許秋雯 張曉梅 金穎 姜良鐸

結(jié)節(jié)病是一種累及多臟器的免疫相關(guān)的復(fù)雜疑難疾病，其病理學(xué)特征為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫。結(jié)節(jié)病始發(fā)于肺，肺及胸部淋巴結(jié)最易受累，約占臨床病例的90%，又稱肺結(jié)節(jié)病，常伴有皮膚、肝、胃腸、眼、心臟等全身肉芽腫病變。約25%的肺結(jié)節(jié)病患者表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展型病程[1]，最終出現(xiàn)肺纖維化、肝硬化等病變。三焦膜系理論認(rèn)為三焦是由人體器官的包膜、淋巴和間質(zhì)組織等構(gòu)成，是氣機(jī)升降出入和氣化的場所，亦是水液運(yùn)行的通道，可完成人體氣、水液和護(hù)衛(wèi)精微在周身的運(yùn)行和布散。三焦郁滯、氣化不利、痰瘀互結(jié)在肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病過程中起著重要作用。

1 三焦膜系理論概述

1.1 三焦膜系理論的提出

三焦是六腑之一。焦，通膲，《康熙字典》云：“膲，肉不滿。”肉不滿者，視同為脂膜類[2]?？坠庖唤淌赱3]提出“少陽三焦膜系”的概念，并經(jīng)后人補(bǔ)充完善，認(rèn)為三焦膜系是指體腔內(nèi)的膜層組織所構(gòu)成的系統(tǒng)，包括體內(nèi)胸、腹、盆腔所在的臟腑內(nèi)外及肌肉筋骨間的膜層結(jié)構(gòu)[4]。姜良鐸教授[5]提出“三焦膜性管道論”，認(rèn)為三焦是內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)筋骨皮膚的可上下內(nèi)外流通的膜性管道，由人體器官的包膜如胸膜、心包膜、腹膜、腸系膜、盆腔膜，和淋巴、間質(zhì)組織等構(gòu)成，是氣和水液運(yùn)行的通道?！叭鼓ば怨艿勒摗睆?qiáng)調(diào)三焦具有溝通聯(lián)絡(luò)臟腑與肌表、通達(dá)內(nèi)外的作用，是氣和水液運(yùn)行的通道。

三焦膜系理論在上述理論的基礎(chǔ)上對三焦的形態(tài)和功能進(jìn)行了總結(jié)和延伸。三焦膜系理論認(rèn)為三焦是由人體器官的包膜、淋巴和間質(zhì)組織等構(gòu)成，位于半表半里，可聯(lián)絡(luò)周身上下內(nèi)外，是氣機(jī)升降出入和氣化的場所，亦是水液運(yùn)行的通道，可完成人體氣、水液和護(hù)衛(wèi)精微在周身的運(yùn)行和布散。三焦膜系理論在前人的基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)調(diào)三焦膜系是氣機(jī)升降出入和氣化的場所這一功能。

1.2 三焦膜系的功能

1.2.1 三焦膜系是氣機(jī)通道 《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比怪鞒忠簧碇畾?，是元?dú)饧爸T氣通行的道路。三焦膜系將元?dú)獠忌⒅林苌砼K腑，是宗氣、營氣、衛(wèi)氣和元?dú)獾冗\(yùn)行的通道。上焦膜系連接心肺，自然界的清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣在上焦膜系形成宗氣。宗氣在三焦膜系內(nèi)運(yùn)行，是機(jī)體氣機(jī)之源，推動周身津血的運(yùn)行。中焦膜系連接脾胃肝膽，上承上焦，下接下焦，是陰陽和氣機(jī)升降的樞紐。脾主升清，胃主降濁，形成水谷精微之氣；肝膽主疏泄，脾胃與肝膽共同形成氣機(jī)升降的樞紐。下焦膜系連接腎、膀胱和胞宮。命門以腎為宅，命門元?dú)夤δ艿陌l(fā)揮在三焦“紋理之處”[6]。筆者認(rèn)為下焦命門的元陽之氣通過三焦膜系布散至周身，以行溫煦、供養(yǎng)之功。腎之陽氣隨三焦膜系上行，溫煦推動氣機(jī)運(yùn)行。“衛(wèi)出于下焦”是指衛(wèi)氣在下焦元陽之氣的溫化下，方能具有“陽”的屬性[7]，具有“溫分肉、肥腠理”固衛(wèi)肌表的動力。三焦膜系協(xié)同作用，共同完成氣機(jī)的運(yùn)行，并調(diào)控氣機(jī)的分布和升降出入，使其在周身上下有序運(yùn)行。

