陳志軍

（高州市人民醫(yī)院肛腸痔瘡科，廣東 茂名，525200）

直腸癌在臨床中屬高發(fā)惡性腫瘤，該病會直接影響患者的消化功能。直腸癌的惡性程度一般較高，病情進展速度快，在短時間內容易對患者的生存質量造成嚴重影響，尤其是高齡患者，如果不能及時進行治療，可能危及患者的生命。臨床上直腸癌主要是通過手術方式進行治療。傳統(tǒng)的直腸癌根治術，主要是采用腸系膜下動脈根部結扎直腸癌前切除術，可能對患者術后康復造成一定影響，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者術后恢復及手術實施等存在干擾性。而采用保留左結腸動脈直腸癌根治術，能夠減少術后吻合口漏發(fā)生率，促進患者術后康復。本研究選取2018年11月～2020年11月高州市人民醫(yī)院收治的100例高齡直腸癌患者作為研究對象，探討腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌根治術在高齡患者中應用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2020年11月高州市人民醫(yī)院收治的100例高齡直腸癌患者作為研究對象，應用隨機數(shù)表法將所有患者分為對照組及觀察組，每組50例。對照組中，男性28例，女性22例；年齡66～86歲，平均年齡（76.35±4.38）歲；病程3～12個月，平均病程（7.85±2.03）個月；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例；發(fā)病位置：直腸上段（距肛緣10 cm以上）27例，直腸中段（距肛緣7～10 cm）19例，直腸下段（距肛緣7 cm以下）4例。觀察組中，男性29例，女性21例；年齡66～86歲，平均年齡（75.69±4.77）歲；病程3～12個月，平均病程（7.79±1.98）個月；腫瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期19例；發(fā)病位置：直腸上段（距肛緣10 cm以上）26例，直腸中段（距肛緣7～10 cm）18例，直腸下段（距肛緣7 cm以下）6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較?；颊呒捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P內容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得高州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①以《中國結直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》作為疾病診斷依據，經臨床檢測，確診為直腸癌，需要實施腹腔鏡直腸癌根治術；②年齡 ＞70歲。

排除標準：①有腹部手術史，合并嚴重肝腎功能障礙；②有手術禁忌證；③術前、術中癌細胞轉移或擴散；④術中需中轉開腹；⑤非腺癌；⑥既往腸手術史或局部直腸切除史；⑦有器官系統(tǒng)性疾病或合并器官功能障礙，并且術前無法糾正，手術難以耐受。

1.3 方法

所有參與研究的患者，均由相同團隊完成手術治療，該團隊擁有豐富的直腸癌腹腔鏡技術。所有手術均按照TME的手術規(guī)范以及無瘤技術進行，從遠到近一直探查到腫瘤部位，盡量避免牽拉和擠壓腫瘤，防止癌細胞增殖和出現(xiàn)種植轉移。患者近側緣距腫瘤上緣≥15 cm，遠側緣距腫瘤下緣1.5～2.5 cm，遠端腸系膜全直腸系膜切除。淋巴結和脂肪組織的根治性切除和仔細探查可避免原發(fā)性結直腸癌的發(fā)生。兩組患者均采用腹腔鏡下直腸癌根治術進行治療。具體操作步驟如下。①所有患者接受常規(guī)治療和護理，術前12 h禁飲禁食，術前8 h需要落實患者腸道清理，促使患者排便，為手術做好準備。同時，體位選擇頭低腳高位，患者身體整體向右傾斜。②做好常規(guī)消毒工作，局部鋪設消毒巾，兩組患者均選擇全身麻醉。借助于常規(guī)五孔法分別在患者下腹部兩側、肚臍兩側以及臍部進行穿孔。臍部穿孔直徑1 cm，作為觀察孔，腹腔鏡主要放于該孔位置；臍部兩側切口直徑大約5 mm，作為操作孔；下腹部兩側同樣作為操作孔，切口大小≥10 mm。

觀察組患者選擇低位結扎術，即保留左結腸動脈，通過向上牽引乙狀結腸系膜內側，將結腸系膜和后膜交接位置暴露出來并將漿膜打開，對主動脈進行解剖，擴大左腎間隙且銳性分離，直到動脈的根部。同時，將乙狀結腸系膜、降結腸游離出來，將血管鞘打開，充分暴露左結腸動脈、直腸上動脈、乙狀結腸動脈，清掃周圍淋巴、脂肪，充分暴露出左結腸動脈的走向，將腸系膜下動脈切斷，從而保留左結腸動脈。

對照組患者采用高位結扎手術，即腸系膜下動脈根部結扎直腸癌前切除術，距腸系膜下動脈根部約1 cm 處，用血管夾夾閉血管后切斷，胰腺下緣夾閉，切斷腸系膜下靜脈并結扎。

