丁楠，王詩男，蔡立文

河北燕達(dá)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北廊坊 065201

隨著社會(huì)人群老齡化比例的不斷提升，老年患者精神病的發(fā)病率也在與日俱增［1］。該病的病程比較漫長，患者可能會(huì)突發(fā)行為改變，出現(xiàn)自我傷害、無自制力、沖動(dòng)出走等各種無序行為。由于該病的穩(wěn)定期和加重期會(huì)經(jīng)常交替發(fā)生，很難找到病癥的發(fā)病規(guī)律。因此，許多患者需要長期服用抗精神病藥物來平穩(wěn)癥狀。抗精神病藥物雖然都有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，能有效治療患者的認(rèn)知障礙、精神分裂等情感癥狀，但也有較強(qiáng)的藥物不良反應(yīng)，對(duì)心血管和肝臟毒性較大。因此，一旦患者在服用抗精神病藥物上出現(xiàn)問題，就會(huì)出現(xiàn)各種嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。其中，老年患者椎體外系反應(yīng)是最為典型的癥狀之一［2］?；诖?，本文以抗精神病所致老年患者錐體外系反應(yīng)作為研究對(duì)象，探究該癥狀在當(dāng)前臨床的研究進(jìn)展，以期為規(guī)避或解決抗精神病藥物對(duì)老年患者的臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)提供有力的參考幫助。

1 錐體外系反應(yīng)的概述

1.1 關(guān)于錐體外系反應(yīng)椎體外系是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要組成，其生理功能為調(diào)節(jié)肌肉平衡、維持肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和控制肌張力。而這種功能一般依賴于乙酰膽堿和多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡。一旦二者出現(xiàn)失衡，則會(huì)發(fā)生膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)這種應(yīng)激癥狀，即為錐體外系反應(yīng)［3］。

1.2 老年椎體外系反應(yīng)的癥狀老年患者的錐體外系反應(yīng)通常會(huì)表現(xiàn)出4 類癥狀： （1）帕金森綜合征。以面容呆板、肌肉震顫、口角流涎、動(dòng)作遲緩和肌張力增高為主要表現(xiàn)。（2）急性肌張力障礙。以吞咽困難、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、強(qiáng)迫性張口、無故伸舌和習(xí)慣性斜頸為主要表現(xiàn)。（3）遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙。以口舌頰三聯(lián)征、無食物咀嚼、吸吮和舔舌為主要表現(xiàn)。（4）靜坐不能。以激動(dòng)不安、反復(fù)走動(dòng)、原地踏步和不能靜坐為主要表現(xiàn)［4］。

2 臨床常用抗精神病藥物概述

2.1 典型抗精神病藥物當(dāng)前臨床常見的典型抗精神病藥物包括2 類： （1）低效價(jià)類。常見藥物為氯丙嗪，在臨床中通常會(huì)使用大劑量，雖然有明顯的鎮(zhèn)靜作用，但有著較大的不良反應(yīng)，會(huì)對(duì)人體的肝臟和心血管造成比較嚴(yán)重的毒性傷害［5］。（2）高效價(jià)類。代表藥物為氟哌啶醇。其主要功能在于抗幻覺和抗幻想，毒性相對(duì)較低，鎮(zhèn)靜功能較差，臨床應(yīng)用以小劑量為主。典型抗精神病藥物由于毒性較大，有較高的概率會(huì)引起人體的錐體外系不良反應(yīng)。因此，在當(dāng)前臨床，這類抗精神病藥物不會(huì)被當(dāng)做首選處方［6］。