1.2.2 三焦膜系可通調(diào)水道 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者，決瀆之腑，水道出焉”，講述了三焦膜系通調(diào)水道的功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱”，講述了水液經(jīng)三焦膜系在體內(nèi)的運(yùn)行過程?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》將水液在三焦膜系的狀態(tài)總結(jié)為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。上焦膜系配合肺的宣發(fā)肅降功能，隨宗氣將水液宣發(fā)至周身；中焦膜系將脾胃受納腐熟的水谷精微向上輸至上焦胸中，向下輸至下焦膜系；下焦膜系具泌別清濁及水液排出的功能，下焦元陽是“開鬼門，潔凈府”的動力，亦推動清者在三焦膜系內(nèi)運(yùn)行。

1.2.3 三焦膜系是氣化場所 三焦膜系是氣化的場所，其氣化功能源于命門元陽。命門元陽之氣在三焦膜系內(nèi)溫煦和推動，促進(jìn)氣化的發(fā)生。周身之氣的化生均依賴于三焦[8]，前文已述宗氣在上焦膜系的化生。中焦膜系連接脾胃，“泌糟粕，蒸津液，化氣精微，上注于肺脈，乃化而為血”，化生水谷精微之氣。水谷精微之氣“其清者為營，濁者為衛(wèi)”，經(jīng)三焦膜系輸布，營氣在心化赤為血，衛(wèi)氣在下焦元陽之氣的溫煦，得以具有溫煦固表的功能。人體宗氣、營氣、衛(wèi)氣、血、精、津液、汗、涕、唾等的化生，均在元陽之氣的溫煦下在三焦膜系化生[5]。

三焦膜系氣化產(chǎn)生護(hù)衛(wèi)精微：三焦膜系氣化功能正常，可將人體之精轉(zhuǎn)化為護(hù)衛(wèi)精微[5]。筆者認(rèn)為護(hù)衛(wèi)精微是人體正氣中抵御外邪的部分，隨衛(wèi)氣在三焦膜系循行，遍布周身各處。邪氣入侵時(shí)，護(hù)衛(wèi)精微與邪氣抗?fàn)?，發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)功能。護(hù)衛(wèi)精微的正?；c輸布均離不開三焦功能的正常運(yùn)行。護(hù)衛(wèi)精微在人體先天之精的基礎(chǔ)上，加之后天水谷精微之氣的滋養(yǎng)，在三焦內(nèi)氣化而成，隨后在三焦內(nèi)輸布至周身并發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)功能。護(hù)衛(wèi)精微及時(shí)發(fā)現(xiàn)外邪或內(nèi)生之邪，人體正氣充足，護(hù)衛(wèi)精微化生有源，抗?fàn)幱辛?，則易于康復(fù)。人體正氣不足，護(hù)衛(wèi)精微化生不足，抗邪無力，則發(fā)生疾病。正氣若進(jìn)一步減弱，則邪氣沿三焦流竄，累及臟腑。

1.3 三焦膜系郁滯不通變生諸病

濕邪、熱邪、寒邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，均可導(dǎo)致三焦郁滯不通[9]。三焦膜系郁滯，氣機(jī)不利。氣為血之帥，氣行則血行，氣機(jī)不利，血行受阻，則瘀血內(nèi)生；氣行則津行，氣機(jī)不利，氣不流津，津聚成痰。三焦膜系郁滯導(dǎo)致氣化功能失常，氣血精津液及護(hù)衛(wèi)精微在三焦膜系內(nèi)的化生不足，在周身的輸布亦受阻。三焦膜系功能和臟腑功能的正常運(yùn)行是相輔相成的關(guān)系。三焦膜系郁滯造成的氣機(jī)不利、氣化功能失常，可導(dǎo)致臟腑失去濡養(yǎng)，臟腑功能受損，進(jìn)一步加重三焦膜系郁滯。護(hù)衛(wèi)精微化生及輸布受損，抵御外邪之力減弱，則導(dǎo)致機(jī)體易于感受外邪。三焦膜系郁滯、臟腑功能受損、感受外邪，三者之一即可導(dǎo)致疾病，若同時(shí)發(fā)生則病情較重。

2 從三焦膜系理論認(rèn)識肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病

90%以上的肺結(jié)節(jié)病患者有肺、縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大，30～50%的胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者伴有皮膚、肝、胃腸、眼、心臟等肺外肉芽腫團(tuán)塊。肺結(jié)節(jié)病1/3～1/2的患者可見胸悶、氣短、干咳、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀，活動期患者可見乏力、低熱、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該病肉芽腫以淋巴管周圍分布為主，75%的肉芽腫沿淋巴管道分布[1]。肺結(jié)節(jié)病晚期進(jìn)展為肺纖維化、肝硬化等，是其致死原因。本課題組在臨床實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)病的病位主要在肺，基本病機(jī)是正氣虛弱為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，三焦郁滯、氣化不利、痰瘀流竄為變。

