葛 兵 朱文偉 李 蓓 崔紅梅

蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院口腔系，江蘇蘇州 215001

隨著人們經(jīng)濟水平、消費水平以及衛(wèi)生知識的提高，口腔疾病得到越來越多的重視，但我國每千人擁有的口腔醫(yī)師數(shù)量遠遠低于發(fā)達國家，需要加強口腔醫(yī)師的繼續(xù)教育和培訓，向基層傾斜口腔衛(wèi)生人力。教學體系中《兒童口腔醫(yī)學》是一門重要的臨床課程，目的是培養(yǎng)學生的臨床思維，理論與實踐相結(jié)合診治預防兒童口腔疾病。該課程目前常見的授課模式是以教師為主導，課堂教學為主，實訓教學為輔，注重理論教學，總的來說教學效果不佳。隨著教學改革的深入，教育理念的轉(zhuǎn)化，如何發(fā)揮學生的主觀能動性，變“要學”為“想學”，本研究探究團隊教學法（team-based learning，TBL）和案例教學法（case-based learning，CBL）提高《兒童口腔醫(yī)學》教學的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月1日至6月30日蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院口腔系2019 級的60 名學生為研究對象，采用抽簽法分為CBL 組和TBL 組，每組各30名。TBL組中，男10 名，女20 名；年齡20～21 歲，平均（20.20±0.63）歲；CBL 組中，男9 名，女21 名；年齡20～21 歲，平均（20.10±0.61）歲。兩組學生的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)學院倫理委員會批準，學生對本研究均知情同意。

1.2 方法

TBL 組采用團隊教學法，每周二安排2 課時理論課進行課堂教學，安排每周六前往附屬口腔醫(yī)院見習，每次見習選擇與教學內(nèi)容相應(yīng)的一位兒童患者為學習對象，老師布置任務(wù)，以小組為單位進行教學。每周四下午進行團隊匯報，帶教老師負責答疑解惑。

CBL 組采用案例教學法，每周二安排2 課時理論課進行課堂教學，安排每周日前往附屬口腔醫(yī)院見習。每位臨床老師指導1 位學生，在老師指導下對所接診的每一位兒童患者進行病歷記錄，病例分析，結(jié)合教學內(nèi)容在教師指導下學習。每周四下午帶教老師答疑解惑。

授課教師均具有講師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，并長期從事臨床工作的雙師型教師。TBL 及CBL 組學生均由同一批教師按同一教學大綱和教學日歷授課，以保證授課內(nèi)容同步。兩組學生均進行一個學期的教學。

1.3 觀察指標及評價標準

①課程總評分為100 分，其中理論考試成績占80%（期中成績占比30%，期末為50%），采用閉卷考試方式進行，考試試卷由未參加教學的資深教師出具，內(nèi)容參考助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求，由50 道選擇題組成。實訓成績占10%，平時成績占10%。實訓成績由三位老師根據(jù)統(tǒng)一標準對學生的實訓作品（下頜乳磨牙金屬預成冠的修復） 進行評分后取平均分。平時成績根據(jù)平時表現(xiàn)由授課教師評價。每次考核按百分制計分后按比例計算總評分。②在參考相關(guān)學者調(diào)查問卷和征詢相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上自編調(diào)查問卷。調(diào)查問卷由兩部分組成，第一部分為學生對課程的滿意度，由課程內(nèi)容（教材、病例、講座）、考核方式（閉卷考核、實訓考核、病例考核）、課程資源（網(wǎng)絡(luò)資源、圖書資源、教材資源）、授課模式（TBL、CBL、課堂講授）、學習環(huán)境（學院環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境、社會環(huán)境）5個維度，每個維度3 個問題，總計15 個問題構(gòu)成。此部分問題采用利克特量表的5 點計分法，從1 至5 依次度量學生“非常不滿意”至“非常滿意”，分數(shù)與滿意度成正比。算出每個維度的平均值和標準差。第二部分為開放性問題，詢問學生對課程的改進建議。本問卷的Cronbach′s α 系數(shù)值為0.85，表明內(nèi)部一致性較高。共發(fā)放問卷60 份，回收并錄入的有效問卷60份，問卷有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學生課程考核結(jié)果的比較

