陳 嘯，張嘉瑋，丁兆生，李 佟，徐慧竹，許戴薔，周 煒，薛紅玉

（江蘇省榮軍醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214000）

慢性心力衰竭（CHF）是各類(lèi)心血管疾病的最后階段，目前中國(guó)老年CHF 患者人數(shù)占世界首位[1]。CHF 患者容易合并低血紅蛋白血癥，這種合并癥與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[2]，導(dǎo)致生活能力受限，增加再病死率和再入院率，嚴(yán)重影響CHF 患者的生命和生活質(zhì)量[3]。因此，本研究分析了合并低血紅蛋白血癥的CHF 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，以期為防止致殘疾、改善CHF 患者的預(yù)后提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018 年6 月～2019 年12 月在江蘇省榮軍醫(yī)院門(mén)診、住院及無(wú)錫市梁溪區(qū)的CHF 患者中，選取血紅蛋白降低的220 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHF 通過(guò)最新的中國(guó)心衰指南[4]進(jìn)行診斷，心臟有結(jié)構(gòu)性異常存在的證據(jù)，心臟彩超測(cè)得左心室射血分?jǐn)?shù)（LⅤEF）≥50%；②紐約心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[4]；③自愿參與本試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3 個(gè)月內(nèi)無(wú)急性心腦血管意外發(fā)生；②已經(jīng)確診的癡呆；③嚴(yán)重精神疾??；④?chē)?yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤心肌病及心臟瓣膜??；⑥合并預(yù)期壽命＜1年的全身性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 認(rèn)知功能評(píng)估及分組 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[5]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，其總分為30 分，總分＜26 分時(shí)為有認(rèn)知功能障礙，當(dāng)接受評(píng)估患者的受教育年限≤12年時(shí)，總評(píng)分需要加1分。按照是否合并認(rèn)知功能障礙，將研究對(duì)象分為認(rèn)知功能障礙組（94例）和認(rèn)知功能正常組（116例）。

1.2.2 基礎(chǔ)資料收集 通過(guò)制定調(diào)查表來(lái)收集患者的基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、文化、既往史、吸煙史、飲酒史、血脂、血尿酸、肝腎功能、N 末端B 型利鈉肽原測(cè)定（NT-proBNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LⅤEF）、呼吸睡眠暫停、血糖控制情況等。血糖欠佳指患者1 個(gè)月內(nèi)血糖未控制在正常范圍，包括FBG＞5.6mmol/L，一日內(nèi)任何時(shí)刻的隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組基礎(chǔ)資料及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，篩選出慢性心力衰竭合并低血紅蛋白血癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 通過(guò)SPSS 22.0 處理分析收集到的數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比（%）表示，組間比較通過(guò)χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較通過(guò)t 檢驗(yàn)。CHF 合并低血紅蛋白血癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙與各項(xiàng)影響因素的相關(guān)性采取單因素分析及多因素Logistic 回歸分析的方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者在年齡、吸煙、合并糖尿病、合并房顫、合并睡眠呼吸暫停、血糖控制情況、LⅤEF、NT-proBNP、LDL-C 水平方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 CHF合并低血紅蛋白血癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析（例/%，）

表1 CHF合并低血紅蛋白血癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析（例/%，）

2.2 多因素分析 將年齡、吸煙、合并糖尿病、合并房顫、合并睡眠呼吸暫停、血糖控制情況、LⅤEF、NTproBNP、TG、TC、LDL-C 及HDL-C 作為自變量，發(fā)生認(rèn)知功能障礙作為因變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)按照α=0.05進(jìn)入回歸模型，按照α=0.10排除回歸模型，變量的賦值表，詳見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、吸煙、房顫、血糖欠佳、LⅤEF、LDL-C 是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 回歸方程中變量的賦值情況

表3 CHF合并低血紅蛋白血癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析多因素分析

3 討論

國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者更容易發(fā)生血紅蛋白降低，且嚴(yán)重程度與心功能等級(jí)正相關(guān)，心衰越嚴(yán)重則降低程度越高，可能與CHF 患者的消化道長(zhǎng)期處于慢性淤血狀態(tài)有關(guān)，導(dǎo)致食欲不良和鐵蛋白的合成轉(zhuǎn)運(yùn)障礙[7]。相關(guān)資料顯示，低血紅蛋白血癥已被廣泛作為認(rèn)知功能衰退的潛在生物標(biāo)準(zhǔn)物，能顯著增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[8]，因此合并低蛋白血癥的CHF 患者可能更加容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

本研究中單因素分析結(jié)果與以往卜曉佳梅等[9]的研究報(bào)道相符，提示年齡的增長(zhǎng)、吸煙、血糖、房顫及睡眠呼吸暫停均可能不同程度增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生概率。分析原因，年齡增高可以使大腦β 功能的各項(xiàng)影響因素更加復(fù)雜化，多方面的復(fù)雜作用進(jìn)一步對(duì)大腦起到負(fù)性作用，促發(fā)認(rèn)知功能障礙[10]。煙草能夠通過(guò)降低大腦灰質(zhì)密度、損害心血管系統(tǒng)以促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)來(lái)?yè)p害認(rèn)知功能[11]。糖尿病及血糖控制欠佳時(shí)，血管內(nèi)皮受損、高血糖毒性、胰島素不足或抵抗作用均會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[12]。房顫患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化后，會(huì)gistic 回歸分析顯示：年齡、吸煙、合并房顫、血糖控制差、LⅤEF、LDL-C 是合并低血紅蛋白血癥的CHF促進(jìn)血栓形成，造成大腦的血流灌注和氧供不足，影響神經(jīng)元功能，對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生損傷[13]。睡眠呼吸暫停會(huì)降低血液中氧分壓和氧含量水平，引起腦組織缺血缺氧，加速神經(jīng)細(xì)胞死亡，導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷加重[14]。單因素分析顯示，認(rèn)知障礙組有更低的LⅤEF 及更高的NT-proBNP 水平，CHF 患者的心功能與認(rèn)知功能存在正相關(guān)性，心功能越差則認(rèn)知功能越差，表明CHF 患者有效輸出量降低以后，尤其會(huì)引起大腦內(nèi)下側(cè)顳葉、海馬旁回、額葉等部位的血流灌注不足，進(jìn)一步損傷認(rèn)知功能。經(jīng)過(guò)多因素Lo-患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明以上的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起到不可或缺的作用，急需臨床加強(qiáng)關(guān)注。

因此，本研究提示臨床醫(yī)務(wù)人員在CHF 患者的康復(fù)過(guò)程中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注高齡、吸煙、房顫、血糖及血脂控制欠佳、LⅤEF 降低的低血紅蛋白血癥患者，此類(lèi)人群發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于合并這些危險(xiǎn)因素的CHF 患者應(yīng)該盡可能采取積極的預(yù)防措施，包括戒煙、抗凝、降糖、降脂、改變生活習(xí)慣、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)休息、合理運(yùn)動(dòng)、積極完善抗心衰的治療等，消除一切可能造成預(yù)后不良的相關(guān)因素，使患者健康能夠得到最大化的獲益。