梁 莉，郭 濤，徐 瑞，王 金，吳艷萍

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院激光科，寧夏 銀川 750001）

毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasia）是常見的皮膚缺陷病，表現(xiàn)為面部不同程度的毛細(xì)血管呈點(diǎn)狀、斑狀、線狀或蛛網(wǎng)狀分布。原發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥主要由遺傳因素引起，繼發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥主要由激素、氣候惡劣、物理及疾病等因素引起。寧夏處于西北干燥寒冷地區(qū)，紫外線強(qiáng)烈，長期接受紫外線照射是導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用瘛凹t臉蛋”的主要原因，門診以蛛網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張多見。595 nm染料激光和Nd:YAG都是治療毛細(xì)血管擴(kuò)張的有效手段，為尋求更安全有效的治療手段，本研究比較595 nm染料激光和1064 nm Nd:YAG治療蛛網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張的療效、安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2022年1月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院激光科收治的蛛網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張患者30例，男12例，女18例，年齡17～50歲，平均年齡（25.00±1.06）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①長期居住于寧夏地區(qū)；②均為首次就診；③皮損表現(xiàn)：雙側(cè)頰部皮膚潮紅，清晰可見蛛網(wǎng)狀毛細(xì)血管，直徑≥0.1 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑有皮膚癌或皮膚癌傾向者；②近期接受暴曬者；③正在局部或全身使用類固醇、抗凝劑或者光敏劑藥物者；④妊娠期或哺乳期；⑤有糖尿病或血友病病史者；⑥瘢痕體質(zhì)者；⑦紅斑期酒糟鼻伴有丘疹、膿皰者。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 方法 治療前對(duì)患者的膚質(zhì)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測（如水腫、水皰及色素沉著等），使用洗面奶徹底清潔皮膚并拍照留底，將利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：5 g/支）涂抹于病灶處并封包60 min，治療前用洗必泰徹底清潔面部。

1.2.1 左面部 采用595 nm脈沖染料激光治療儀（美國Candela）治療，波長595 nm，光斑直徑7、10 mm，頻率1．5 Hz，能量密度6～10 J/cm，脈寬1.5～6 ms，動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)（OCD）：噴射20～30 ms，間隔20 ms。安裝7 mm光斑激光頭、設(shè)置3 ms脈寬、9.5 J/cm的能量將激光頭垂直對(duì)準(zhǔn)照射區(qū)，以照射后瞬間皮損呈淺灰色或輕度紫癜色為宜，光斑間可重疊10%～30%，可再次重疊照射。術(shù)后立即冰敷至少30 min，直至面部無明顯疼痛燒灼感。

1.2.2 右面部 采用1064 nm Nd:YAG（美國Candela）治療，波長1064 nm，脈寬可調(diào)0.25～300 ms，光斑直徑5 mm、7 mm、10 mm，能量10～600 J/cm。帶有動(dòng)態(tài)冷卻（DCD）系統(tǒng)。首次選擇光斑10 mm、脈寬40 ms、低能量120 J/cm，根據(jù)血管和紅斑的顏色調(diào)整脈寬和能量密度，以照射后血管即刻變紫或消失，皮膚不出現(xiàn)水腫、水皰為宜。根據(jù)皮膚反應(yīng)每次可重復(fù)1～2次。術(shù)后護(hù)理同左面。雙側(cè)面部均治療后即刻觀察皮膚反應(yīng)，如紅斑、紫癜的程度，有無嚴(yán)重水腫、水皰等。囑患者院外外用膠原貼面膜以促進(jìn)表皮修復(fù)（2次/d）及外用抗菌離子膜（3次/d）預(yù)防感染。保持皮膚干燥、清潔，避免強(qiáng)烈日曬。

1.3 觀察指標(biāo) 比較左、右面部的臨床療效、不良反應(yīng)及患者滿意度。①臨床療效：皮損消退面積≥95%為痊愈；皮損消退面積60%～94%為顯效；皮損消退面積30%～59%為有效；皮損消退＜30%為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%，治愈率=痊愈/總例數(shù)×100%；②不良反應(yīng)包括色素沉著、持續(xù)性紅斑、色素減退、瘢痕；③患者滿意度：采用問卷形式在末次治療后1個(gè)月進(jìn)行調(diào)查。滿意程度分4級(jí)，共計(jì)100分，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，59～69分為一般，＜59分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩種激光臨床療效比較 右面部治愈率高于左面部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.507，P＜0.05）；左、右面部總有效率均為100.00%，見表1。

表1 兩種激光臨床療效比較（n，%）

2.2 兩種激光不良反應(yīng)比較 左、右面部不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.001，P＞0.05），見表2。

表2 兩種激光不良反應(yīng)比較（n，%）

2.3 兩種激光滿意度比較 患者對(duì)1064 nm Nd：YAG的滿意度高于595 nm染料激光，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=3.648，P＜0.05），見表3。

