隋東江，張曉艷，黃 燕，王 東，熊維維，任明霞，張 倩，劉小靜

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，是引起院內(nèi)感染的主要病原菌之一，也是我國(guó)目前最重要的一種“超級(jí)細(xì)菌”［1-2］。 隨各類廣譜抗生素的使用，抗生素耐藥性問(wèn)題日益嚴(yán)重， 這給疾病的治療帶來(lái)不良影響，多重耐藥AB（Multidrug-resistant AB，MDR-AB）是指對(duì)碳青霉烯類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類這3 類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性［3］。 而老年患者由于自身免疫力較低、各項(xiàng)機(jī)體功能降低，成為MDR-AB 感染的高危人群，其中以肺部感染最為常見(jiàn)，此外由于對(duì)老年人用藥有一定的局限， 治療老年患者M(jìn)DR-AB感染成為臨床的一大難題［4］。 頭孢哌酮舒巴坦鈉是一種廣譜復(fù)合抗生素，對(duì)大多革蘭氏陰性菌有較好的效果， 但研究顯示MDR-AB 對(duì)此藥物也出現(xiàn)耐藥情況；替加環(huán)素是新一代甘氨酰四環(huán)素類抗菌藥物，在臨床上對(duì)多種耐藥菌均有較高敏感性［5］。 因此， 本研究分析替加環(huán)素對(duì)老年MDR-AB 肺部感染患者治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2019 年1 月~ 2021 年1月解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的MDR-AB 肺部感染的老年患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》［6］；（2）年齡≥60 歲；（3）住院時(shí)間＞48 h；（4）替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療5 d 及以上或單用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療5 d 及以上者；（5）臨床相關(guān)資料完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 合并其他病原菌感染；（2）合并惡性腫瘤者；（3）肝腎功能異常者；（4）難治性耐藥菌感染者， 即常規(guī)抗感染治療2 周，臨床癥狀無(wú)明顯改善， 病程遷延；（5） 臨床資料缺失者。 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入150 例患者為感染組， 非感染組則選擇同期150 例非MDR-AB 肺部感染的老年患者的臨床資料。 將感染組患者根據(jù)用藥方案的不同，分為觀察組（n=78）和對(duì)照組（n=72），兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集感染組和非感染組資料，包括性別、年齡等基本情況，檢查前是否使用抗生素、抗生素使用種類（抗生素使用情況），深靜脈穿刺、留置尿管、留置引流管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開（侵襲性操作），高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病（基礎(chǔ)疾?。┑?。

1.2.2感染組治療方法 嚴(yán)密觀察兩組患者生命體征，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，給予對(duì)照組頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g 加入100 ml 0.9%氯化鈉中， 每8 h進(jìn)行1 次靜脈滴注。 觀察組在以上基礎(chǔ)給予替加環(huán)素，第1 天，將100 mg 替加環(huán)素加入250 ml 0.9%氯化鈉中靜脈滴注，第2 天，將50 mg 替加環(huán)素加入100 ml 0.9%氯化鈉中靜脈滴注，每日2 次。 治療5 d 后若效果不佳， 則根據(jù)新的藥敏結(jié)果調(diào)整治療藥物。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 治療5 d 后， 評(píng)估患者臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［7］，痊愈：咳嗽、咳痰等臨床癥狀完全消失，胸部X 線顯示肺部陰影消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：咳嗽、咳痰等臨床癥狀極大改善，胸部X 射線顯示肺部陰影基本消失， 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：咳嗽、咳痰等臨床癥狀有所改善，胸部X射線顯示肺部陰影有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有所改善但好轉(zhuǎn)不明顯；無(wú)效：臨床癥狀、胸部X 射線及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)變化甚至是加重。總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2炎性因子 治療前和治療5 d 后， 采集患者空腹靜脈血， 檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù) （leukocyte count，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平。

1.3.3不良反應(yīng) 治療后，統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括皮疹、頭暈嘔吐、血小板減少等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 （±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；MDR-AB 肺部感染因素采用單因素和多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MDR-AB 肺部感染的單因素分析 感染組和非感染組性別、年齡、檢查前使用抗生素、深靜脈穿刺、留置引流管、高血壓、心血管疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），抗生素使用種類、留置尿管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 MDR-AB 肺部感染的單因素分析（例，± s）

表1 MDR-AB 肺部感染的單因素分析（例，± s）

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2.2MDR-AB 肺部感染的多因素logistic 回歸分析以是否發(fā)生肺部感染為因變量，以單因素分析中差異明顯的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，抗生素使用種類、留置尿管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、糖尿病是老年患者出現(xiàn)MDRAB 肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 MDR-AB 肺部感染的多因素Logistic 回歸分析

2.3兩組臨床療效比較 觀察組痊愈25 例（32.05%）、 顯 效31 例 （39.74%）、 有 效14 例（17.95%）、 無(wú)效8 例 （10.26%）、 總有效率70 例（89.74%）；對(duì)照組痊愈17 例（23.61%）、顯效24 例（33.33%）、 有 效11 例 （15.28%）、 無(wú) 效20 例（27.78%）、總有效率52 例（72.22%）。 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.571，P＜0.05）。