兩組學生的期中考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CBL 組期末考試成績、實訓成績、總評成績高于TBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組學生考核結(jié)果的比較（分，n=30，±s）

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果

2.2.1 兩組學生課程滿意度的比較 兩組學生的課程內(nèi)容、考核方式、課程資源、學習環(huán)境滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CBL 組的授課模式滿意度高于TBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組學生課程滿意度的比較（分，n=30，±s）

2.2.2 學生意見及建議 學生對課程也提出了一些比較中肯的意見與建議，歸納如下。①建議增加學時，增加基礎(chǔ)知識占比，加強前后內(nèi)容的呼應(yīng)；②增加臨床實踐相關(guān)內(nèi)容；③內(nèi)容更有系統(tǒng)性，易于掌握。

3 討論

本課程既往的教學模式以教師課堂講授為主，學生被動地灌輸相關(guān)知識、技能，學習目標就是通過考試，主動學習態(tài)度欠缺，知識的理解，技能的掌握欠缺。因此如何提高課程的教學效果對學生日后能否順利開展臨床工作的專業(yè)能力培養(yǎng)具有十分重要的意義。

《兒童口腔醫(yī)學》是一門連接理論與臨床的課程，經(jīng)過4 個月的理論與實訓教學，學生將走上實習崗位，通過頂崗實習將理論知識轉(zhuǎn)化指導實踐操作。本研究對象為經(jīng)過1年醫(yī)學基礎(chǔ)教育的高中畢業(yè)生，對口腔醫(yī)學知識只有籠統(tǒng)的概念，對口腔醫(yī)學缺乏感觀認識，缺少相關(guān)實踐經(jīng)驗。在前面的一學期學生初步接觸到了專業(yè)課，為《兒童口腔醫(yī)學》的學習打下了一定的基礎(chǔ)，但是兒童口腔醫(yī)學的診療對象為16 歲以下的兒童，這一時期機體正處于生長發(fā)育階段，個體差異、性別差異、心理差異都非常大，無論是對健康的評價還是疾病的臨床診斷都不能采用單一標準衡量，治療也需要制定個性化方案。不能將其簡單地認為這只是一個口腔的小綜合，兒童口腔的診療也不是簡單的“小大人”的模式。需要學生在掌握基本理論、基本知識以及基本技能的基礎(chǔ)上靈活運用所學知識技能進行口腔疾病的診治。當下兒科醫(yī)師缺乏，門診醫(yī)患關(guān)系緊張，患者就診滿意度低，其中原因之一就是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不夠熟練。這就要求醫(yī)學院校必須重視教學改革，形成以學生為主體的創(chuàng)新的教學模式，從而增加其學習興趣，加強其自學能力，鍛煉其分析問題、解決問題的能力，增強其動手能力，培養(yǎng)其臨床思維，使得教學與臨床有機結(jié)合。培養(yǎng)頂崗實用的醫(yī)學人才。

案例教學法具有促進學生提升處理問題能力，提高學生整體素質(zhì)的優(yōu)點，可以更好地培養(yǎng)適合臨床環(huán)境的醫(yī)學人才，本研究參照趙強等研究進行《兒童口腔醫(yī)學》教學模式的改革。在多名口腔臨床專職教師輔助下，本研究依托附屬口腔醫(yī)院進行課程改革，以形成臨床實際案例為內(nèi)容的教學模式。但是教學對象以團隊還是個人為主存在爭議。因此本研究以教學改革課題的形式在2019 級口腔醫(yī)學專業(yè)學生中進行了嘗試。

