王倩文,鄭嬋娟,夏文廣,尚帥杰

[1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430065;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院),武漢 430015;3.湖北省直屬機(jī)關(guān)醫(yī)院,武漢 430064]

卒中是導(dǎo)致殘疾的主要疾病之一[1]。卒中后患者出現(xiàn)不同程度運(yùn)動、言語、認(rèn)知等方面的功能障礙,其中出現(xiàn)至少 1個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙的患者高達(dá)83%[2]。卒中后認(rèn)知功能障礙(post stroke cognitive impairment, PSCI)會降低患者對康復(fù)訓(xùn)練的理解及主動配合能力,從而影響患者的全面康復(fù),降低患者生命質(zhì)量并縮短其生存時(shí)間,已成為卒中后疾病負(fù)擔(dān)的重要原因[3-4]。研究表明,對PSCI進(jìn)行早期干預(yù)可延緩甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)展為癡呆[5-6],但目前尚未發(fā)現(xiàn)針對PSCI確切有效的藥物治療。中醫(yī)針刺治療認(rèn)知障礙有著幾千年的歷史,具有療效顯著、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢,適宜于推廣應(yīng)用,但對于針刺治療 PSCI尚未有統(tǒng)一臨床規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)及指南。本文運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶槾讨委熥渲泻笳J(rèn)知功能障礙的選穴規(guī)律、治療方法、聯(lián)合治療方案等臨床規(guī)律進(jìn)行探索分析,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、維普中文期刊服務(wù)平臺(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang)檢索 1989年 1月至2021年8月有關(guān)針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床文獻(xiàn)。檢索詞為“針刺”“針灸”“電針”“針”“刺”“灸”“溫針”“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血管意外”“腦梗塞”“腦梗死”“腦出血”“認(rèn)知障礙”“認(rèn)知功能障礙”“癡呆”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對照研究;②研究對象依據(jù)國內(nèi)外同行公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合卒中診斷,并伴有明確認(rèn)知功能障礙者;③觀察組干預(yù)措施以針刺治療為主,單獨(dú)或合并其他中西醫(yī)結(jié)合治療手段,針刺處方為十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴,且有明確的針刺處方;④對照組干預(yù)措施為假針刺、中藥、西藥、不同的針刺處方、不同康復(fù)治療或不干預(yù);⑤結(jié)局指標(biāo)至少選用 1種認(rèn)知功能檢測量表或采用有效率、聽覺事件相關(guān)電位(P300)檢測度等結(jié)局指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);②合并其他疾病并影響本研究者;③觀察組干預(yù)措施采用耳穴、皮膚針、頭皮針為主要治療措施。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理及數(shù)據(jù)庫建立

對所有腧穴的名稱和歸屬經(jīng)絡(luò)參照《針灸學(xué)》[7]予以規(guī)范處理。納入文獻(xiàn)若未分證型,則錄入主穴及配穴;多證型辨證取穴則只錄入主穴。利用 Microsoft Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫,分析腧穴、經(jīng)脈使用頻次、特定穴應(yīng)用及針刺聯(lián)合治療情況等。采用 SPSS26.0進(jìn)行 Ward聚類法并繪制聚類分析樹狀圖,基于Apriori算法,采用SPSS Modeler18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)3 176篇,最終納入115篇,涉及穴位83個(gè),穴位總應(yīng)用頻次為798次。

2.2 腧穴使用頻次分析

共83個(gè)腧穴,總頻次798次。百會、四神聰、神庭、三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里、水溝、太溪、豐隆為應(yīng)用頻次最高的 10個(gè)穴位,累計(jì)使用頻率達(dá)59.2%;其中百會、四神聰和神庭的應(yīng)用頻次分別為99次、65次和60次,位居前三。詳見圖1。

圖1 腧穴使用頻次

2.3 經(jīng)脈腧穴使用及頻次分析

督脈為腧穴使用頻次及腧穴使用數(shù)量最高的經(jīng)脈。針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙的腧穴使用總頻次為798次;其中督脈腧穴使用頻次為262次,腧穴使用數(shù)為 22個(gè);其次足少陽膽經(jīng)和經(jīng)外奇穴,腧穴使用頻次分別是93次和72次。詳見表1。

表1 針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙經(jīng)脈腧穴頻次及數(shù)量

2.4 特定穴使用情況分析

治療 PSCI的針刺處方中,交會穴(313)、五輸穴(103)及原穴(97)的應(yīng)用頻次位列前 3,其中交會穴使用頻數(shù)及腧穴個(gè)數(shù)遠(yuǎn)高于其他特定穴。詳見表2。

表2 針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙特定穴使用頻數(shù)