1.4 觀察指標

①對兩組患者術前、術后5 d的腫瘤標志物進行比較，包括癌胚抗原（CEA）和糖類抗原19-9 （CA19-9）。采集患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，高速離心（3 000 r/min，半徑10 cm，15 min）后取上層血清，使用全自動生化分析儀（生產企業(yè)：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-280），采用流式熒光發(fā)光法對CEA水平進行檢測，利用化學免疫法對CA19-9水平進行檢測。

②對兩組患者相關手術指標進行觀察比較，包括整體手術時長、患者術中出血量、獲取淋巴結數(shù)量、預防性腸造口率。預防性腸造口率=預防性腸造口例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③對兩組患者相關術后恢復指標進行比較，包括患者術后排氣、進食及住院時間進行記錄分析。

④對兩組患者術后并發(fā)癥情況進行比較，包括吻合口漏、吻合口出血情況、切口感染、腸梗阻、肺部感染、盆腔感染、尿潴留共7個項目。并發(fā)癥發(fā)生率 =并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后5 d的腫瘤標志物指標比較

術前，兩組患者CEA 、 CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后5 d，兩組患者CEA 、 CA19-9的水平均較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是兩組患者CEA 、 CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術相關指標比較

兩組100例患者手術均成功，無中轉開腹病例和死亡病例出現(xiàn)。兩組患者相關手術指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者術后恢復指標比較

兩組患者術后恢復指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

張亞輝等學者在研究中指出，直腸癌是臨床常見的癌癥類型，且發(fā)病率逐漸升高，具備較高的病死率。隨著直腸癌的發(fā)病機制研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病因素有很多，包括社會與環(huán)境因素、遺傳因素、飲食習慣等。根據世界衛(wèi)生組織的相關報告，目前結直腸癌發(fā)病率在癌癥領域中位居第三，直腸癌發(fā)病高峰期為70歲以上的老人。對于直腸癌手術，特別是直腸癌前切除術，是否有必要保留左結腸動脈的爭論一直在持續(xù)，現(xiàn)在也沒有定論。但根據大數(shù)據對直腸癌患者的臨床手術研究結果表明，手術中保留了左結腸動脈對未來患者的預期更好。

本研究選取100例患者，采用不同的結扎位置完成手術治療，手術效果顯示，采用腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌前切除術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，而采用腸系膜下動脈根部結扎直腸癌前切除術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%。兩者比較，腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌前切除術對直腸癌具備良好的治療效果，經由該術式治療，動脈邊緣血管弓吻合處供血量能夠顯著提高，對患者消化系統(tǒng)功能影響較小，因此術后更有助于其功能恢復，而腸系膜下動脈根部結扎直腸癌前切除術的實施，一方面影響降結腸提供血液，另一方面術后易出現(xiàn)吻合口瘺，因此手術安全性、術后患者恢復情況等均不及腹腔鏡下直腸癌根治術低位結扎術。這一結論與胡軍等學者在相關研究中所得出的結論具有一致性。本研究中對兩組患者手術前后的血清CEA 、 CA19-9水平進行了比較，結果顯示經過手術治療后，兩組患者的血清學指標均出現(xiàn)了明顯的降低，這也進一步說明了手術治療方法的有效性，且術中不同結扎位置并沒有對術后短時間內的腫瘤標志物的變化差異產生直接的影響。

在醫(yī)療科技不斷發(fā)展的今天，腹腔鏡技術在部分疾病治療中具備顯著療效，因屬微創(chuàng)術式，治療所致創(chuàng)傷較小，且疾病治療期間患者耐受度較高，有益于患者術后恢復，因此療效較其他術式更為良好。腹腔鏡下直腸癌根治術在臨床中對直腸癌具備較高治療適用性，手術操作精準度較高，經由該術式對病灶進行處理，能夠縮短患者術后腸道功能恢復時間，整體住院時間較短，能夠為患者爭取更好的長期生存優(yōu)勢。腸系膜下動脈根部結扎直腸癌前切除術、腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌前切除術是在行根治術期間對腸系膜下動脈進行結扎處置方式，二者的差異在于不同結扎位置對吻合口近端降結腸端的血流速度的影響，且對于高齡直腸癌患者來說，關系到其術后消化系統(tǒng)功能恢復及手術安全性，因此，臨床療效方面具有一定差異性。

本研究顯示，兩組患者在手術時間、術中出血量、獲取淋巴結數(shù)量等手術相關指標方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后排氣時間、術后進食時間、住院時間以及血清學指標的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，對直腸癌的治療，以腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌前切除術具備較高安全性，雖然相比腸系膜下動脈根部結扎直腸癌前切除術療效方面無明顯差異，但采用腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌前切除術治療，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制，因此更具臨床應用價值。

綜上所述，在高齡直腸癌患者治療中，腸系膜下動脈根部結扎直腸癌前切除術、腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌前切除術均療效顯著，但選擇保留左結腸動脈的腹腔鏡下直腸癌根治術，能夠有效保證手術效果，同時降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，更加有助于患者術后恢復，值得臨床應用。