王 飛，王建華，史 艷，解慶凡

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái) 054031）

慢性非特異性下背痛（chronic nonspecific low back pain,CNLBP）是常見(jiàn)的嚴(yán)重危害人們?nèi)粘Ｉ畹募膊?，近年?lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。中醫(yī)推拿可顯著緩解CNLBP 患者的疼痛，增加下背部肌肉耐力[3]；普拉提運(yùn)動(dòng)可改善CNLBP 患者的運(yùn)動(dòng)能力、姿勢(shì)控制，安全而依從性好[4]；推拿注重局部干預(yù)，普拉提強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動(dòng)，二者在干預(yù)形式上有互補(bǔ)性，二者結(jié)合治療CNLBP 的研究卻鮮有報(bào)道。本研究采用普拉提運(yùn)動(dòng)聯(lián)合推拿治療CNLBP 患者，旨在尋找一條新的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年10 月在邢臺(tái)市人民醫(yī)院康復(fù)科就診的80 例NLBP 患者，均符合2007 年由美同內(nèi)科醫(yī)師和疼痛協(xié)會(huì)制訂的NⅠBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40 例，其具體資料見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書(shū)；②年齡18～60 歲，病程12 周以上；③脊柱核磁檢查未發(fā)現(xiàn)骨折、結(jié)核、腫瘤、感染，既往無(wú)脊柱手術(shù)史；④無(wú)脊柱及下肢嚴(yán)重畸形。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器疾病而無(wú)法耐受康復(fù)訓(xùn)練；②孕期、哺乳期女性；③有心理、精神疾病，嚴(yán)重視聽(tīng)功能障礙，四肢存在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力異常。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 由一名10年工作經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)推拿醫(yī)師給予推拿治療，針對(duì)腰痛部位及壓痛點(diǎn)進(jìn)行掌根揉法、指撥法、斜扳法治療。掌根揉法：用手掌著力于腰痛部位，反復(fù)旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)；指撥法：用拇指指端著力于壓痛點(diǎn)，壓至有酸脹感，與肌纖維垂直做橫向撥動(dòng)；斜扳法：側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)下肢伸直，一手固定患側(cè)肩部，一手拇指及中指分別置于偏歪的棘突，反向拉伸至最大幅度，突然發(fā)力扳動(dòng)。30min/次，1 次/天。入組第1 天開(kāi)始，周日休息1 天，連續(xù)干預(yù)4周。

1.3.2 觀察組 首先進(jìn)行普拉提運(yùn)動(dòng)，一名有10 年工作經(jīng)驗(yàn)的物理治療師在旁指導(dǎo)，在瑜伽墊上訓(xùn)練，鼻吸氣，口呼氣，內(nèi)容：①仰臥位，雙膝并攏屈曲，使膝踝連線垂直于地面，吸氣收腹抬臀，使肩臀膝程一直線，呼氣放松恢復(fù)原位，重復(fù)5 組；②仰臥位，吸氣屈髖屈膝各90°，呼氣時(shí)雙上肢伸直，頭肩部抬離床面，吸氣，雙上肢在空中上下拍動(dòng)5 次，再呼氣拍動(dòng)5 次，堅(jiān)持6s為1組，重復(fù)5組；③仰臥位，吸氣時(shí)左髖關(guān)節(jié)屈曲，頭肩部離開(kāi)平面，右手扶左膝，左手扶左踝，呼氣，吸氣交替到右側(cè)做同樣動(dòng)作，重復(fù)5 組；④側(cè)臥位，左膝屈曲跪于平面，左足背貼地，同時(shí)左上肢伸直拄地，右下肢伸直，吸氣時(shí)右踝背屈向前踢，呼氣時(shí)右踝跖屈向后擺，此為1 組，重復(fù)5 組后交替到右側(cè)重復(fù)上述動(dòng)作，同樣練習(xí)5組；⑤俯臥，雙上肢向前伸直手掌貼地，吸氣時(shí)右上肢及左下肢同時(shí)伸直上抬，呼氣恢復(fù)原位，吸氣左上肢及右下肢伸直抬起，呼氣恢復(fù)原位，重復(fù)5 組。耗時(shí)20min，然后進(jìn)行與對(duì)照組內(nèi)容一致的推拿治療，耗時(shí)10min，1 次/天。入組第1天開(kāi)始，周日休息1天，連續(xù)干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)4 周后，采用McGill疼痛問(wèn)卷（McGill pain questionnaire,MPQ）[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODⅠ）[7]評(píng)定兩組患者的疼痛程度、下背部功能障礙情況；采用肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)評(píng)測(cè)患側(cè)豎脊肌表面肌電信號(hào)。