2.2 非典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物的種類較多，市面上常見的有氯氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、奧氮平、阿立哌唑、碳酸鋰和三環(huán)類抗抑郁藥等多種類型。這類藥物的作用機(jī)制均為阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，包括腎上腺素能受體阻斷作用、組胺受體阻斷作用、多巴胺受體阻斷作用、5-羥色胺受體阻斷作用、膽堿能受體阻斷作用等［7］。非典型抗精神病藥物的開發(fā)主要為了彌補(bǔ)典型抗精神病藥物的不足之處，在臨床上的應(yīng)用十分廣泛。無論治療的耐受小以及毒副作用上，都相對(duì)優(yōu)于典型抗精神病藥物［8］。在臨床中常用的典型和非典型抗精神病藥物通常會(huì)造成以下錐體外系反應(yīng)，見表1。

表1 導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的常用抗精神病藥物

3 因抗精神病藥物所致的老年患者錐體外系反應(yīng)的治療進(jìn)展

3.1 帕金森綜合征的治療帕金森綜合征是抗精神病藥物導(dǎo)致老年患者錐體外系反應(yīng)中最為常見的病癥，根據(jù)最新的帕金森病精神病性障礙病理生理學(xué)研究表明，帕金森綜合征的致病因素可分為內(nèi)因和外因，外因以并發(fā)癥、感染和中毒為主，內(nèi)因則以多巴胺和5?羥色胺系統(tǒng)的不平衡為主，而造成二者不平衡的原因多為患者長期服用阻斷腦內(nèi)多巴胺受體的抗精神病藥物。關(guān)于當(dāng)前帕金森綜合征的治療，臨床通常會(huì)選擇西藥治療，輔以康復(fù)訓(xùn)練［9］。如今，隨著大量的臨床實(shí)踐，也探索出以下幾種可行的治療策略：

（1）電刺激與磁刺激。首都醫(yī)科大學(xué)北京康復(fù)醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)康復(fù)科專家在研究帕金森病吞咽障礙的癥狀時(shí)，嘗試使用了電刺激輔助治療方式，包括腦深部電刺激和經(jīng)顱磁刺激。前者的臨床應(yīng)用雖然未能改善帕金森患者的吞咽障礙，但卻發(fā)現(xiàn)該刺激有效改善了帕金森綜合征的典型癥狀［10］。國外也有專家嘗試應(yīng)用了經(jīng)顱磁刺激來改善帕金森患者的吞咽障礙，發(fā)現(xiàn)脈沖磁場如果調(diào)節(jié)到高頻率，作用于帕金森患者的食管部分，能有效改善吞咽問題［11］。（2）中醫(yī)治療。中醫(yī)認(rèn)為，帕金森綜合征的癥狀符合震顫麻痹的范疇，屬于一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。多年來，許多知名的中醫(yī)教授嘗試使用傳統(tǒng)中醫(yī)手段來解決帕金森綜合征。例如以下帕金森綜合征（中醫(yī)分析為痰瘀阻絡(luò)證）的治療案例，該研究選擇平均年齡為65 歲的帕金森綜合征患者群體，共計(jì)110 例。平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，2組的男性患者數(shù)均略多于女性患者，病程時(shí)長在6 個(gè)月到1年之間，發(fā)病嚴(yán)重程度大致相仿。從總體上看，患者案例的選擇具有良好的對(duì)比價(jià)值。在治療過程中，對(duì)照組采用了傳統(tǒng)的西藥治療方式，要求患者口服卡比多巴，保證每日3 次，1 次125 mg，并根據(jù)癥狀的好轉(zhuǎn)程度來適當(dāng)減少藥量，但單次不少于62 mg。實(shí)驗(yàn)組則使用中藥配合針刺治療方式，其中，中藥方劑為補(bǔ)腎通竅組方，方劑組成為枸杞、熟地、白芍、天麻、當(dāng)歸、僵蠶、膽南星、丹參、鬼半角、黃精、銀杏和柴胡。要求早晚飯后0.5 h，水煎服，忌油膩、辛辣和生冷食物。針刺穴位選擇雙側(cè)鳳池、啞門、天柱、完骨，均采用平補(bǔ)平瀉的捻轉(zhuǎn)手法，要求每天針刺1 次［12］。歷經(jīng)半年的治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的帕金森綜合征表現(xiàn)癥狀均有一定的好轉(zhuǎn)。其中表情呆板、肢體或頭震顫和肢體拘攣等癥狀好轉(zhuǎn)最為明顯，所有案例均有見效。上肢協(xié)調(diào)不能、步態(tài)拖拉和言語艱澀等癥狀則相對(duì)稍差，有5 例患者沒有明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)比之下，對(duì)照組患者的帕金森綜合征好轉(zhuǎn)程度則遠(yuǎn)不如前者。上肢協(xié)調(diào)不能、步態(tài)拖拉和言語艱澀等癥狀有9 例沒有明顯好轉(zhuǎn)，上肢協(xié)調(diào)不能、步態(tài)拖拉和言語艱澀等癥狀則有16 例沒有明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的治療遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙這一癥狀在近幾年的老年精神患者群體中的發(fā)病率與日俱增，由于該癥狀的致殘率較高，已經(jīng)越來越得到醫(yī)學(xué)界的重視。關(guān)于該椎體外系反應(yīng)的治療方式則比較單一，主要有以下2 點(diǎn)思路：

