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基于“信息—?jiǎng)訖C(jī)—行為技巧”模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病患者母嬰分娩結(jié)局的影響

2022-09-13 07:25陳鈺儀謝健梁秀娥
實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2022年14期
關(guān)鍵詞:產(chǎn)后胰島素飲食

陳鈺儀 謝健 梁秀娥

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科二區(qū)(廣州 510150);2廣州市干部健康管理中心消化科(廣州 510530)

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM)為妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥,可引起早產(chǎn)、巨大兒等不良母嬰結(jié)局,部分患者產(chǎn)后遠(yuǎn)期可發(fā)生糖尿病,威脅母嬰生命健康[1]。飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)是GDM 重要的輔助治療手段,大部分患者高血糖及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)經(jīng)非藥物干預(yù)可顯著改善,健康教育為目前糾正患者飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的主要手段,通過(guò)增加相關(guān)知識(shí)、糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,達(dá)到改善行為的目的[2]。傳統(tǒng)健康教育為單向傳授的方式,不僅難以調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性,還易引起患者的抵觸情緒,存在缺陷[3]。

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)是1992年 由FISHER 等[4]提出,已被廣泛應(yīng)用于社會(huì)和健康心理學(xué)領(lǐng)域,與其他行為理論相比,具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。該模型認(rèn)為,健康相關(guān)信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧都是健康行為改變所必需的,當(dāng)模型中的每一個(gè)要素均具備時(shí),才可能發(fā)生期望的健康行為變化。目前IMB 模式已經(jīng)在健康人群、心血管科、呼吸科、腫瘤科、老年科以及特殊人群——艾滋病患者中進(jìn)行了應(yīng)用,均取得了顯著效果,但在圍生期管理中應(yīng)用鮮少[5]。IMB 模型是否也能應(yīng)用于GDM 行為干預(yù),仍缺乏深入的研究。對(duì)此,本研究選取160 例GDM 患者,分析IMB 模型的應(yīng)用效果,為GDM的行為干預(yù)提供新方向,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年5月本院定期產(chǎn)檢的GDM 患者160 例,按照隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為IMB 組(80 例)與傳統(tǒng)健康教育組(80 例)。IMB 組年齡22~35 歲,平均(28.05±3.07)歲;入組孕周24~28周,平均(25.89±0.91)周;孕次1~3 次,平均(1.51 ± 0.35)次;初產(chǎn)48 例,經(jīng)產(chǎn)32 例;本次孕前體質(zhì)量指數(shù)19~28 kg/m2,平均(24.08±2.91)kg/m2。傳統(tǒng)健康教育組年齡22~34 歲,平均(27.81 ± 3.01)歲;入組孕周24~28 周,平均(25.67±0.86)周;孕次1~3 次,平均(1.48±0.33)次;初產(chǎn)54 例,經(jīng)產(chǎn)26 例;本次孕前體質(zhì)量指數(shù)18~27 kg/m2,平均(23.79 ± 2.86)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國(guó)際糖尿病與妊娠研究組[6]制定的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn),且妊娠24~28 周行一步法75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn);(2)本次妊娠為單胎;(3)患者自愿參與研究,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在視聽(tīng)障礙等影響溝通者;既往神經(jīng)精神疾病史;既往GDM患病史;孕前糖尿??;妊娠期間出現(xiàn)FPG ≥7.0 mmol/L 或服糖2 h 血糖≥11.1 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L等顯性糖尿病;妊娠期間出現(xiàn)配偶死亡等重大創(chuàng)傷性事件。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 IMB 組IMB 組給予基于IMB 理論的護(hù)理干預(yù),干預(yù)時(shí)間為期6 周,1 次/周,60 min/次,共計(jì)6 次,具體如下:首先建立由護(hù)士長(zhǎng)、1 名糖尿病??谱o(hù)士、2 名高年資責(zé)任護(hù)士及1 名內(nèi)分泌科醫(yī)生組成的IMB 教育小組。具體措施如下:(1)信息干預(yù):借鑒國(guó)際糖尿病聯(lián)盟與健康互動(dòng)公司策劃并制作的《糖尿病看圖對(duì)話》[7]工具的內(nèi)容和形式進(jìn)行健康教育,內(nèi)容包括GDM 的概念、確診為GDM的心理動(dòng)態(tài)、GDM 對(duì)母嬰帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、如何有效控制血糖、產(chǎn)后注意事項(xiàng)及預(yù)后、GDM 孕婦的支持網(wǎng)絡(luò)和健康管理團(tuán)隊(duì);通過(guò)護(hù)患和患患互動(dòng)式的健康教育方式,鼓勵(lì)患者積極提問(wèn)及討論,加深對(duì)GDM 的危害以及自我管理的認(rèn)識(shí);將妊娠糖尿病管理、高血糖對(duì)分娩結(jié)局不良影響等的相關(guān)內(nèi)容制作成電子教育資料并生成二維碼方便患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。(2)動(dòng)機(jī)干預(yù):①與患者進(jìn)行面對(duì)面的訪談,鼓勵(lì)患者說(shuō)出對(duì)自身癥狀的想法,引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到自我護(hù)理對(duì)妊娠糖尿病管理的重要性;②同伴支持,邀請(qǐng)血糖控制良好的孕媽媽現(xiàn)場(chǎng)分享自己的治療體會(huì),使其相互鼓勵(lì)和學(xué)習(xí);③家庭支持,加強(qiáng)與家屬的溝通,鼓勵(lì)家屬多監(jiān)督,提醒患者進(jìn)行生活方式的堅(jiān)持,進(jìn)行規(guī)律血糖監(jiān)測(cè),增加家屬對(duì)患者的心理支持,使其以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。(3)行為技巧干預(yù):通過(guò)體驗(yàn)式的健康教育提升妊娠糖尿病患者的行為技巧,內(nèi)容包括體驗(yàn)式血糖監(jiān)測(cè)(先教授血糖儀檢測(cè)方法,接著引導(dǎo)患者自行監(jiān)測(cè)、記錄血糖,體驗(yàn)期間的錯(cuò)誤之處予以糾正,同時(shí)積極表?yè)P(yáng)其正確操作,加強(qiáng)患者對(duì)正確行為的記憶)、飲食體驗(yàn)式教育(由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師向患者講解飲食成分、熱量計(jì)算及糖尿病飲食的合理搭配等知識(shí),接著讓患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師講解的內(nèi)容自己計(jì)劃一日三餐,再由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估及調(diào)整,使患者對(duì)飲食結(jié)構(gòu)有更直觀的感受)、運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)式教育(先指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)方法,如在餐后30 min 后或餐后1 h 開(kāi)始行瑜伽、慢走等有氧運(yùn)動(dòng),不可劇烈運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)30 min 以上,并指導(dǎo)患者在合理運(yùn)動(dòng)前后自測(cè)血糖,使患者直觀感受運(yùn)動(dòng)前后血糖的改變)及(或)體驗(yàn)式用藥(先向患者講解降糖藥使用原則及注意事項(xiàng)、階梯治療原則及胰島素注射時(shí)間、部位及方法,接著指導(dǎo)患者自行完成降糖藥服用及胰島素注射)等。