1.4.1 疼痛程度MPQ 主要由疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（pain rating index,PRⅠ）、視覺(jué)疼痛評(píng)分（visual analogue score,ⅤAS）、現(xiàn)在疼痛狀況（present painⅠndex,PPⅠ）三部分組成，PRⅠ有11條感覺(jué)項(xiàng)及4條情感項(xiàng)，每條最低為0分，最高為3分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重；ⅤAS無(wú)痛為0分，難以忍受的疼痛為10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重；PPⅠ得分范圍為0～5分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 功能障礙情況ODⅠ包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站位、干擾睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游10 個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題6 個(gè)選項(xiàng)，最高分5 分，最低分0 分，最終得分=實(shí)際得分/50×回答問(wèn)題數(shù)×100%，得分越高表示功能障礙越重。

1.4.3 表面肌電圖測(cè)試 采用美國(guó)NATUS 公司生產(chǎn)的Nicolet EDX 肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)采集兩組患者患側(cè)豎脊肌的表面肌電信號(hào)并進(jìn)行數(shù)據(jù)提?。杭怪p度前屈，雙上肢自然下垂，上方電極約平L3位置，中線旁開(kāi)3cm 處，此處垂直以下2cm 放置下方電極；患者由一名護(hù)士輔助站立，雙足與肩等寬，雙上肢自然下垂，聽(tīng)到彎腰指令后向前勻速?gòu)澭磷畲蠓?，維持20s，對(duì)第5s 至第15s 連續(xù)10s 的原始肌電信號(hào)進(jìn)行采集分析，提取均方根值（root mean square,RMS）和中位頻率值（median frequence,MF），測(cè)試2次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 干預(yù)前，兩組患者PRⅠ評(píng)分、ⅤAS 評(píng)分、PPⅠ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4 周后，兩組患者PRⅠ評(píng)分、ⅤAS 評(píng)分、PPⅠ評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MPQ評(píng)分比較（，n=40）

表2 兩組患者干預(yù)前后MPQ評(píng)分比較（，n=40）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.2 功能障礙情況 干預(yù)前，兩組患者ODⅠ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4 周后，兩組患者ODⅠ評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ODⅠ評(píng)分比較（，n=40）

表3 兩組患者干預(yù)前后ODⅠ評(píng)分比較（，n=40）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.3 表面肌電圖測(cè)試 干預(yù)前，兩組患者豎脊肌RMG及MF 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4 周后，觀察組RMG 及MF 值均較干預(yù)前提高（P＜0.05），對(duì)照組差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)4周后RMG及MF值均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)豎脊肌前屈位肌電圖指標(biāo)水平比較（，n=40）

表4 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)豎脊肌前屈位肌電圖指標(biāo)水平比較（，n=40）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

3 討論

CNLBP 發(fā)生時(shí)腰背肌耐力下降，運(yùn)動(dòng)肌和穩(wěn)定肌的協(xié)調(diào)性下降，正常運(yùn)動(dòng)模式被破壞，由于CNLBP患者存在穩(wěn)定肌萎縮，運(yùn)動(dòng)肌發(fā)生不該有的代償以維持脊柱穩(wěn)定，而運(yùn)動(dòng)肌耐力差，容易在運(yùn)動(dòng)中過(guò)快疲勞[8-9]。CNLBP 患者存在肌肉萎縮，肌肉力量和耐力下降[10]，局部疼痛側(cè)的多個(gè)肌肉橫截面積減小[11]。眾多軀干肌肉構(gòu)成了核心肌群，如豎脊肌、腰方肌、腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌、多裂肌等[12]，核心肌群在神經(jīng)支配下構(gòu)成核心力量，核心力量可使機(jī)體在運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)中維護(hù)姿勢(shì)穩(wěn)定使機(jī)體免于損傷。核心肌群數(shù)量較多、深淺不一，一般運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練很難達(dá)到對(duì)深層核心肌群的有效激活，因此選擇合適的核心肌群訓(xùn)練方法顯得尤為重要[13]。