教學的實施以常見病兒童齲病為例來介紹。TBL教學法通過臨床見習時所接觸的齲病患者導入，以10 人的團隊形式進行教學。學生首先在臨床見習5例齲病患者，通過臨床導師的接診、問診、體格檢查、診治過程來了解疾病的相關(guān)臨床表現(xiàn)及診治技巧。然后教師布置相應(yīng)的學習任務(wù)，團隊成員按照各自的角色完成搜集資料、分析病情、資料總結(jié)、匯報等任務(wù)。小組成員在各自完成任務(wù)后由組長綜合，結(jié)合實際病例對兒童齲病的相關(guān)內(nèi)容進行總結(jié)報告，老師給予整體評價。整個學習過程以患者的疾病實際診治過程為對象，通過各自在小組中的角色分工合作，在任務(wù)過程中復習成人齲病的病因，病理，診斷，治療方法，術(shù)后注意事項等疾病本身的基礎(chǔ)知識；熟悉既往的相關(guān)知識：牙體解剖、結(jié)構(gòu)生理、齲病預防，通過比較、聯(lián)系等學習方法對兒童齲病的相關(guān)知識進行梳理形成相應(yīng)的知識儲備，再通過實踐頭模上樹脂牙中齲備洞，充填，調(diào)合拋光等實訓課程增強動手能力，最后通過延伸閱讀了解學科前沿，鞏固所學知識。整個教學過程以學生為主體，提升學生參與度，變被動學習為主動學習。吳骎等的研究表明該模式明顯提高了教學效果和學生滿意度，有推廣價值。

CBL 教學法則是以單個學生為主體，通過帶教老師示范：治療前的溝通，患兒及家屬的問診，口腔檢查，輔助檢查，醫(yī)患溝通，治療方案選擇、充填材料選擇、知情告知處理；治療過程中的行為控制，感染控制，操作演示，注意事項；治療后病歷書寫，口腔衛(wèi)生宣教等來進行一對一教學，并在其后的實訓課程中一對一指導，從治療準備到結(jié)束逐步分析講解演示。該模式可以較好地引導學生思維，增加學生的參與度，督促學生進行知識的復習，在實踐中提高學生的理論應(yīng)用能力，有利于臨床思維的培養(yǎng)。

期末、實訓、平時、總體考核結(jié)果均發(fā)現(xiàn)CBL 組成績高于TBL 組，差異具有統(tǒng)計學意義，這與陳夢葦?shù)鹊难芯拷Y(jié)果有差異。分析其原因：①TBL 教學法對學生的素質(zhì)要求很高，基礎(chǔ)知識、醫(yī)學知識、文獻檢索、問題分析解決能力，表達能力，團隊協(xié)作能力都不可或缺。但是本研究的對象是高職高專學生，高考進校分數(shù)不高，基礎(chǔ)不是很扎實，領(lǐng)導、協(xié)作、分析等相關(guān)能力也不足。團隊的成員水平參差不齊，難以形成合力，相互影響反而導致整體進度不理想。而陳夢葦?shù)妊芯康膶ο笫潜究茖W生甚至是研究生，掌握知識的程度和學習的水平，個人能力都不一樣。②本門課程在二年級下學期，大學第一年的學習大多為基礎(chǔ)知識，二年級剛接觸醫(yī)學專業(yè)，相關(guān)知識掌握不牢靠。而三年級即將面臨實習，課程時間緊湊，每周1 個相關(guān)知識專題學習量大，學生的知識儲備不足，上一次任務(wù)還未完成，下一次任務(wù)接踵而至，而且還有其他專業(yè)課程，學習壓力較大；醫(yī)學本科生的學程為5年，學習時間較為充足。③學生的自學自控能力較差，學習小組前期效率尚可，后期除個別學生堅持大多已經(jīng)放棄，這也就意味著學習團隊名存實亡，起不到相應(yīng)的作用。相對來講本科生的學習自覺性較高，有充足的時間，接觸的知識面也較廣因而可以充分提高自己的學習能力。因此跟其他學者的研究結(jié)果存在差異。

CBL 教學組通過一對一教學，學生以代入的角度通過實際病例進行自學、思考、總結(jié)，并在帶教老師的指導下解決問題，帶教老師從實際出發(fā)要求學生掌握相應(yīng)知識，再用臨床病例進行知識鞏固，形成學習—實踐—再學習—再實踐的反復驗證過程來鞏固所學知識，動手能力也相應(yīng)增強。這與吳骎、孫曉宇等的研究結(jié)果相同。因而無論理論成績還是實訓成績都明顯優(yōu)于TBL 組。