2.4兩組炎性因子水平比較 治療前，兩組WBC、CRP、PCT 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后， 兩組WBC、CRP、PCT 水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組WBC、CRP、PCT 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組老年患者炎性因子水平比較（± s）

表3 兩組老年患者炎性因子水平比較（± s）

注：與治療相比，aP ＜0.05

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2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組皮疹3 例（3.85%）、頭暈嘔吐2 例（2.56%）、血小板減少2 例（2.56%）、總發(fā)生率7 例（8.97%）；對(duì)照組皮疹1 例（1.39%）、頭暈嘔吐2 例（2.78%）、血小板減少1 例（1.39%）、總發(fā)生率4 例（5.56%）。 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.644，P＞0.05）。

3 討論

AB 是一種革蘭陰性條件致病菌，會(huì)引起機(jī)體各臟器感染，也是引起醫(yī)院感染的主要條件致病菌［8］。MDR-AB 具有較強(qiáng)的抗?jié)駸?、抗化學(xué)消毒劑及抗紫外線等特點(diǎn)， 可在醫(yī)院環(huán)境中可長(zhǎng)期生存； 此外MDR-AB 廣泛分布于人體皮膚、胃腸道、泌尿生殖道中，患者的致病環(huán)境十分復(fù)雜，而老年患者伴有臟器功能不全、抵抗力低下等，在治療過(guò)程中所使用的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑會(huì)進(jìn)一步降低患者的免疫功能，進(jìn)而使機(jī)體出現(xiàn)感染的癥狀［9-10］。單因素結(jié)果顯示，感染組和非感染組性別、年齡、檢查前使用抗生素、深靜脈穿刺、留置引流管、高血壓、心血管疾病比較無(wú)明顯差異，抗生素使用種類、留置尿管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病差異明顯，提示抗生素使用種類、留置尿管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病可能是影響老年患者發(fā)生MDR-AB 肺部感染的因素?；诖?，本研究進(jìn)一步采用多因素logistic 回歸分析老年患者M(jìn)DR-AB 感染的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示抗生素使用種類、留置尿管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、糖尿病是老年患者出現(xiàn)MDR-AB 肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 分析原因：（1）抗生素使用種類：臨床上濫用三代以上頭孢菌素會(huì)使AB 產(chǎn)生選擇性壓力，進(jìn)而產(chǎn)生更多MDR-AB 菌株，碳青霉烯類藥物過(guò)去是治療MDR-AB 的主要抗菌藥物， 但隨MDR-AB對(duì)這類藥物耐藥性的增加，敏感性逐漸減弱，此外MDR-AB 還對(duì)氨基苷類、頭孢類、喹諾酮類藥物也有不同程度的耐藥性［11-12］。 （2）留置尿管：留置尿管本身也是一項(xiàng)侵入性操作，在插入尿管的過(guò)程中及后期的干預(yù)中，若操作不當(dāng)均可能將醫(yī)院環(huán)境中的MDR-AB 帶入尿道。 （3）機(jī)械通氣、氣管插管/切開：氣管插管/切開會(huì)對(duì)患者的呼吸屏障產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，破壞呼吸道的調(diào)溫、濕化、過(guò)濾等正常生理功能，從而使細(xì)菌入侵和存活的概率增加［13］。 （4）糖尿?。簷C(jī)體的免疫系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)的菌群具有平衡作用，且不同菌群之間還會(huì)相互制約，而糖尿病患者由于機(jī)體代謝異常，菌群平衡被破壞，因而更有利于MDR-AB的生長(zhǎng)［14］。

替加環(huán)素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、革蘭陰性菌等具有較好的抗菌活性，能夠與細(xì)菌核糖體30S 亞基，對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成具有抑制作用，有較大側(cè)鏈的空間位阻效應(yīng)，在四環(huán)素耐藥的細(xì)菌中可發(fā)揮較好的抗菌作用［15-16］。 本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為89.74%，明顯高于對(duì)照組的72.22%，提示替加環(huán)素治療可提高老年感染患者的臨床療效。 本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組WBC、CRP、PCT 水平明顯低于對(duì)照組，提示替加環(huán)素治療可降低老年感染患者機(jī)體的炎性因子水平。 分析原因如下：替加環(huán)素可有效殺滅MDR-AB， 解除機(jī)體免疫功能抑制，提高免疫球蛋白對(duì)細(xì)菌的殺傷能力，從而減輕患者機(jī)體炎性反應(yīng)［17］。 本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)有皮疹、頭暈嘔吐、血小板減少，總發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，提示替加環(huán)素治療具有一定的安全性。 既往研究顯示，惡心和嘔吐是替加環(huán)素最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，但停藥后均會(huì)發(fā)生好轉(zhuǎn)［18］。

綜上所述， 老年患者肺部感染MDR-AB 的危險(xiǎn)因素有抗生素使用種類、留置尿管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、糖尿病，因此臨床應(yīng)重視這些因素所導(dǎo)致的感染高風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵循感染控制規(guī)范和無(wú)菌技術(shù)操作， 并按需對(duì)MDR-AB 進(jìn)行篩查， 以阻斷MDR-AB 傳播途徑。 此外，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予替加環(huán)素治療具有較好的臨床療效，降低機(jī)體炎性水平，安全性也較好。