彭歡歡，蔣秋月，杜新月，鄧國蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科心電圖室 400016)

竇性心律不齊是竇房結(jié)發(fā)出不規(guī)則沖動(dòng)而出現(xiàn)的節(jié)律不齊，是臨床上最常見心律失常之一，一般認(rèn)為是良性的。但部分可能是竇房結(jié)跳躍式減速或功能分離，與一般的竇性心律不齊不同，且心電圖上的PP間期相差較大，易與聯(lián)律間期長(zhǎng)的房性心律失?；煜８]房結(jié)24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)的節(jié)律變化在Lorenz-RR散點(diǎn)圖上有獨(dú)特的特征。本文就常規(guī)心電圖竇性心律不齊的Holter Lorenz-RR心電散點(diǎn)圖特征進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年2月本院就診的322例患者為研究對(duì)象，年齡6～85歲，平均(39.45±19.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)常規(guī)心電圖診斷竇性心律不齊；(2)Holter記錄有效數(shù)據(jù)>22 h[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)24 h室上性異位心搏[2]>100次；(2)24 h室性異位心搏[3]>100次；(3)竇性停搏[4]；(4)心室停搏[5]；(5)Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯[6]；(6)竇房傳導(dǎo)阻滯[7-8]。

1.2 方法

1.2.1研究方法

采用北京麥迪克斯科技公司心電采集站描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。北京麥迪克斯科技公司2.1.3版Holter分析系統(tǒng)記錄12通道Holter，連續(xù)記錄22 h以上，導(dǎo)入數(shù)據(jù)經(jīng)人機(jī)對(duì)話后軟件自動(dòng)繪制散點(diǎn)圖。Lorenz-RR散點(diǎn)圖是在直角坐標(biāo)系上將相鄰心搏的RR間期作為橫、縱坐標(biāo)依次作點(diǎn)(RnRn+1，Rn+1Rn+2)匯集的散點(diǎn)圖集[9]。對(duì)Lorenz-RR散點(diǎn)圖逆向出心電圖片段證實(shí)為竇性心律不齊，排除異位心律失常。t-RR散點(diǎn)圖是Holter記錄過程中根據(jù)時(shí)間軸展開的RR間期變化圖[10]。

1.2.2診斷要點(diǎn)[11]

常規(guī)心電圖診斷竇性心律不齊：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，同一時(shí)間形態(tài)相同，PP間期互差>0.12 s，PR間期正常。竇性心律不齊的Holter診斷:Holter散點(diǎn)圖通過逆向技術(shù)尋找的心電圖片段滿足常規(guī)心電圖診斷竇性心律不齊的標(biāo)準(zhǔn)。游走心律診斷：P波形態(tài)同一導(dǎo)聯(lián)中呈周期性改變。

2 結(jié) 果

2.1 散點(diǎn)圖圖形分布

322例患者中137例(42.5%)散點(diǎn)圖呈“棒狀”或“擴(kuò)張的棒球拍形”，167例(51.9%)呈“斜Y”字形，13例(4.0%)呈“橫向分離”，1例(0.3%)呈“縱向分離”，1例(0.3%)呈“橫向分離合并縱向分離”，3例(0.9%)為“游走節(jié)律”。

2.2 “棒狀”或“擴(kuò)張的棒球拍形”散點(diǎn)圖及其t-RR散點(diǎn)圖和心電圖片段

竇性心律不齊的瞬時(shí)RR間期變化增大，平均心率可正常可異常，但常與竇性心動(dòng)過緩相伴。當(dāng)吸引子圖形位于45°的中、遠(yuǎn)端時(shí)多呈現(xiàn)“棒狀”或“擴(kuò)張的棒球拍形”。Lorenz-RR散點(diǎn)圖和t-RR散點(diǎn)圖集中、平滑的特點(diǎn)未消失，心電圖僅有頻率改變，見圖1。

A:Lorenz-RR散點(diǎn)圖中散點(diǎn)集中在45°線上呈“棒狀”；B:Lorenz-RR散點(diǎn)圖中散點(diǎn)集中在45°線上呈“擴(kuò)張的棒球拍形”；C:t-RR散點(diǎn)圖呈1條相對(duì)集中、平滑的曲線；D:圖C中藍(lán)色方框所對(duì)應(yīng)的心電圖片段，Ⅱ?qū)?lián)P波直立，符合竇性特點(diǎn)，但頻率變化較大。

2.3 “斜Y”字形散點(diǎn)圖及其心電圖片段

Lorenz-RR散點(diǎn)圖“斜Y”字形是以45°線上的散點(diǎn)集合為主，在減速區(qū)有一明顯凸起，但起搏點(diǎn)仍位于竇房結(jié)，只是頻率有明顯變化，亦稱竇性心率跳躍式減速現(xiàn)象，見圖2。