從本研究課程滿意度調(diào)查問卷結(jié)果來看，兩組學生的課程內(nèi)容、考核方式、課程資源、學習環(huán)境四個維度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。學生對課程內(nèi)容的總體滿意度不高，尤其是教材方面，學生對教材的認可程度較低，高職高專人才培養(yǎng)方案要求學習內(nèi)容必需、夠用。而現(xiàn)行的高職高專規(guī)劃教材太過淺顯，內(nèi)容難以應(yīng)對現(xiàn)代口腔醫(yī)學發(fā)展的要求。教育部要求醫(yī)學教育，質(zhì)量是生命線，因而本課程教學采用的是本科規(guī)劃教材，相對來講內(nèi)容適當，但是學生缺乏相應(yīng)基礎(chǔ)，理解較為困難，所以學生學習興趣不高，教材評價較低，初銘暢等的研究也表明教材的選擇影響學生對課程的滿意度。因此本研究也提示對教學內(nèi)容進行相應(yīng)改革，增加基礎(chǔ)知識，擴展內(nèi)容廣度。考核方式的滿意度最低，本研究的考核主要為閉卷考核、實訓考核、病例考核，考核形式比較陳舊不利于發(fā)揮學生的主觀能動性，也提示考核方式的改變需要盡早提上日程，增加過程考核，避免僅憑1～2 次考試決定成績帶來的弊端。課程資源和學習環(huán)境的滿意度高，表明教學的軟硬件條件得到增強，網(wǎng)絡(luò)資源、圖書資源、視頻資源和線上教學的課程資源共享能夠滿足學生的學習需求，為理論與實踐相結(jié)合的教學模式提供了有力保障。

但本研究結(jié)果顯示，教學模式維度高于TBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示一對一的以案例為基礎(chǔ)，問題為索引，臨床思路為主線，相關(guān)知識為支撐模式的CBL 教學法更為學生所接受。這與李麗、鄒慧儒等的研究結(jié)果相同。根據(jù)學生的學情來分析，臨床帶教教師有著扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，在其指導下學生能初步建立臨床思路，為解決臨床問題打下基礎(chǔ)，同時還能促進理論知識的理解和掌握。在老師的一對一指導下，學生對自身的要求提高：課前預習，臨床見習過程中有針對性地進行提問，課后復習鞏固，知識掌握程度有了明顯的提高。但是相對應(yīng)的就需要更多的雙崗雙職的教師來進行一對一的指導，這對師資提出了較高的要求。另外，對于臨床常見病學生能形成深刻的印象，但是對于一些罕見病或復雜疑難病例需要綜合分析解決的，對于學生來講就顯得困難重重，因此需要建立相應(yīng)的案例庫，通過影像視頻資料、疑難病例討論記錄及復查記錄來進行特殊案例教學。

開放性的問題中多數(shù)學生都覺得課時數(shù)太少，不能滿足相應(yīng)需求，但是作為專科學生學年只有3年，而相應(yīng)的本科醫(yī)學生學制是5年，必須在有限的時間內(nèi)完成所有的授課和實習任務(wù)，而且每學期的課時有限，因此學生要學會自我學習，自我提高，畢業(yè)后教育顯得非常重要。部分學生要求增加動手實踐的機會，但是任何實踐都是以理論為基礎(chǔ)的，人命至重，有貴千金，臨床醫(yī)生應(yīng)該具備深厚的醫(yī)學功底，醫(yī)學教育是按照疾病進行分類，條分縷析，但是實際患者個性化差異明顯，因此需要系統(tǒng)性學習，整體性分析，理論和實踐并重才能勝任日后的工作崗位。

CBL 教學法對高職高專學生來講能明顯提升學生的探索精神、實踐能力，并且激發(fā)和培養(yǎng)了學生的學習興趣以及學生獨立思考、自主學習的能力，擴展了學生學習口腔相關(guān)知識途徑，更適合于高職高專學生，因而能取得良好的教學效果。但是也不能忽視研究中出現(xiàn)的問題，例如臨床案例不夠系統(tǒng)豐富，評價方式過于單一，課程教學效果的評價不及時，在以后的教學中要逐步完善，建立相應(yīng)的案例庫，按照內(nèi)容選擇相應(yīng)病例，及時回饋，及時調(diào)整教學策略。

綜上所述，CBL 模式的教學效果更優(yōu)，在教學改革中需要不斷強化師資隊伍建設(shè)，形成以學生為中心的教學理念，在教學過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，探索更高效的教學模式。