張榮華，張 敏，楊宛穎，張東妍，葛詩琪，陳怡文，陳其雷

（南京醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬江寧醫(yī)院皮膚科，江蘇 南京 211100）

白癜風(fēng)（vitiligo）作為皮膚科的常見疾病，其發(fā)生機制尚未明確，考慮與遺傳、自身免疫系統(tǒng)等方面因素有關(guān)。調(diào)查顯示我國白癜風(fēng)數(shù)量為2000萬左右，發(fā)病率呈年輕化趨勢發(fā)展，可加重患者心理負擔(dān)，甚至誘發(fā)其他疾病，如銀屑病、支氣管哮喘、貧血等，降低生活質(zhì)量，危及生命。因此，及時采取合理、規(guī)范的方法治療白癜風(fēng)對其臨床結(jié)局的改善具有重要的意義。目前，藥物療法仍是治療白癜風(fēng)的常用方法，以他克莫司軟膏較為常用，作為非激素類藥物，可取得一定程度的臨床療效，然而長期使用過程中容易增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。二氧化碳點陣激光是新一代激光換膚系統(tǒng)治療儀，借助點陣激光作用，將光束穿透皮膚真皮層，使真皮產(chǎn)生較遠并重新排列，恢復(fù)皮膚健康膚色，在美容科、皮膚科等受到廣泛運用。二氧化碳點陣激光聯(lián)合他克莫司軟膏外用治療白癜風(fēng)，可結(jié)合二者優(yōu)勢發(fā)揮作用，對促進患者康復(fù)產(chǎn)生積極的影響?；诖?，本研究結(jié)合2019年2月-2021年6月我院接診的88例白癜風(fēng)患者臨床資料，探究二氧化碳點陣激光聯(lián)合他克莫司軟膏外用治療白癜風(fēng)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2021年6月南京醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬江寧醫(yī)院接診的88例白癜風(fēng)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《白癜風(fēng)診療共識（2018版）》；②存在激光治療指征；③神志清楚，理解、溝通等能力正常，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變處出現(xiàn)破潰、感染者；②對研究中所用藥物過敏者；③合并重要臟器功能衰竭、占位性病變（皮膚癌）者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤近期（3個月內(nèi)）接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡28～72歲，平均年齡（44.39±5.17）歲；病程0.5～5年，平均病程（2.59±1.15）年。對照組男23例，女21例；年齡29～70歲，平均年齡（45.19±6.07）歲；病程1～4年，平均病程（2.63±1.21）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用他克莫司軟膏（江蘇知原藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193265，規(guī)格：10 g/支）外用治療，用法為取適量他克莫司軟膏均勻涂抹在患處，頻次為2次/d，療程為6個月。

1.2.2 觀察組 采用二氧化碳點陣激光聯(lián)合他克莫司軟膏外用治療，其中二氧化碳點陣激光操作如下：治療前與患者主動溝通，介紹該項治療的操作流程、治療目的、配合事項等，并耐心解答患者提出的問題，促進治療的順利進行；對患者皮損處進行表面麻醉，即取1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：0.4 g）封膜包裹皮損處0.5 h，確定麻醉起效后對皮損處進行激光治療，采用CO點陣激光治療儀（吉林省科英激光股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163241770，KL型）進行治療，單次掃描參數(shù)設(shè)置波長10.6 μm，脈寬10～20 ms，脈沖能量125～175 mJ，光斑直徑0.2～1.0 mm，間距0.3～3 mm，連續(xù)進行1～2個脈沖治療，持續(xù)時間為3.5～4 ms，待患處紅腫、少量滲出，即可停止治療，療程為6個月。治療中，密切監(jiān)測患者病情變化，確定有無不良反應(yīng)，針對異常問題，進行對癥處理。治療后，囑咐患者保持局部皮膚的干燥、清潔，注意防曬，嚴(yán)禁抓撓皮膚保持飲食清淡，并外用他克莫司軟膏（頻次、療程、用法與對照組相同）。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療6個月后比較兩組臨床療效、影像學(xué)檢查結(jié)果、病情恢復(fù)情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 臨床療效 顯效：治療后白斑明顯改善，膚色接近正常皮膚；有效：治療后白斑有所消退；無效：治療后白斑顏色、面積無改變?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 分別于患者治療前、治療6個月后采用希格瑪皮膚檢查燈（Wood燈）（上海西德瑪高科技有限公司，滬食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第1221457號，SW-10型）進行影像學(xué)檢查，準(zhǔn)備暗室（所有物品用不透光，均用黑布遮蓋，包括患者及檢查者衣物），患者進入暗室后暴露皮膚，進行Wood燈檢查，獲取白斑部位圖像，即明區(qū)、暗區(qū)兩部分區(qū)域，用Adobe Photoshop CS6軟件吸管分別其在上、下、左、右4個方向取樣，取平均值，再將其帶入Color Tell色差批量計算工具，計算出色差值。

1.3.3 病情恢復(fù)情況 通過觀察白斑消退時間、色素消退時間評估患者病情恢復(fù)情況。消退時間越短表明患者病情恢復(fù)越快。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察并記錄患者出現(xiàn)皮膚紅腫、脫屑、燒灼感情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較 兩組治療6個月后色差值均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較（）

2.3 兩組病情恢復(fù)情況比較 觀察組白斑消退時間、色素消退時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病情恢復(fù)情況比較（，d）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

