王依倩，馬麗虹△，張婷婷

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南 250014；2.濰坊市中醫(yī)院東院區(qū)康復中心）

復視是指在正常視網膜對應的前提下，一個物象落在分開過大的視網膜非對應點上，不能形成雙眼單視，而將一個物體看成兩個的現(xiàn)象。是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加患者及家庭的身心痛苦，而且嚴重降低患者的生活質量，影響康復進程。當前臨床康復治療手段以針刺治療為主，針刺在眼球周圍過程存在一定的危險性，對施術者要求較高，且畏針患者的選擇較為局限。隨著前庭康復療法應用的不斷擴大，其對眼球運動有一定的改善效果，嘗試從此角度出發(fā)，為卒中過后復視患者探究新的治療手段和方法。

1 病例介紹

患者女性，51 歲，因“言語障礙伴四肢活動欠靈1 月余”入院。患者于2020.10.07 上午8 時左右在田地勞作時頭暈，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃容物，當時無意識喪失，無肢體抽搐。約8：50送至諸城市人民醫(yī)院，行顱腦CT 示腦干出血，予相關治療對癥治療后患者病情穩(wěn)定。于2020.11.28 入住濰坊市中醫(yī)院東院區(qū)康復中心，現(xiàn)癥見：患者言語欠清，右側肢體可自主活動，左側肢體抬舉差，發(fā)病以來納眠可，二便調。

既往史：高血壓病4 年，平素口服降壓藥，具體不詳。血壓控制在140-180/80-110mmHg。于2012年因子宮肌瘤行“子宮切除術”，對“白色膠布”過敏。否認外傷及輸血史，否認食物、藥物過敏史。

入院查體：體溫36.5℃，心率75次/分，血壓135/85mmHg。神志清，精神差。高級智能檢查減退；雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右眼外展不到位，雙眼水平眼震，視物重影。肌力評定：左側肌力4 級，右側肌力4 級。雙側肢體共濟失調，指鼻試驗欠穩(wěn)，右側跟膝脛試驗辨距不良。雙側肌張力未見增高。左側肢體深淺感覺均減退。雙側Hoffmann 征（+），Babinskin 征（+）。坐位平衡2 級，站位平衡未建立。

影像學檢查：顱腦+胸部CT（2020.10.28）示：腦干出血，雙肺炎癥。

入院診斷：腦干出血、偏癱、卒中后復視、高血壓病3級（極高危）和肺部感染。

功能障礙：患者最大功能障礙為自發(fā)病后持續(xù)視物重影，嚴重影響日常生活，使患者產生情緒障礙，影響康復治療進程。

康復治療方式：患者自述視物重影，嚴重影響日常生活。初期采用針刺治療，未見起效。后采用右眼單眼遮蔽的方式，患者自述復視并未改善，且單眼視物時，視野明顯受限，對日常生活產生影響。且患者右眼遮蔽會造成右眼分泌物增多，堆積于眼瞼處。長期會導致眼瞼下垂等問題的出現(xiàn)，隨即改變康復方案，行前庭康復。

前庭康復：于患者發(fā)病2月后行前庭康復治療。予凝視穩(wěn)定性訓練：①左右轉動頭部、上下移動頭部時眼睛固定于目標上；②固定兩個目標（間距在50-60cm 左右，具體以患者直視一個目標時，可以看到視野邊緣的另一個目標為準），先直視A 目標，保持頭靜止再注視B 目標，在進行轉頭對B 目標保持清晰對焦；③直視目標，確保頭部與目標對齊。閉上眼睛，頭部慢慢地遠離目標，同時想象自己仍在看著目標。然后，睜開眼睛，檢查目標是否保持聚焦。如果不是，調整對目標的凝視。從頭部的中心位置開始重復練習[1]。視覺追蹤訓練：①水平放置兩個距離適中的目標，而同時直視一個目標?？粗粋€目標，快速地看著另一個目標，不要移動頭部；②將一只手臂向前伸展，使拇指（目標）向上，在集中于拇指的同時，將手臂從左側轉向右側或從上到下，并重復進行移動；③將一只手臂向前伸展，使拇指（目標）向上，在集中于拇指的同時，將手臂從正中位開始繞“∞”字，并重復進行移動。手眼協(xié)調訓練：①雙手舉過視平面，在兩手間進行傳球訓練（對于偏癱且動作困難患者，鼓勵患者嘗試在視平面進行傳遞，在視平面以上治療師與患者共同配合）；②偏癱患者可坐位在視平面以下膝關節(jié)附近進行傳遞。