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

挑選頻次≥8的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖,百會-四神聰為針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙的核心腧穴組合。設(shè)置支持度(15%)、置信度(95%)后共獲得17組符合條件的腧穴組合。其中百會-四神聰出現(xiàn)在穴位處方中的前項(xiàng)支持度最高為 56.5%,其次是百會-風(fēng)池,百會-風(fēng)池-四神聰。詳見表3。

表3 針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 聚類分析

選取頻次≥15的穴位進(jìn)行聚類分析,分為兩類可得到百會-四神聰以及豐隆-太沖-合谷-印堂-神門-懸鐘-太溪-風(fēng)池-足三里-三陰交-內(nèi)關(guān)-水溝-本神-神庭。詳見圖2。

圖2 針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙的聚類分析樹狀圖

2.7 針刺聯(lián)合其他治療分析

通過對聯(lián)合治療方案的使用頻次分析發(fā)現(xiàn),臨床多采用針刺聯(lián)合藥物、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)等綜合的治療方案。其中針刺聯(lián)合西藥的應(yīng)用頻次最高,為29次;針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練次之,為27次。詳見表4。

表4 針刺聯(lián)合不同療法治療PSCI的頻次及頻率

2.8 卒中后認(rèn)知功能障礙與卒中后癡呆常用穴位、有效率對比及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

納入文獻(xiàn)中有 97篇關(guān)于中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙及18篇關(guān)于中風(fēng)后癡呆的研究。分析發(fā)現(xiàn)百會為針刺治療認(rèn)知功能障礙和癡呆應(yīng)用頻次最高的穴位。認(rèn)知功能障礙的治療中神庭、四神聰應(yīng)用也較多;癡呆使用較多的還有風(fēng)池、三陰交;詳見表5。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中發(fā)現(xiàn)治療認(rèn)知障礙前項(xiàng)支持度最高的穴對為百會-四神聰;治療癡呆支持度最高的穴對為百會-風(fēng)池;詳見表6和表7。不同程度認(rèn)知障礙有效率統(tǒng)計(jì)中,卒中后認(rèn)知功能障礙針刺治療的有效率高于卒中后癡呆,詳見表8。

表5 針刺治療認(rèn)知功能障礙與癡呆前10穴位頻次及頻率

表6 針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表7 針刺治療卒中后癡呆腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表8 認(rèn)知功能障礙與癡呆總有效率比較 (例)

3 討論

卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“健忘”“癡證”等范疇。本病病位在腦,以腎精虧虛為本,痰濁瘀血內(nèi)阻為標(biāo),虛實(shí)夾雜,互相作用;治療應(yīng)扶正祛邪,標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)代研究表明針刺治療卒中后認(rèn)知功能障礙可以通過擴(kuò)張血管,加大血流量以減少腦損傷,并能增強(qiáng)海馬體的學(xué)習(xí)或記憶功能[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn),對于 PSCI的針刺治療,臨床選用頻次最高的前3位腧穴分別為百會、四神聰和神庭。這與趙晨研等[10]針對血管性認(rèn)知功能損害的針刺選穴規(guī)律的研究及蘇萌等[11]對于輕度血管認(rèn)知障礙的臨床選穴規(guī)律的分析所得結(jié)論一致?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺百會有益于促進(jìn)改善學(xué)習(xí)記憶能力,其中樞效應(yīng)機(jī)制可能與增加海馬與額葉、頂葉之間腦網(wǎng)絡(luò)的功能連接有關(guān)[12];針刺四神聰能夠增加腦血流量,改善大腦皮質(zhì)功能,對于神經(jīng)系統(tǒng)功能等方面具有積極作用[13];劉嬌等[14]的研究認(rèn)為神庭穴主要作用在于調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng),對于神志方面的疾病,非神庭不能治。百會、四神聰和神庭3個(gè)穴位均位于頭部,有中醫(yī)針刺近治法之用,即腧穴具有治療其所在及鄰近部位的作用。

經(jīng)脈頻次分析中,督脈為治療PSCI運(yùn)用最多的經(jīng)脈?！夺樉募滓医?jīng)·卷二》:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦,上巔循額至鼻柱,陽脈之海也?！倍矫}分支“上額交巔上,入絡(luò)腦”。督脈在十四經(jīng)脈中與腦部的聯(lián)系最為緊密。張道宗教授根據(jù)多年運(yùn)用針灸防治腦病臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出針刺治療腦病應(yīng)首選督脈穴位,并創(chuàng)立了“通督調(diào)神針刺法”[15]。程紅亮等[16]選取神庭、百會、風(fēng)池、大椎為主穴治療血管性認(rèn)知功能障礙的患者,發(fā)現(xiàn)針刺督脈組穴可以升高血清紅蛋白,改善大腦缺血缺氧狀態(tài),減少神經(jīng)細(xì)胞損傷,從而提升患者的認(rèn)知功能。其次為足少陽膽經(jīng),有學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)的主要病因?yàn)楦侮柹峡?膽為肝之腑,肝膽相照,取膽經(jīng)之腧穴,以發(fā)揮平肝潛陽、醒神開竅的作用[17]。

