張余兵，黎春盛，劉佳靖，葉慧娟

（福建省南平市人民醫(yī)院，福建南平 353000）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，交通事故、高處墜落等意外事故逐年增多，顱腦損傷也逐漸增多[1]。顱腦損傷顱內(nèi)感染是臨床上常見的神經(jīng)外科疾病，由于患者處于應(yīng)激狀態(tài)可引起腎上腺素、糖皮質(zhì)激素分泌增加，造成內(nèi)分泌和免疫功能紊亂，加上患者常存在不同程度的意識障礙，呼吸道內(nèi)分泌物得不到清理，也容易誘發(fā)肺部感染[2]。肺部感染往往是加速患者病情惡化、增加死亡率的重要原因[3]，因此預(yù)防顱腦損傷顱內(nèi)感染患者合并肺部感染對改善預(yù)后、提高治愈率具有重要意義。為此，本研究選擇重癥監(jiān)護(hù)室收治的顱腦損傷顱內(nèi)感染患者作為研究對象，針對合并肺部感染患者進(jìn)行病原菌分布及影響因素分析，旨在為臨床預(yù)防與治療工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年12 月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的98 例顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染作為研究組，其中男56 例，女42 例，年齡35～70（53.38±6.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）經(jīng)影像學(xué)CT 或核磁共振及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為顱腦損傷顱內(nèi)感染；（3）經(jīng)肺部CT 或X 光、痰培養(yǎng)確診為肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在顱腦損傷前已經(jīng)存在肺部感染；（2）長期服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑；（3）嚴(yán)重肝腎功能異常；（4）放棄治療1周內(nèi)死亡者；（5）精神病患者。同期收集100例顱腦損傷顱內(nèi)感染患者未并發(fā)肺部感染的患者作為對照組，其中男57 例，女43 例，年齡35～70（52.89±5.77）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象對本研究均知情同意，本研究應(yīng)醫(yī)院倫理委員會審批備案，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 采集及鑒定方法 由專業(yè)技術(shù)人員采集顱腦損傷顱內(nèi)感染患者的腦脊液及痰液送至檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)鑒定，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。儀器為法國生物-梅里埃ATB 系列微生物檢驗(yàn)儀及其配套細(xì)菌鑒定試條，培養(yǎng)24h 以上。質(zhì)控菌株為北京中科質(zhì)檢生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，耐藥性分析采用紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片由英國OXoid公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

2.1.1 未并發(fā)肺部感染者100 例重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染未并發(fā)肺部感染患者腦脊液共檢出130株病原菌，主要包括革蘭氏陽性菌78 株（60.00%）、革蘭氏陰性菌43 例（33.08%）、真菌9 株（6.92%）。革蘭氏陽性菌包括金黃色葡萄球菌（30.00%）、表皮葡萄球菌（20.77%）及肺炎鏈球菌（9.23%）；革蘭氏陰性菌包括大腸埃希菌（16.15%）、銅綠假單胞菌（13.85）及鮑曼不動桿菌（3.08%）；真菌以白色假絲酵母菌（4.62%）、新型隱球菌（2.31%）為主，詳見表1。

表1 重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染未并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況

2.1.2 并發(fā)肺部感染者病原菌分布98 例重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染患者的痰液標(biāo)本共檢出病原菌120 株，包括革蘭氏陽性菌36 株（30.00%）和革蘭氏陰性菌84株（70.00%）；革蘭氏陰性菌主要為金黃色葡萄球菌（18.33%）和溶血性葡萄球菌（11.67%），革蘭氏陰性菌分別為鮑曼不動桿菌（30.00%）、肺炎克雷伯菌（16.67%）、銅綠假單胞菌（13.33%）、大腸埃希菌（10.00%），詳見表2。

表2 重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 分析結(jié)果顯示：年齡≥60 歲、有吸煙史、住院時間＞2 周、休克、合并基礎(chǔ)疾病、開放性損傷、多發(fā)性損傷、有創(chuàng)機(jī)械通氣均是顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染患者的影響因素（P＜0.05），而性別、酗酒史、使用抗菌藥物與顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染無關(guān)（P＞0.05），詳見表3。

表3 重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染影響因素的單因素分析（例/%）

2.2.2 多因素分析 根據(jù)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60 歲、有吸煙史、住院時間＞2 周、休克、合并基礎(chǔ)疾病、開放性損傷、多發(fā)性損傷、有創(chuàng)機(jī)械通氣均是顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染患者的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），詳見表4；賦值情況見表5。