表3 兩種激光滿意度比較（n，%）

3 討論

面部毛細(xì)血管擴(kuò)張是一種常見的皮膚血管性疾病，表現(xiàn)為肉眼可見的面部淺表皮膚血管及面部皮膚泛紅。其擴(kuò)張的血管直徑在0.1～1 mm，根據(jù)擴(kuò)張血管的外觀不同，毛細(xì)血管擴(kuò)張可分為線型、樹枝型、蜘蛛型和丘疹型。面部毛細(xì)血管擴(kuò)張多見于膚色白皙的女性，好發(fā)于鼻翼周圍，鼻部及面頰中部，是皮膚光老化的重要表現(xiàn)之一。面部毛細(xì)血管擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為在缺氧、感染、日光損傷、化學(xué)物理因素及局部或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素等多種因素的影響下，通過釋放或激活血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管新生或擴(kuò)張。這些病變可能是由于持續(xù)的小動(dòng)脈血管擴(kuò)張引起的血管壁薄弱造成。同時(shí)，長期外用類固醇激素等，可引起周圍結(jié)締組織和彈性組織損傷，使其擴(kuò)張加重。緊張、激動(dòng)、飲酒等都會(huì)使病情加重，不僅影響美觀，而且還會(huì)影響正常的社交與工作，因此探索安全、有效的治療方法至關(guān)重要。毛細(xì)血管擴(kuò)張的主要治療手段包括外用藥物、系統(tǒng)用藥、激光治療、硬化治療及電外科手術(shù)等，但這些方法有引起潰瘍、瘢痕等并發(fā)癥的可能。與傳統(tǒng)方法相比，激光與強(qiáng)脈沖光可以安全、有效地治療該病。

本研究顯示，左、右面部1次治愈率分別為36.67%、70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右面部臨床療效優(yōu)于左面部，分析原因：①595 nm脈沖染料激光是公認(rèn)治療淺表皮膚血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其波長接近氧合血紅蛋白的吸收峰值（577 nm），在此波長下，激光作用于靶色基血紅蛋白時(shí)溫度可達(dá)65 ℃～72 ℃，使血管中的血紅蛋白轉(zhuǎn)化成正鐵血紅蛋白以及其他變性物質(zhì)，而更大的能量產(chǎn)生血管凝固形成血栓，造成彌漫性毛細(xì)血管栓塞，使擴(kuò)張血管消失并降解。同時(shí)，黑色素對(duì)該波長競爭相對(duì)較弱，治療時(shí)搭配的冷卻裝置降低了色沉的風(fēng)險(xiǎn)。有研究對(duì)8例紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者進(jìn)行595 nm脈沖染料激光治療，結(jié)果顯示患者整體呈現(xiàn)中等至顯著改善，無紫癜、色素沉著及瘢痕產(chǎn)生。但是，國外文獻(xiàn)報(bào)道，595 nm染料激光對(duì)細(xì)血管的破壞作用優(yōu)于粗血管，利用單一短波長的脈沖染料激光對(duì)更小、更淺的血管有效，會(huì)導(dǎo)致大血管壁的不均勻加熱，從而無法封閉深層粗大血管。②氧合血紅蛋白在800～1100 nm有另外一個(gè)相對(duì)較弱的吸收峰，1064 nm則位于該吸收峰內(nèi)，雖然氧合血紅蛋白對(duì)l064 nm的吸收較542 nm和577 nm少，但較長的長波可以增加激光的穿透性，使其能夠在5～6 mm的深度產(chǎn)生凝結(jié)效果，因此1064 nm Nd：YAG激光的穿透性較好，對(duì)于深層血管效果好且被黑色素吸收少。

本研究發(fā)現(xiàn)，左、右面部不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%、13.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因：①兩種激光設(shè)備都具備動(dòng)態(tài)冷卻技術(shù)，大大提高了安全性，但30例患者中仍有7例出現(xiàn)色沉，考慮和治療中使用的能量過大，即刻出現(xiàn)嚴(yán)重紅斑甚至水皰有關(guān)；②對(duì)于膚色偏暗，伴有黃褐斑的患者，出現(xiàn)色沉的風(fēng)險(xiǎn)較大；③不良反應(yīng)可能由于治療時(shí)快速重疊多脈沖（2次）且大光斑激光能量集中，導(dǎo)致血管快速加熱和皮膚的熱損傷所致；④術(shù)后不合理護(hù)理皮膚，不注意防曬也會(huì)增加色沉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，想要達(dá)到理想的效果，治療前對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估十分重要，皮膚的色澤及血管擴(kuò)張程度決定能量、脈寬和治療次數(shù)，臨床實(shí)踐應(yīng)盡可能做到治療參數(shù)的個(gè)性化。通過既往總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，激光治療出現(xiàn)色沉是暫時(shí)的，大部分患者6個(gè)月～1年即可消退。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)1064 nm Nd：YAG的滿意度高于595 nm染料激光，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明1064 nm Nd:YAG的臨床效果優(yōu)于595 nm染料；同時(shí)也說明大部分患者對(duì)治療的期望值較高，希望能獲得見效快、次數(shù)少，且無明顯不良反應(yīng)的治療方法。

綜上所述，595 nm染料及1064 nmNd:YAG均可治療用于面部蛛網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，1064 nm Nd:YAG的效果優(yōu)于595 nm染料激光，兩者安全性接近，但患者對(duì)1064 nm Nd:YAG的滿意度高。