從特定穴的分析結(jié)果可以得出,交會穴的應(yīng)用最為廣泛。其中頭部交會穴選用頻次最高,分別為百會、神庭和風(fēng)池,有學(xué)者在針對輕度血管認(rèn)知障礙的臨床選穴規(guī)律之特定穴分析中得到與本文類似的發(fā)現(xiàn)[11]。交會穴可使不同經(jīng)脈間互通脈氣,通過針刺交會穴激發(fā)人體多經(jīng)脈從而達(dá)到調(diào)理多臟腑的功能。從腧穴關(guān)聯(lián)度分析中得出腧穴配伍頻次最高的兩組穴位分別是百會-四神聰、百會-風(fēng)池。百會與四神聰配伍,有增強(qiáng)益智醒腦開竅之功,而百會與風(fēng)池配伍,具有平肝熄風(fēng)、清熱疏利頭目的功效,可共奏扶正祛邪之用。

聚類分析結(jié)果可以分為兩大聚類群,第 1類為百會-四神聰,此二穴是針刺治療PSCI的核心腧穴,且均為頭部穴位。劉裴雯等[18]的研究也表明,在針刺治療PSCI的治療中,頭針對認(rèn)知功能的改善作用更突出。余穴為第2類,多做配穴加減。其中第2大類又可分為5個(gè)小聚類群,分別是豐隆-太沖-合谷-印堂-神門-懸鐘-太溪,為遠(yuǎn)近配穴,合用可調(diào)養(yǎng)肝腎,益精生髓,理氣化痰,醒神開竅;風(fēng)池-足三里,足三里補(bǔ)益氣血,風(fēng)池疏理頭部氣血,兩穴合用滋養(yǎng)先天精氣以充養(yǎng)腦髓;三陰交-內(nèi)關(guān)-水溝,補(bǔ)瀉并用,補(bǔ)益脾腎,清利頭目;本神調(diào)養(yǎng)心神;神庭醒腦益智。從以上聚類分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),本病針刺選穴以近部取穴的頭部腧穴為主,配穴多考慮本病“腎精虧虛為本,痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)”的病機(jī),注重對肝腎經(jīng)的調(diào)節(jié)從而補(bǔ)益精血以治本,兼顧通絡(luò)醒腦開竅以治標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn),針刺聯(lián)合西藥的綜合治療方法使用頻次最高。關(guān)于針刺治療失憶性輕度認(rèn)知障礙的meta分析發(fā)現(xiàn),針刺聯(lián)合西藥可以顯著提高患者簡易智力狀態(tài)檢查量表評分,改善患者認(rèn)知功能[19]。周麗等[20]對針刺治療血管源性輕度認(rèn)知障礙的meta分析表明,針刺結(jié)合其他療法對患者認(rèn)知功能的改善更加顯著,并且針刺治療本身的療效也比單純西藥療法獲益更大。針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練次之,多項(xiàng)研究證實(shí)針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對改善PSCI療效更顯著,且明顯優(yōu)于單獨(dú)的認(rèn)知康復(fù)治療或針刺治療[21-28]。本研究發(fā)現(xiàn)綜合治療方案中針刺聯(lián)合西藥及針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)用最多,提示PCSI的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案可能是最佳的臨床策略。

將納入文獻(xiàn)按研究對象分為 PSCI和中風(fēng)后癡呆兩類,得到認(rèn)知功能障礙的治療常選用百會、神庭和四神聰;癡呆常選取百會、風(fēng)池和三陰交。癡呆是認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果,與認(rèn)知功能障礙的治療相比,穴位選取上更注重補(bǔ)瀉并用,取百會、風(fēng)池清利頭目、醒神開竅的同時(shí),常結(jié)合三陰交補(bǔ)益精血以充髓。研究還發(fā)現(xiàn)對于PSCI的臨床療效優(yōu)于卒中后癡呆,因此臨床治療中我們應(yīng)重視認(rèn)知功能的篩查并對出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者采取盡早干預(yù),以延緩甚至逆轉(zhuǎn)其進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述,針刺治療 PSCI選穴以頭部腧穴為主,主要選取百會、四神聰、神庭,配穴常選用督脈及膽經(jīng)穴位。治療時(shí)間上應(yīng)盡早干預(yù),治療方法上多采用以針刺為主的聯(lián)合治療方案。本研究也存在一定的局限性,納入文獻(xiàn)樣本量偏小,且未對PSCI的不同中醫(yī)證型針刺進(jìn)行歸納分析,下一步將探索PSCI的不同中醫(yī)證型針刺選穴規(guī)律、針刺治療手法、治療時(shí)間及聯(lián)合治療方案等。