表4 重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染影響因素的多因素分析

表5 影響因素賦值說明

3 討論

近年來，我國顱腦損傷發(fā)生率逐年上升，病死率可高達(dá)30%～50%[4]。目前手術(shù)是最有效的直接治療方式，但因其創(chuàng)傷較大、侵襲性操作較多，很容易并發(fā)感染，影響預(yù)后。而肺部感染則是顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥，術(shù)后感染率可高達(dá)65%以上[5]。這主要是由于顱腦損傷后患者免疫力下降，手術(shù)操作導(dǎo)致呼吸道及手術(shù)切口暴露，呼吸道黏膜受損，纖毛清除能力減弱，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增加。因此，肺部感染是顱腦損傷患者的危險因素，采取針對性措施預(yù)防顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染對改善預(yù)后、提高治愈率尤為重要。

隨著廣譜抗生素的廣泛使用，病原菌感染的種類越來越多，增加了治療難度。在本研究中，顱腦損傷顱內(nèi)感染未并發(fā)肺部感染患者腦脊液共檢出130株病原菌，主要包括革蘭氏陽性菌78株，占60.00%；革蘭氏陰性菌43 例，約占33.08%；真菌9 株，約占6.92%。感染的病原菌多為革蘭氏陽性菌，且大多是凝固酶陰性的葡萄球菌。凝固酶陰性的葡萄球菌屬于人體腸道、皮膚的正常菌群，大多為條件致病菌。當(dāng)人體免疫功能下降，條件致病菌進(jìn)入非正常寄居部位在局部會形成生物膜，使藥物難以發(fā)揮正常作用[6]。革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，其是臨床上常見的獲得性感染病原菌，是人類腸道內(nèi)的正常菌群，具有很強(qiáng)的生命力，但當(dāng)其侵入人體其他系統(tǒng)就容易引發(fā)感染[6]，這與劉巖[7]的報道大致相同。

重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染患者的痰液標(biāo)本共檢出病原菌120 株，包括革蘭氏陽性菌36 株和革蘭氏陰性菌84 株。感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，主要為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌存在于人體呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)中，為條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降就會成為優(yōu)勢菌迅速生長，成為致病菌。鮑曼不動桿菌是ⅠCU 患者下呼吸道感染的主要病原菌[8]。革蘭氏陽性菌主要以金黃色葡萄球菌為主。通過對比發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌是顱內(nèi)感染和肺部感染的共同致病菌，說明這些細(xì)菌是顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染的高感染性致病菌，可以作為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物的參考依據(jù)。

顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染的影響因素有很多。隨著年齡的增長，人體各種臟器功能和免疫系統(tǒng)的功能逐漸衰退，新陳代謝也隨之降低，對病原菌的抵抗力也會下降，有利于病原菌的繁殖[9]。因此，年齡是顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染的危險因素。長期吸煙可導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增加，粘液過度分泌，氣道阻力升高，引發(fā)肺部感染，是重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的危險因素[10]。ⅠCU病房可能存在多種病原菌，患者住院時間越長，病原菌進(jìn)入呼吸道并發(fā)感染的風(fēng)險就越大[11]。休克時機(jī)體處于微循環(huán)障礙的狀態(tài)，患者多存在心、肺等臟器灌注不足，導(dǎo)致呼吸道黏膜對病原菌清除能力下降，引發(fā)肺部感染[12]。合并基礎(chǔ)疾病的患者代謝處于高應(yīng)激狀態(tài)，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞對抗原反應(yīng)力減弱，引起機(jī)體免疫力下降，容易誘發(fā)肺部感染[13]。研究表明，開放性損傷、多發(fā)性損傷是顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染的主要危險因素[14]。另外，有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者呼吸道黏膜暴露于空氣之中，細(xì)菌易侵入，時間每增加一天，患者肺部感染的幾率就增加1%～3%[15]。因此，有創(chuàng)機(jī)械通氣是顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險因素。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)室顱腦損傷顱內(nèi)感染患者并發(fā)肺部感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，年齡≥60 歲、有吸煙史、住院時間＞2 周、休克、合并基礎(chǔ)疾病、開放性損傷、多發(fā)性損傷、有創(chuàng)機(jī)械通氣均是顱腦損傷顱內(nèi)感染并發(fā)肺部感染患者的獨(dú)立危險因素，臨床應(yīng)采取針對性措施，加強(qiáng)感染監(jiān)控，降低肺部感染，改善預(yù)后，提高治愈率。