白癜風(fēng)是常見的一種皮膚疾病，發(fā)生機制尚未明確，普遍認為與環(huán)境、遺傳等因素存在聯(lián)系，好發(fā)于任何年齡段，多見于青年，表現(xiàn)為面、頸、手背、腕、前臂等處出現(xiàn)片狀的白斑，其周圍皮膚呈淡白色，可見粉紅色血管，隨著病情進展，可見斑片擴大，邊緣模糊，呈淺灰色，最后呈瓷白色，導(dǎo)致患者心理變化，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、煩躁等負面情緒，影響正常生活、工作，甚至造成其他嚴(yán)重后果。因此，及時治療白癜風(fēng)對促進患者身心健康具有重要意義，臨床常采用藥物療法和物理療法治療白癜風(fēng)。他克莫司軟膏是一種鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，屬于外用免疫抑制劑，可通過抑制鈣調(diào)磷酸酶活性、T細胞活化及破壞黑素細胞的級聯(lián)反應(yīng)等一系列作用，增強酪氨酸酶活性，以促進黑素的再生，使之向白斑區(qū)轉(zhuǎn)移。臨床實踐指出，該藥物在白癜風(fēng)治療過程中可取得類似于外用糖皮質(zhì)激素的效果；同時，長期使用過程中并不會出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應(yīng)。值得注意的是，他克莫司軟膏起效緩慢，涂抹的量、時間、厚度等方面因素影響療效。因此，進一步完善白癜風(fēng)治療方法已成為當(dāng)前研究熱點。近幾年，物理療法開始用于治療白癜風(fēng)，包括光療、冷凍、激光等，均取得了較理想的治療效果。二氧化碳點陣激光是目前臨床上用于治療白癜風(fēng)的首選方法，具有療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高、愈合時間短等優(yōu)點，作用原理為光源的單分準(zhǔn)分子激光發(fā)射強光束，直接作用于皮損部位，誘導(dǎo)T細胞凋亡，修復(fù)皮損的同時促進黑色素細胞的生長及黑色素的生成，最終達到治療疾病的目的。相關(guān)研究表明，二氧化碳點陣激光作用于局部皮損，在保護周圍正常皮膚完整性的同時，能夠加速皮損愈合，可有效治療脫發(fā)、瘢痕、白癜風(fēng)等疾病。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為95.45%，高于對照組的81.82%（P＜0.05），說明聯(lián)合治療方案的效果較單一藥物更為理想，可滿足患者治療需求，使更多患者受益，擺脫疾病帶來的困擾。分析認為，在患處進行點陣式的二氧化碳點陣激光治療，通過“激光打孔”原理，保護皮膚，減少過度損傷的同時促進外用藥物的充分吸收、滲透、利用，使皮損處病理性T淋巴細胞得以清除，甚至凋亡；與此同時，在患處涂抹適量他克莫司軟膏，可抑制局部組織炎癥反應(yīng)，同時刺激酪氨酸酶生成更多的黑素生物，促進黑素細胞遷移，進而減輕患處皮膚顏色。Wood等檢查是目前臨床上常用的皮膚病檢測手段，具有無創(chuàng)、操作簡便、價格低、用時短等特點，在白癜風(fēng)診斷及預(yù)測治療效果中具有良好的指導(dǎo)效果。就白癜風(fēng)患者而言，因皮損處缺乏黑素細胞，因此在Wood燈檢查下可見明顯、境界清晰的藍色光斑。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療6個月后色差值低于對照組（P＜0.05），說明他克莫司軟膏聯(lián)合二氧化碳點陣激光方案可通過控制機體炎癥反應(yīng)，以改善病變區(qū)域色差值，促進機體恢復(fù)。分析原因如下：他克莫司軟膏為外用免疫調(diào)節(jié)劑，通過抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性、多種細胞因子的分泌、T細胞的活化等藥理作用，提高了黑素細胞活性，從而增加了皮膚的黑色素含量，減輕了白斑癥狀；而二氧化碳點陣激光能夠調(diào)節(jié)機體免疫功能，誘導(dǎo)皮損局部浸潤的T淋巴細胞凋亡，刺激黑素細胞遷移，以及增強黑色素的增值、黏附能力，進而促進皮損部位毛囊存留黑素細胞、皮損邊緣黑素細胞的不斷分裂、增殖、生長，最終誘導(dǎo)新生的黑素細胞遷移至白斑處，并刺激白斑周圍正常皮膚的黑素細胞向內(nèi)遷移，提高復(fù)色率。同時，觀察組白斑消退時間、色素消退時間短于對照組（P＜0.05），說明他克莫司軟膏、二氧化碳點陣激光的聯(lián)合使用可強化治療效果，以促進癥狀體征的改善及修復(fù)。分析原因在于二者聯(lián)合使用具有良好的協(xié)同作用，直接作用于皮膚表層并達到真皮，促進真皮結(jié)構(gòu)的重建、真皮膠原的增生，同時借助激光的光熱作用，使皮損的黑素前體細胞、靜止黑素細胞逐漸轉(zhuǎn)化為正常的黑素細胞，可改善真皮乳頭層的血液供應(yīng)，促進皮損的修復(fù)及新生細胞的產(chǎn)生、創(chuàng)面皮膚的更新。此外，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明他克莫司軟膏、二氧化碳點陣激光的聯(lián)合使用不會增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率，可為患者治療安全提供有力保障。

綜上所述，二氧化碳點陣激光聯(lián)合他克莫司軟膏外用治療白癜風(fēng)的效果較單一藥物外用治療優(yōu)，有利于控制機體炎癥反應(yīng)，加快病情恢復(fù)，減輕患者臨床癥狀，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。