(shí)間、樣本量等情況的影響，研究存在一定局限性，有待于延長(zhǎng)研究時(shí)間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以深入探討基于循證證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。

綜上所述，基于循證證據(jù)改進(jìn)的居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果良好，能夠維持患者體質(zhì)量，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況改善，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者生活質(zhì)量，從而獲得更高的護(hù)理滿意度。