2.1 肺結(jié)節(jié)病元?dú)馓澨?、氣機(jī)不利，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)

本課題組在臨床實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)病患者存在元?dú)馓澨?。下焦膜系元?dú)馓澨?，其溫煦推動氣機(jī)的根本力量不足，導(dǎo)致氣機(jī)不利；元?dú)馓澨?，諸氣氣化乏源，亦可導(dǎo)致氣機(jī)不利。肺結(jié)節(jié)病患者元?dú)馓澨?，宗氣化生不足，氣機(jī)不利。上焦膜系氣機(jī)的宣發(fā)和布散津液的功能減弱，氣不流津，津不能隨氣布散，津聚化而為痰。氣為血之帥，氣虛血行不暢，久而成瘀，痰與瘀相互膠結(jié)，形成肺結(jié)節(jié)病的病理產(chǎn)物。元?dú)馓澨?，氣機(jī)不利，形成痰瘀，痰瘀阻滯三焦膜系。縱膈、胸膜等為上焦膜系之核心，故縱膈、胸膜部位腫大淋巴結(jié)較多。三焦膜系由各臟腑包膜、間質(zhì)和淋巴等構(gòu)成，可聯(lián)絡(luò)上下內(nèi)外，為氣機(jī)的通道。痰瘀結(jié)塊隨氣機(jī)流竄于三焦膜系，三焦膜系聯(lián)絡(luò)周身上下內(nèi)外，故可見周身團(tuán)塊，流于皮膚、肝、胃腸、眼、心臟等，即可見相應(yīng)部位的腫大肉芽腫團(tuán)塊[10]。上焦膜系氣機(jī)不利，若肺的肅降功能受損，肺氣上逆，可見咳嗽；若痰瘀痹阻心脈，可見胸悶。

2.2 肺結(jié)節(jié)病元?dú)馓澨?、氣化不利，?dǎo)致臟腑受損

肺結(jié)節(jié)病患者元?dú)馓澨?，三焦膜系氣化不利，諸氣化生乏源。上焦膜系中自然界之清氣與中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣氣化不利，宗氣化生不足，可使患者出現(xiàn)乏力。元?dú)馓澨?，護(hù)衛(wèi)精微化生乏源，抵御邪氣之力虛弱，故見低熱。元?dú)馓澨?，使得宗氣、衛(wèi)氣、營氣及水谷精微之氣的氣化乏源，諸氣不能在周身的完成輸布，血、精、津液化生亦不足，日久使得各臟腑失去氣血精津液的濡養(yǎng)，臟腑功能受損。護(hù)衛(wèi)精微化生不足，機(jī)體抵御外邪無力，外邪亦可沿三焦膜系傳至各臟腑。三焦膜系與臟腑功能相輔相成。三焦膜系氣機(jī)不暢，氣化不利，不能濡養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑功能受損。臟腑功能受損進(jìn)一步加重三焦膜系功能障礙。上焦膜系不能如霧露灌溉般向全身輸送津氣，中焦水谷精微之氣的化生及輸送受損，下焦命門元陽不能溫煦供養(yǎng)周身，日久出現(xiàn)臟腑衰敗。痰瘀阻滯肺脈日久而成肺纖維化，可見氣喘、呼吸困難。如痰瘀痹阻肝絡(luò)，肝失疏泄，日久而成肝硬化。

3 基于三焦膜系理論治療肺結(jié)節(jié)病

本課題組認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病治療的原則為疏利三焦，化痰散結(jié)，益氣活血。治療的關(guān)鍵在于“通、化、調(diào)”三法[11]。

3.1 通暢三焦

“通”即通暢三焦，宣暢氣機(jī)，通達(dá)上下內(nèi)外。本課題組認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病的通法主要是溫通，氣行則液行，溫化則津散。肺結(jié)節(jié)病元?dú)馓澨?，不能溫煦，氣虛津行不暢，聚而形成寒痰。治療需用溫通之法，補(bǔ)下焦腎元，益上焦肺氣。溫通、益氣、理氣使得三焦氣機(jī)通暢，津液運(yùn)行恢復(fù)正常。下焦腎元恢復(fù)溫煦，上焦肺氣充足，三焦氣機(jī)通暢?！叭拐撸瓪庵畡e使也”，元?dú)獾靡酝ㄟ^三焦膜系向周身上下內(nèi)外敷布，氣行則津行。