A:Lorenz-RR散點(diǎn)圖的散點(diǎn)集合多數(shù)位于在45°線上，但其遠(yuǎn)端的圓潤(rùn)特點(diǎn)消失，在減速區(qū)出現(xiàn)一凸起的散點(diǎn)集合并與45°線上的散點(diǎn)集合緊密相連；B:圖A中“a”區(qū)域逆向的心電圖片段，Ⅱ?qū)?lián)P波直立，說明起源點(diǎn)來源竇房結(jié)，其按一定頻率發(fā)放沖動(dòng)，但反復(fù)突然跳躍延長(zhǎng)，為竇性心率跳躍式減速現(xiàn)象。

2.4 竇房結(jié)功能的“橫向分離”散點(diǎn)圖及其t-RR散點(diǎn)圖和心電圖片段

因?yàn)楦]房結(jié)不同起搏點(diǎn)同時(shí)興奮、相互競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致心率平滑性消失，出現(xiàn)明顯不齊；Lorenz-RR散點(diǎn)圖上除了“棒狀”，還可見垂直于長(zhǎng)軸的或沿長(zhǎng)軸對(duì)稱的散點(diǎn)集合。t-RR散點(diǎn)圖則由1條曲線變?yōu)?條或變?yōu)?個(gè)寬的條帶，此現(xiàn)象稱為竇房結(jié)功能的“橫向分離”，見圖3。

A：Lorenz-RR散點(diǎn)圖上加速區(qū)和減速區(qū)有2個(gè)沿長(zhǎng)軸對(duì)稱的散點(diǎn)集合，且與45°線上的“棒狀”緊密相連；B：圖A對(duì)應(yīng)的23 h t-RR散點(diǎn)圖，散點(diǎn)曲線在部分時(shí)間變寬、分離；C：圖B中藍(lán)色方框?qū)?yīng)的1 h t-RR散點(diǎn)圖，可見散點(diǎn)曲線由1條窄線變?yōu)?條寬的條帶；D：圖C中條帶變寬處的心電圖片段，Ⅱ?qū)?lián)P波直立可判斷是竇性，但心律明顯不齊且無明顯規(guī)律，表明心率的平滑性已消失。

2.5 竇房結(jié)功能的“縱向分離”散點(diǎn)圖及其t-RR散點(diǎn)圖和心電圖片段

因竇房結(jié)節(jié)律被不同起源點(diǎn)輪流控制形成節(jié)律A和B，節(jié)律輪換時(shí)出現(xiàn)AB或BA；Lorenz-RR散點(diǎn)圖則出現(xiàn)在45°線上2個(gè)彼此分離的“棒球拍狀”散點(diǎn)集合，t-RR散點(diǎn)圖上則出現(xiàn)不同水平的線段，此現(xiàn)象稱為竇房結(jié)功能的“縱向分離”，見圖4。

A:Lorenz-RR散點(diǎn)圖45°線上有兩個(gè)彼此分離的類似“棒球拍狀”的散點(diǎn)集合；B:圖A中“a”區(qū)域逆出的心電圖片段，見Ⅱ?qū)?lián)P波直立，且頻率相近，可判斷是由竇房結(jié)一起源點(diǎn)形成了A節(jié)律；C:圖A中“b”區(qū)域逆出的心電圖片段，Ⅱ?qū)?lián)P波直立，符合竇性P波特點(diǎn)，頻率相近但異于圖B中的頻率，可判斷是竇房結(jié)另一起源點(diǎn)形成了B節(jié)律；D:圖A中“c”區(qū)域逆出的心電圖片段，為A節(jié)律向B節(jié)律轉(zhuǎn)換所致；E:圖A對(duì)應(yīng)的24 h t-RR散點(diǎn)圖，部分時(shí)間可見一低一高的線段。

2.6 竇房結(jié)功能的“橫向分離合并縱向分離”散點(diǎn)圖及其t-RR散點(diǎn)圖和心電圖片段

因竇房結(jié)兩節(jié)律點(diǎn)A、B有時(shí)互相競(jìng)爭(zhēng)控制竇房結(jié)，有時(shí)輪流控制竇房結(jié)形成AA節(jié)律和BB節(jié)律；Lorenz-RR散點(diǎn)圖則呈在45°線上分布2個(gè)散點(diǎn)集合、在45°線兩側(cè)分布著沿45°線對(duì)稱的2個(gè)散點(diǎn)集合的特殊四分布圖形。t-RR散點(diǎn)圖的1條曲線會(huì)出現(xiàn)變寬或分層，見圖5。

A：Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈四分布，在45°線上分布2個(gè)彼此分離的“棒狀”散點(diǎn)集合，在其兩側(cè)分布2個(gè)沿45°線對(duì)稱的散點(diǎn)集合，這兩個(gè)散點(diǎn)圖集合與45°線上的兩散點(diǎn)圖集合部分重疊；B：圖A對(duì)應(yīng)的22 h t-RR散點(diǎn)圖，見散點(diǎn)曲線為1條曲線，部分時(shí)間可見曲線變寬或分層；C：逆出的心電圖片段見A、B兩節(jié)律點(diǎn)互相競(jìng)爭(zhēng)控制竇房結(jié)；D：逆出的心電圖片段見A、B兩節(jié)律輪流控制竇房結(jié)形成AA節(jié)律和BB節(jié)律。