1.3.2 傳統(tǒng)健康教育傳統(tǒng)健康教育組的健康教育包括GDM 相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)方法、合理運(yùn)動(dòng),教育內(nèi)容同上述IMB 組,但授課方式不同,采用健康講座、接受傳統(tǒng)授課的形式,即以單向知識(shí)傳授為主的模式,為患者提供科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo);干預(yù)時(shí)間為期6 周,1 次/周,60 min/次,共計(jì)6 次。

1.4 觀察指標(biāo)(1)干預(yù)期間胰島素治療情況:在飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)1~2 周后,記錄血糖控制仍不達(dá)標(biāo)需行胰島素治療的例數(shù)。(2)血糖指標(biāo):在入組次日清晨(干預(yù)前)及干預(yù)6 周后采集空腹外周肘靜脈血3~4 mL,采用葡萄糖氧化酶法(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)FPG 水平,電化學(xué)發(fā)光法(德國(guó)羅氏公司)檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)。(3)母嬰不良分娩結(jié)局。(4)產(chǎn)后糖代謝異常:產(chǎn)后12 周糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損的發(fā)生率[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)期間胰島素治療情況比較本研究?jī)山M均未出現(xiàn)不配合、失訪等脫組病例,因本研究納入的為在本院定期規(guī)律產(chǎn)檢病例,依從性普遍較好。IMB 組有1 例需行胰島素治療(1.25%),傳統(tǒng)健康教育組有9 例需行胰島素治療(11.25%),IMB 組干預(yù)期間胰島素治療率低于傳統(tǒng)健康教育組(χ2=6.827,P=0.009)。

2.2 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較干預(yù)后,兩組FPG、HbA1c 均較干預(yù)前降低,且IMB 組干預(yù)后低于傳統(tǒng)健康教育組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

注:與本組干預(yù)前比較,*P<0.05

組別例數(shù)IMB組傳統(tǒng)健康教育組t值P值80 80 FPG(mmol/L)干預(yù)前8.12±0.96 8.04±1.05 0.503 0.616干預(yù)后5.02±0.85*6.06±0.89*7.558<0.001 HbA1c(%)干預(yù)前6.59±0.96 6.43±0.91 1.082 0.281干預(yù)后5.01±0.89*5.82±0.95*5.565<0.001