3.2 促進(jìn)氣化

“化”即促進(jìn)三焦膜系氣化功能的恢復(fù)。溫通法補(bǔ)下焦腎元、益上焦肺氣、三焦氣機(jī)通暢，元?dú)獾靡苑蟛贾苌?。元陽之氣的溫煦，使得清氣和水谷精微之氣在上焦膜系化生為宗氣。衛(wèi)氣得元陽的溫煦，方有動力固衛(wèi)肌表。衛(wèi)氣和宗氣充足，可促進(jìn)氣化功能的恢復(fù)和護(hù)衛(wèi)精微的化生。三焦氣化功能恢復(fù)，促進(jìn)機(jī)體宗氣、衛(wèi)氣、營氣、水谷精微之氣的化生恢復(fù)正常，機(jī)體乏力癥狀改善。諸氣氣化功能恢復(fù)，血、精、津液亦化生有源，臟腑得到濡養(yǎng)。肺氣得到補(bǔ)益，肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，則咳嗽止。護(hù)衛(wèi)精微在元陽和后天水谷精微的滋養(yǎng)下，化生有源，方可與邪氣對抗，抵御邪氣在三焦膜系內(nèi)的傳變。護(hù)衛(wèi)精微化生有源，可促進(jìn)肺結(jié)節(jié)病的自愈，阻止病期向晚期肺纖維化等轉(zhuǎn)變。

3.3 調(diào)理氣血

“調(diào)”即化痰活血、調(diào)理臟腑氣血。腎元先天溫煦、供養(yǎng)功能恢復(fù)，三焦氣機(jī)通暢，氣化功能恢復(fù)。氣血充足，三焦氣機(jī)通暢，氣行則津行，氣行則血行，水液和血液運(yùn)行恢復(fù)正常。肺結(jié)節(jié)病的寒痰和瘀血得化，分布于縱膈、胸膜及周身的結(jié)節(jié)團(tuán)塊得消。三焦郁滯解除，氣機(jī)通暢，氣血精津液和護(hù)衛(wèi)精微化生有源，隨三焦膜系輸布至各臟腑和周身肌表。臟腑功能恢復(fù)，三焦氣機(jī)通暢，周身氣血陰陽調(diào)和，肺結(jié)節(jié)病得以痊愈。

本課題組在臨床常用通化方治療肺結(jié)節(jié)病，其由白芥子、鱉甲、鹿角、黃芪、靈芝、郁金、姜黃、柴胡、桔梗等藥物組成。鹿角溫補(bǔ)腎陽；黃芪、靈芝補(bǔ)益肺、脾之氣，促進(jìn)元?dú)饧皻饣δ艿幕謴?fù)；柴胡、桔梗調(diào)理三焦氣機(jī)；白芥子溫化寒痰，配伍鱉甲，具有良好的溫肺化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的功效；郁金、姜黃行氣活血之品，配伍可調(diào)和臟腑氣血陰陽。諸藥合用，在臨床治療肺結(jié)節(jié)病取得確切的效果。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，60歲，2020年5月20日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病5月?；颊?019年12月胸部CT提示縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大，組織活檢提示炎性肉芽腫，于外院診斷為肺結(jié)節(jié)病，口服激素治療期間因血糖升高而停藥。就診時(shí)患者胸悶，咳少量白痰，乏力，平素怕冷，納可、二便可。舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：陽氣虧虛，三焦郁滯，痰瘀互阻。治療以疏利三焦，化痰散結(jié)，益氣活血為則。給予通化方加減，具體方藥如下：鹿角10 g、黃芪15 g、黨參10 g、靈芝10 g、醋鱉甲15 g、白芥子9 g、姜半夏9 g、郁金10 g、姜黃10 g、醋柴胡10 g、桔梗10 g、赤芍10 g、黃芩15 g。顆粒劑14劑，沖服，每日1劑。二診時(shí)患者訴胸悶、咳痰好轉(zhuǎn)，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)。上方去姜半夏，加刺五加15 g，顆粒劑14劑，沖服，每日1劑。隨后在上方基礎(chǔ)上隨證加減?；颊叻?個月后復(fù)查胸部CT，提示縱膈淋巴結(jié)明顯縮小。見圖1。

注：A 2019-12-15胸CT縱膈窗；B 2020-09-02胸CT縱膈窗

按 本案中患者胸悶，咳少量白痰，乏力，平素怕冷，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)弦，是肺結(jié)節(jié)病典型的陽氣虧虛、三焦郁滯、痰瘀互阻證。處方給予鹿角、黃芪、黨參、靈芝溫陽益氣；白芥子、姜半夏溫肺化痰；醋鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；醋柴胡、桔梗疏利三焦氣機(jī)；郁金、姜黃、赤芍活血行氣；諸藥合用，共行疏利三焦，化痰散結(jié)，益氣活血之功，促進(jìn)三焦氣機(jī)通暢，痰瘀得化，故使肺結(jié)節(jié)病腫大淋巴結(jié)消散。