治療效果：患者在進行第一次前庭康復訓練過程中能夠即反映看事物重影基本消失，偶有頭部快速轉動時出現(xiàn)復視。進行一個療程后復視癥狀完全消失，右側眼球外展幅度增大，頭部控制能力增強。

2 討論

復視是指物象落在分開過大的視網膜非對應點上，不能形成雙眼單視，而將一個物體看成兩個，是腦血管病常見的并發(fā)癥之一[2]。卒中后復視不僅對患者的日常生活活動及情緒調節(jié)產生嚴重影響，而且影響后續(xù)的康復進程。目前臨床常用治療方法以針刺為主，通過選取相應穴位，利用毫針刺激調神補腦、通眼利竅之功，使得經脈暢通、氣血調和、腦神得補、眼竅得利，從而改善復視癥狀[3]。

前庭康復是由Cawthorne 和Cooksey 在20 世紀40 年代提出的，他們設計了一系列練習方法主要用于解決患者的眩暈及平衡功能障礙。前庭系統(tǒng)參與激活大腦皮質網絡，包括腦島、顳上回、海馬和下頂葉、顳頂葉交界處等廣泛的區(qū)域[4]。國外相關研究發(fā)現(xiàn)，前庭康復不僅可以改善患者的頑固性頭暈，還提高了患者的認視覺空間能力[5]。這離不開與前庭的相關反射，例如：前庭-眼反射（ⅤOR）引發(fā)眼球運動，以保證頭移動過程中視覺清晰；前庭-頸丘反射（ⅤCR）作用于頸部肌肉組織，以維持頭部的穩(wěn)定性；頸眼反射（COR）與前庭眼反射相關聯(lián)，由頸部本體感受器驅動眼球運動，可以在一定情況下補充前庭眼反射[6]。以相關反射為基礎，等[7]研究證實前庭康復穩(wěn)定了前庭-眼反射，有助于保持視網膜的圖像。

基于相關理論，以前庭反射和Cawthorne-Cooksey 運動方案為基礎，形成前庭康復方案，主要涉及凝視穩(wěn)定性、視覺追蹤、掃視及手眼協(xié)調訓練。通過創(chuàng)造少量的視網膜滑動來誘導視網膜呈象聚焦，以及通過提高頸部輸入的使用，產生眼動來保持眼睛注視目標；增強皮質激活，產生頭動和眼動。此外，前庭-眼反射不僅能產生增益，對受試者專注力也有所改善，從多方面促進卒中后復視癥狀的改善。

本例患者在訓練過程中遵循Cawthorne-Cooksey 運動方案中速度由慢到快的原則，且在各體位下進行，逐步增加難度。訓練開始前行頸部“米”字操、聳肩予以放松，每項訓練之間予以緩解眼疲勞按摩放松。通過訓練使患者逐步對眼球各方向的靈活性產生適應性控制，保持視網膜圖像落在對應點上，消除復視影響。治療過程中患者頭部控制能力也逐漸提升，眼球外展角度明顯改善，自述視物重影現(xiàn)象消失。

目前臨床大多數以針刺為主治療卒中后復視，少見其它有效治療方式。本例腦卒中患者前庭康復效果令患者滿意，卒中后復視2 月余改善效果明顯。且前庭康復一種不需要復雜儀器設備的、非藥物、非介入的，簡單、經濟、安全、易接受的治療手段?？稍诨颊吒鱾€階段及個體位下進行。本病例提示，前庭康復的介入可能為患者卒中后復視提供一種新的治療方法和治療思路，后期需要大樣本及更客觀的觀測指標的臨床試驗探究其有效性及科學性，以及需要證實早期進行前庭康復效果是否效果更佳。以期為卒中后復視患者提高康復效率，改善日常生活質量。