2.7 “游走節(jié)律”散點(diǎn)圖及其心電圖片段

“游走心律”指心臟的起搏點(diǎn)不固定。隨著起搏點(diǎn)的游走，出現(xiàn)P波形態(tài)上的逐漸改變和PP周期的改變；Lorenz-RR散點(diǎn)圖上出現(xiàn)較正常竇性心律的“棒球拍狀”散點(diǎn)圖明顯“變胖”呈類似“樹葉”型，見圖6。

A：Lorenz-RR散點(diǎn)圖的散點(diǎn)位于45°線上，但其橫軸明顯增大，使“棒球拍狀”明顯“變胖”呈類似“樹葉”型；B：圖A中“a”區(qū)域逆出的心電圖片段可見Ⅱ?qū)?lián)P波直立，說明起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)；C：圖A中“b”區(qū)域逆出的心電圖片段見Ⅱ?qū)?lián)P波直立，符合竇性P波特點(diǎn)，但P波振幅明顯降低，說明竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的部位異于B圖；D：圖A中“c”區(qū)域逆出的心電圖片段見Ⅱ?qū)?lián)P波為負(fù)正雙相，說明起搏點(diǎn)位于心房。

3 討 論

竇性心律不齊時(shí)瞬時(shí)RR間期變化增大，Lorenz-RR散點(diǎn)圖仍位于45°線，但面積增大，呈“擴(kuò)張的棒球拍狀”[12]，其膨大程度跟與“0”點(diǎn)的距離呈正比，也可呈較粗的“棒狀”。但本研究發(fā)現(xiàn)，322例常規(guī)心電圖竇性心律不齊中，Lorenz-RR散點(diǎn)圖只有137例呈典型的“棒狀”或“擴(kuò)張的棒球拍形”；余下的有167例呈“斜Y”字形，13例呈“橫向分離”，1例呈“縱向分離”，1例呈“橫向分離合并縱向分離”，3例是“游走節(jié)律”。

Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈“斜Y”字形，為竇性心率跳躍式減速時(shí)，RR間期突然變化增大，導(dǎo)致原有的整體性改變，原圓潤(rùn)的尾部“分裂”，形成“斜Y”字形或完全分離的散點(diǎn)集合。跳躍發(fā)生的頻度在點(diǎn)的密度上或分丫圖形的“深淺”上可以體現(xiàn)，而跳躍程度或(和)跳躍后心率的“振蕩”或“漲落”程度則體現(xiàn)在形態(tài)的改變程度上，“斜Y”字形提示心率變異性大[13]。Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈竇房結(jié)功能的“縱向分離”，有研究推測(cè)是竇房結(jié)內(nèi)的不同起搏點(diǎn)輪流控制著竇房結(jié)，不管哪個(gè)主導(dǎo)，都表現(xiàn)為一個(gè)整體，只是功能狀態(tài)不同[14]。Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈竇房結(jié)功能的“橫向分離”，有研究推測(cè)是竇房結(jié)內(nèi)的固有頻率不同的不同起搏點(diǎn)相互競(jìng)爭(zhēng)控制竇房結(jié)，在競(jìng)爭(zhēng)時(shí)出現(xiàn)干擾或隱性傳導(dǎo)，竇性節(jié)律因此快慢不一，P波形態(tài)也可能發(fā)生變化[14]?！坝巫吖?jié)律”的Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈“變胖的棒狀”，因節(jié)律點(diǎn)的不斷變化，瞬時(shí)變異性明顯增大，導(dǎo)致Lorenz-RR散點(diǎn)圖的橫軸明顯增寬[15]。因此，Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈“斜Y字形”“竇房結(jié)功能分離”及“游走節(jié)律”都說明心率變異性大。有學(xué)者認(rèn)為竇房結(jié)功能分離有可能是其功能退化的表現(xiàn)[14]，但是否為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的又一特征，還需要大樣本量隨訪研究來證實(shí)，值得臨床關(guān)注。

綜上所述，常規(guī)心電圖竇性心律不齊的Holter Lorenz-RR散點(diǎn)圖，只有42.5%呈現(xiàn)出典型竇性心律不齊的“棒狀”或“擴(kuò)張的棒球拍形”圖形；其余的多數(shù)呈“斜Y”字形，少數(shù)為竇房結(jié)功能分離圖形及“游走節(jié)律”圖形，與房性早搏的多分布[9，16-18]圖形完全不一樣。通過快速瀏覽Lorenz-RR散點(diǎn)圖即可準(zhǔn)確鎖定是否為竇性P波，以及有無竇房結(jié)功能分離，有利于縮短分析時(shí)間，并引起臨床關(guān)注竇房結(jié)功能分離現(xiàn)象對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后影響。