首先，減少用藥，如果發(fā)現(xiàn)患者因服用抗精神病藥過量而導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，醫(yī)生首先會(huì)建議患者停用或減量服用抗精神病藥物。先將常規(guī)用量減到最低，再針對(duì)患者的具體病癥來適當(dāng)調(diào)整。例如，患者如果伴隨焦慮和抑郁等癥狀，用藥的周期會(huì)適當(dāng)延長。但在臨床實(shí)踐中，單純減少用藥的方式很難起到兩全其美的作用。既要保證抗精神病藥物能達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，還要保證不會(huì)惡化患者的健康，這其中的平衡度通常使醫(yī)生很難把握，所以只能選擇其他的治療思路［13］。

其次，輔助用藥。為了減輕抗精神病藥物的不良反應(yīng)，緩解患者的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，醫(yī)生通常會(huì)選擇輔助用藥的方式。常見藥物有以下幾類： （1）囊包單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體2 抑制劑。這類抑制劑主要作用于中樞神經(jīng)，能降低神經(jīng)元的多巴胺濃度。是當(dāng)前研究認(rèn)為最為安全，幾乎無不良反應(yīng)的輔助用藥選擇，常見藥品有丁苯那嗪、纈苯那嗪等［14］。（2）抗膽堿能藥物。這類藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)較大，也存在著一定的爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為該藥物能導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的惡化，但沒有具體的研究證據(jù)［15］。（3）地西泮類神經(jīng)藥物。由于這一類的藥物本身作用于神經(jīng)系統(tǒng)，有良好的鎮(zhèn)靜作用，有時(shí)醫(yī)生會(huì)用這類藥物代替常規(guī)的抗精神病藥物。該藥雖然能有效環(huán)節(jié)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，但一旦服藥時(shí)間延長，還會(huì)出現(xiàn)其他的藥物不良反應(yīng)［16］。

3.3 急性肌張力障礙的治療關(guān)于因抗精神病藥物導(dǎo)致的老年急性肌張力障礙的治療，在當(dāng)前臨床上一般采用綜合健康干預(yù)模式，即常規(guī)用藥配合飲食與心理的健康管理。有研究篩選了152 例急性肌張力障礙患者，平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。該研究的案例平均年齡為66 歲，患者均符合長期使用抗精神病藥物之后的錐體外系反應(yīng)，且沒有顯著的家族史區(qū)別，整體癥狀大致相同，具有良好的可比性。其中，對(duì)照組采用了常規(guī)的肌內(nèi)注射東莨菪堿治療法。實(shí)驗(yàn)組除了常規(guī)的肌內(nèi)注射以外，還要求醫(yī)療工作者與患者主動(dòng)溝通，建立和諧的信任關(guān)系。幫助患者緩和內(nèi)心的壓力，使其產(chǎn)生安全感。同時(shí)，會(huì)為患者適當(dāng)講解一些關(guān)于該病癥的醫(yī)學(xué)知識(shí)，分析防治的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)注射后，2 組患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)間大致相同，均為7 ～8 min。但在心態(tài)的控制上，實(shí)驗(yàn)組要遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組。完全緩解癥狀的時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組大部分患者都在1 h 左右，對(duì)照組則在1 ～2 h。由此可見，在常規(guī)治療手段基礎(chǔ)上輔以健康干預(yù)方式，對(duì)提高急性肌張力障礙的療效上具有重要意義［17］。