本研究中，兩組患者均采用多種推拿手法治療，掌根揉法、指撥法可促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴回流，改善局部缺血缺氧甚至炎癥狀態(tài)，緩解疼痛；斜扳法可糾正脊柱小關(guān)節(jié)紊亂，修復(fù)軟組織損傷。但推拿注重對(duì)患處局部進(jìn)行物理干預(yù)，缺乏對(duì)核心肌群的激活，不能使機(jī)體募集更多的運(yùn)動(dòng)單位參與運(yùn)動(dòng)完成及促進(jìn)神經(jīng)中樞對(duì)肌肉的控制。運(yùn)動(dòng)療法可減輕軀干肌肉疼痛癥狀，增加肌肉力量和耐力[14-15]。普拉提屬運(yùn)動(dòng)療法，注重激活核心肌群，強(qiáng)調(diào)姿勢(shì)、呼吸、力量和肌肉控制的綜合練習(xí)，注重大腦對(duì)肌肉的感應(yīng)及支配，可維持和改善運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)、促進(jìn)平衡，提高軀干和肢體的運(yùn)動(dòng)能力[16-17]。普拉提運(yùn)動(dòng)通過(guò)多點(diǎn)支撐創(chuàng)造不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)條件，配合規(guī)律的呼吸，不穩(wěn)定條件可增強(qiáng)核心肌群的激活[18]，不穩(wěn)定條件下的運(yùn)動(dòng)可使機(jī)體募集更多的運(yùn)動(dòng)單位參與運(yùn)動(dòng)完成，能加強(qiáng)神經(jīng)中樞對(duì)肌肉的控制，提高收縮力量[19]。普拉提運(yùn)動(dòng)可根據(jù)不同患者的實(shí)際情況調(diào)整訓(xùn)練難度。本課題組根據(jù)CNLBP患者的特點(diǎn)，選出6個(gè)普拉提運(yùn)動(dòng)，側(cè)重于腰背部、腹部核心肌群的訓(xùn)練，包含多個(gè)單側(cè)運(yùn)動(dòng)和不穩(wěn)定條件下運(yùn)動(dòng)，旨在加強(qiáng)神經(jīng)中樞對(duì)肌肉的控制，促進(jìn)完成特定動(dòng)作的核心肌群的激活[20]。6個(gè)動(dòng)作中包括手臂拍動(dòng)，節(jié)律的手臂拍動(dòng)可促使軀干啟動(dòng)預(yù)期姿勢(shì)調(diào)整[21]，而預(yù)期姿勢(shì)調(diào)整是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制。結(jié)果顯示，干預(yù)4 周后，兩組患者PRⅠ、ⅤAS、PPⅠ評(píng)分及ODⅠ評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于干預(yù)前，提示兩組患者疼痛及功能障礙均得到顯著改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

RMS 是時(shí)域指標(biāo)，表示一段時(shí)間內(nèi)肌肉放電的有效值所產(chǎn)生的肌電能量；MF 是頻域指標(biāo)，代表骨骼肌收縮過(guò)程中肌纖維放電頻率的中間值，其在很大程度上會(huì)隨著肌力的增加而增加[22]，會(huì)隨著疲勞程度的增加而減小。觀察組采用普拉提運(yùn)動(dòng)聯(lián)合推拿，較對(duì)照組單純推拿可激活核心肌群，增強(qiáng)核心力量，使機(jī)體募集更多的運(yùn)動(dòng)單位參與運(yùn)動(dòng)完成，提高收縮力。干預(yù)4 周后，觀察組豎脊肌RMG、MF 均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組豎脊肌肌力顯著增強(qiáng)且不易疲勞，與齊騰澈等的研究結(jié)果一致[23]。由此可見(jiàn)，普拉提運(yùn)動(dòng)聯(lián)合推拿能更顯著地改善CNLBP 患者的疼痛及促進(jìn)功能恢復(fù)，具有良好的應(yīng)用前景。