皮昌軍，范 莉，曾 波，譚 響，謝繼勇，謝金岑

(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院骨科 402460)

舟骨骨折一般多見于年輕患者，尤其是運動員及軍隊人員[1]，約占腕骨骨折的80%[2]。對于無移位、穩(wěn)定的新鮮舟骨骨折可以采取非手術治療，即采用管型石膏固定8～12周。但長期的石膏固定會導致拇指、腕關節(jié)、前臂甚至肘關節(jié)的活動度丟失。舟骨由于其特殊的解剖形態(tài)，切開固定容易破壞舟骨的血供，從而導致骨折后缺血壞死的發(fā)生[3]。因此，對于無移位的舟骨骨折，經皮固定顯得尤為重要[4-8]。隨著骨科機器人在臨床的廣泛應用，快速、精準置釘的優(yōu)勢表現明顯。本課題組采用天璣機器人輔助完成經皮空心釘手術取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2021年6月本院收治的行天璣機器人輔助下經皮微創(chuàng)空心釘治療的新鮮無移位舟骨骨折5例患者的臨床資料，腕過伸位著地為其共同的受傷機制，術前X線片及腕關節(jié)CT檢查舟骨骨折、骨折無移位或移位不明顯。5例患者中男4例，女1例，年齡23～37歲。

1.2 方法

1.2.1手術方法

采用天璣機器人系統(北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司)，整個系統由多自由度的機械臂、手術規(guī)劃控制平臺、光學跟蹤裝置及機器人系統建立空間坐標的外科器械等組成?；颊卟捎帽蹍采窠涀铚樽恚贾庹?0°，消毒鋪巾后腕關節(jié)背伸45°～60°，使用無菌特制塑料腕關節(jié)固定器將患肢前臂及手掌固定，避免術中產生位移。將示蹤器固定于特制塑料腕關節(jié)固定器上，通過三維C臂掃描先采集三維圖像，在屏幕上進行手術規(guī)劃，在操作平臺可以顯示規(guī)劃的空心螺釘入針點及測量螺釘長度，機械臂在設計的路線運行至相應的位置，手術者按預設的通道穿入空心釘導針，順導針的位置、方向置入空心螺釘，利用該示蹤器實時追蹤手術進針的空間變化。

1.2.2術后處理

術后常規(guī)高分子石膏固定腕關節(jié)(只固定腕關節(jié)而不限制拇指和肘關節(jié)的活動)1周，舟骨骨折后只固定腕關節(jié)而不限制拇指和肘關節(jié)的活動，不會影響骨折愈合率和功能評分。術后第2天復查腕關節(jié)正側位X線片查看螺釘置入情況后開始主動行掌指關節(jié)活動、逐步行握球、取物、負重等功能鍛煉，直至手及腕關節(jié)活動恢復正常。

1.2.3影像學評估及數據收集

收集術中導航規(guī)劃的影像學資料，記錄手術時間，術后復查X線片查看螺釘置入情況，隨訪骨折愈合時間及腕關節(jié)Cooney評分。

1.3 統計學處理

計量資料以頻數表示。

2 結 果

5例患者在天璣機器人系統輔助下順利完成經皮微創(chuàng)空心釘置入固定。術中規(guī)劃路線與置入螺釘后三位成像結果及術后復查正側位片顯示螺釘精準置入。平均手術時間為32 min，平均骨折愈合時間為9周，平均腕關節(jié)功能Cooney評分為93分，其中優(yōu)4例，良1例。典型病例見圖1。

A～C：新鮮舟骨骨折術前正位X線片、CT冠狀位片；D：天璣機器人組件示意圖；E：術中患者的體位擺放；F～I：術中規(guī)劃螺釘的方向及位置示意圖、螺釘精準置入后的術中C臂圖像；K：術后復查正側位片；R：右側。

3 討 論

無移位的新鮮腕舟骨骨折治療方法包括手術治療和非手術治療，非手術治療主要是管型石膏支具外固定制動，但長期的石膏固定會導致拇指、腕關節(jié)、前臂甚至肘關節(jié)的活動度丟失。很多學者將手術治療與石膏固定治療做了對比研究，表明手術內固定治療對舟骨骨折的預后明顯優(yōu)于保守治療[9-10]。傳統切開復位內固定，充分暴露、解剖復位、堅強內固定，但由于舟骨特殊的解剖結構，關節(jié)軟骨覆蓋超過了其80%的表面區(qū)域，只有遠端的舟骨結節(jié)和腰部的背外側面有少量滋養(yǎng)血管入骨[11-13]，切開內固定手術治療會對舟骨血供及關節(jié)囊組織造成較大創(chuàng)傷，影響周圍血供導致骨折延遲愈合或不愈合[14-15]。新鮮舟骨無移位骨折傳統經皮空心螺釘固定需反復調整導針位置，導致舟骨表面軟骨損傷，后期可能出現軟骨剝脫導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生；反復鉆克氏針易使針道變大甚至骨塊碎裂，使骨折固定難度增加或固定不牢靠，大大增加了對患者及術者的輻射劑量。

本研究使用天璣機器人輔助經皮微創(chuàng)空心釘治療的新鮮無移位舟骨骨折，通過術中計算機導航、設計規(guī)劃的空心螺釘入針點及測量螺釘長度，一次性精準地將空心螺釘植入舟骨中軸線的理想位置，減少了術中C臂機透視次數，從而減少患者及手術醫(yī)生的輻射暴露，避免了反復穿刺導致的醫(yī)源性舟骨骨質、血運的損傷，有利于骨折愈合及腕關節(jié)的功能恢復。本研究5例患者平均手術時間為32 min，手術時間包含了術中圖像采集及術中規(guī)劃時間，由于現處于機器人早期起步及摸索階段，后期待形成規(guī)范化流程后可進一步縮短手術時間。

不足之處在于，本研究只針對無移位穩(wěn)定的新鮮舟骨骨折經皮微創(chuàng)手術治療，對于移位明顯的新鮮舟骨骨折未探討。此外，本研究收集病例數較少，缺少多中心數據。

綜上所述，天璣機器人輔助經皮微創(chuàng)空心釘治療新鮮無移位定舟骨骨折是一種操作簡便、安全、可靠的治療方法，能有效縮短手術時間，盡可能保護舟骨周圍血供，有利于骨折愈合，促進患者腕關節(jié)功能恢復，對于穩(wěn)定新鮮舟骨骨折的治療具有一定的臨床優(yōu)勢。