3.4 靜坐不能的治療靜坐不能是抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應(yīng)的1 種不良表現(xiàn)，該癥狀通常會(huì)給患者帶來較大的痛苦，有嚴(yán)重者，甚至?xí)鸹颊叩淖詺埿睦?。在?dāng)前，臨床通常會(huì)用功效較強(qiáng)的抗抑郁藥來進(jìn)行輔助口服治療，比較典型的藥品有米氮平、普萘洛爾。有研究［18］選擇60 例老年靜坐不安患者，平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組?；颊咂骄挲g為58 歲，符合口服抗精神病藥所致錐體外系不良反應(yīng)。該研究要求實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均保持原來的抗精神病藥物處方，但實(shí)驗(yàn)組會(huì)增服米氮平每晚15 mg，1 次／d。以3 d 為1 個(gè)周期，連續(xù)觀察4 次，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中有10 例患者存在靜坐不能反應(yīng)。而實(shí)驗(yàn)組中僅有1 例患者有此癥狀，且癥狀比對(duì)照組患者要輕微許多。由此可見，這一類抗抑郁藥物在輔助靜坐不能類的老年錐體外系反應(yīng)上有著良好的治療推廣價(jià)值［18］。

4 小結(jié)

當(dāng)前對(duì)于抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應(yīng)的研究進(jìn)展見表2。作者認(rèn)為，針對(duì)抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應(yīng)，中醫(yī)治療的潛力最為巨大，且沒有明顯的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)在這方面繼續(xù)深研，探究更多高效的針刺或湯藥等治療手段。而普通西藥的輔助治療是當(dāng)前最為常見的治療方式，具有一定的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)慎重用藥或及時(shí)找出可以替代的方法。健康干預(yù)模式是當(dāng)前輔助治療老年患者椎體外系反應(yīng)問題的有力手段，但只在急性肌張力障礙的治療中比較常見，建議在其他3 種錐體外系反應(yīng)中深入推廣。

表2 抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應(yīng)

總之，抗精神病藥物雖然不良反應(yīng)較強(qiáng)，有較高的概率能引起老年患者椎體外系反應(yīng)，但卻是治療老年精神病患者不可或缺的手段。因此，探究因抗精神病藥物所致的老年患者錐體外系反應(yīng)及有效的治療方法，可以填補(bǔ)老年精神疾病治療體系的空白之處，為抗精神病藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)做好相應(yīng)的防范工作［19］。根據(jù)近幾年的研究總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)因抗精神病藥物所致的老年椎體外系反應(yīng)的治療在帕金森綜合征方面的經(jīng)驗(yàn)比較豐富，有中藥治療、針灸治療和輔助治療等多種成功的案例，但在遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、急性肌張力障礙、靜坐不能等方面的治療手段比較單一，僅以普通用藥或肌內(nèi)注射為主［20］。因此，能否結(jié)合帕金森綜合征的成功治療案例，探究老年錐體外系反應(yīng)中除帕金森綜合征外其他癥狀的有效治療策略，也是下階段臨床醫(yī)療應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的方向。本文從老年患者錐體外系反應(yīng)的四大癥狀入手，列舉了西醫(yī)治療與中醫(yī)治療的相關(guān)進(jìn)展，可以直觀對(duì)比各種治療方式的優(yōu)點(diǎn)與局限性，以期為醫(yī)療工作者提供有益的參考，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。