2.3 兩組孕母不良分娩結(jié)局比較IMB 組剖宮產(chǎn)率低于傳統(tǒng)健康教育組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組孕母不良分娩結(jié)局比較Tab.2 Comparison of maternal adverse delivery outcomes between the two groups 例(%)

2.4 兩組新生兒不良分娩結(jié)局比較IMB 組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率低于傳統(tǒng)健康教育組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒不良分娩結(jié)局比較Tab.3 Comparison of neonatal adverse outcomes between the two groups 例(%)

2.5 兩組產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生情況比較IMB 組糖代謝異??偘l(fā)生率低于傳統(tǒng)健康教育組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of occurrence of abnormal postpartum glucose metabolism between the two groups 例(%)

3 討論

信息和動(dòng)機(jī)對(duì)健康行為有直接影響,但主要是通過(guò)行為技巧發(fā)揮作用,行為技巧也可以直接影響健康行為,IMB 模型則充分利用上述理論,通過(guò)信息支持、動(dòng)機(jī)干預(yù)及行為技巧干預(yù),達(dá)到行為改變,提升患者主動(dòng)性及依從性[8]。IMB 模型最初應(yīng)用于艾滋病患者行為管理,該模型能提升認(rèn)知水平,糾正錯(cuò)誤行為,目前在國(guó)內(nèi)外艾滋病健康教育及行為干預(yù)方面均取得良好效果[9-10]。RANAHAN等[11]將IMB 模型應(yīng)用于腎移植患者自我行為管理干預(yù)中,最終患者認(rèn)知水平得到提升,自我行為管理良好,應(yīng)用效果較好。楊羚等[12]發(fā)現(xiàn),基于IMB模型的健康教育能提升支氣管哮喘患者自我管理能力,提高哮喘控制水平。因此,基于IMB 模型的健康教育及行為干預(yù)在多種疾病管理中均能發(fā)揮良好作用。

本研究結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后FPG、HbA1c 均較干預(yù)前降低,但I(xiàn)MB 組干預(yù)后低于傳統(tǒng)健康教育組,且IMB 組干預(yù)期間胰島素治療率低于傳統(tǒng)健康教育組,提示基于IMB 模型的護(hù)理干預(yù)能通過(guò)互動(dòng)式健康教育及體驗(yàn)式行為技巧干預(yù)等方式,更有效管理患者飲食及運(yùn)動(dòng)行為,而患者健康行為的糾正對(duì)改善血糖控制有利,與MORALES等[13]研究結(jié)果一致。

另外,GDM 患者血糖控制不佳時(shí),孕母的高血糖也引起胎兒血糖升高,胎兒胰島素隨之分泌增加,大量的血糖及胰島素導(dǎo)致胎兒脂肪、蛋白質(zhì)合成增多,出現(xiàn)以上半身增大為特點(diǎn)的巨大兒,易發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良結(jié)局,難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加,剖宮產(chǎn)率亦升高[14-15]。本研究中,IMB 組剖宮產(chǎn)率及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均低于傳統(tǒng)健康教育組,提示基于IMB 模型的護(hù)理干預(yù)使患者健康行為提升,盡早控制患者血糖,減少血糖對(duì)母體及胎兒的影響,改善母嬰結(jié)局。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16-17],GDM 患者若產(chǎn)后未合理飲食,體質(zhì)量增加,可導(dǎo)致糖代謝異常延續(xù)。呂艷琪等[18]發(fā)現(xiàn),該院210 例GDM 患者產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率為10.48%。本研究中,IMB 組產(chǎn)后12 周內(nèi)未出現(xiàn)糖尿病病例,而傳統(tǒng)健康教育組產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率為3.75%,略低于上述報(bào)道,可能與隨訪時(shí)間不同有關(guān)。本院隨訪時(shí)間不長(zhǎng),未能評(píng)估產(chǎn)后遠(yuǎn)期繼發(fā)糖尿病情況,也是本文存在的缺陷。但本研究中,IMB 組糖代謝異??偘l(fā)生率低于傳統(tǒng)健康教育組,提示基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)在孕期給予患者充分的健康教育,并使患者主動(dòng)糾正飲食及運(yùn)動(dòng)行為,且這些健康行為得以持續(xù),在產(chǎn)后也能自主控制飲食、合理運(yùn)動(dòng),避免糖尿病延續(xù),與目前研究結(jié)果一致[19-20]。然而,由于本研究納入樣本量較小,結(jié)果可能存在偏倚[21],上述結(jié)論僅供參考,還需后續(xù)大樣本量長(zhǎng)期隨訪研究的論證。

綜上所述,基于IMB 模型的護(hù)理干預(yù)可糾正GDM 患者飲食及行為習(xí)慣,改善糖代謝,減少母嬰不良結(jié)局,并有效避免產(chǎn)后糖代謝異常的延續(xù)。

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