王 偉，強化龍，程忠強，李中燕，袁潤生

鼓膜穿孔的原因很多，慢性化膿性中耳炎是其常見病因之一[1]，其次多為外傷性或醫(yī)源性。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式多為顯微鏡下耳后入路行單純鼓膜修補或乳突鼓室手術(shù)，修補材料為顳肌筋膜、脂肪組織、乳突骨膜等[2-3]，多為就近取材。近年來隨著耳內(nèi)鏡的發(fā)展，依據(jù)其廣角和多角度的優(yōu)點，在內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道的自然通道入路，可以清晰地顯示鼓室內(nèi)的各個解剖部位及病變情況，并能很好地清除病變。在耳內(nèi)鏡下的鼓室成形中所用的修補材料就近多為耳屏軟骨(包含或不包含軟骨膜)，然而鼓膜穿孔的大小和類型是多樣的，適合的耳屏軟骨-軟骨膜制作對于穿孔的愈合及術(shù)后聽力的影響尤為重要。為此，我們選擇在耳內(nèi)鏡下完成鼓室探查+不同類型的鼓室成形術(shù)的病人，回顧性分析不同類型的耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜穿孔情況。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018-2021年我科住院并接受耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)共60例 (60耳)病人的臨床資料，其中男 29 例，女31 例，年齡18～69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人術(shù)前顳骨CT顯示病變局限于鼓室內(nèi)，乳突內(nèi)無不可逆性病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。臨床診斷為慢性化膿性中耳炎58例，其中2例合并鼓室硬化；外傷性鼓膜穿孔2例。依據(jù)病情行鼓室成形術(shù)Ⅰ型50例，鼓室成形術(shù)Ⅱ型10 例。所有病例均由同一治療組醫(yī)生完成,將60例隨機分為對照組和觀察組，各30例。2組性別、年齡、鼓室成形術(shù)分型均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 內(nèi)鏡攝像及監(jiān)視系統(tǒng)(德國Storz公司)；耳內(nèi)鏡(φ3mm，0°和45°)；耳科顯微手術(shù)器械，所有病人均在全麻下進行。

1.2.2 手術(shù)方式 對照組使用全厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜穿孔；觀察組使用半厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補鼓膜穿孔。具體操作如下： 所有病人均在全身麻醉下進行，含0.1%腎上腺素0.9%氯化鈉溶液于外耳道骨膜下局部浸潤后，經(jīng)耳道內(nèi)切口入路，環(huán)切刀于外耳道后壁距離鼓環(huán)約15 mm 處切開，上至12點方向，下至6點方向處，分離外耳道皮膚形成皮瓣，掀起鼓環(huán)進入鼓室腔。(1)鼓室無病變，采用0°耳內(nèi)鏡下完成，探查鼓室腔內(nèi)黏膜正常，聽骨鏈完整，分離并暴露鼓索神經(jīng)予以保護，去除陳舊性的穿孔邊緣及錘骨柄的上皮組織，修建新鮮血床。(2)鼓室有病變則采用0°和45°耳內(nèi)鏡下完成。依據(jù)鼓室病變情況行鼓室探查+鼓室成形術(shù)(Ⅰ型或Ⅱ型)，進入鼓室腔，分離并暴露鼓索神經(jīng)予以保護，刮匙或電鉆磨除上鼓室外側(cè)壁部分骨質(zhì)，充分暴露上鼓室，去除其內(nèi)病變(肉芽或膽脂瘤上皮等)，并探查聽骨鏈完整性及活動度良好，行鼓室成形術(shù)Ⅰ型；探查錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)固定或聽骨破壞者，離斷其關(guān)節(jié)后探查錘骨及鐙骨底板活動度及鐙骨活動均良好，兩窗功能正常，去除固定及破壞聽骨，探查并清除上鼓室、后鼓室病變，行鼓室成形術(shù)Ⅱ型。于同側(cè)耳屏處取耳屏軟骨膜，對照組制作成全厚島狀耳屏軟骨膜以內(nèi)置法修補鼓膜，觀察組制作成半厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體(見圖1)，其中半厚島狀耳屏軟骨膜以內(nèi)置法修補穿孔鼓膜處，分離出的單純軟骨膜則以外置法修補缺損處不留縫隙。所有病人均行明膠海綿及碘仿紗條填塞外耳道；乙醇棉球填塞外耳道口壓迫耳屏內(nèi)側(cè)切口。小敷料覆蓋外耳道口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2周抽出外耳道填塞物及耳屏處縫線。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查，電子耳鏡下觀察鼓膜生長情況，測試純音測聽觀察聽力恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)腔愈合情況及不良反應(yīng)隨訪結(jié)果 所有病人隨訪6～12個月，對照組鼓膜愈合24例(80.0%),大穿孔變小穿孔6例(20.0%)。觀察組鼓膜愈合30例(100%)，5例出現(xiàn)感染情況，外耳道見膿性分泌物，經(jīng)抗感染及對癥處理后，1個月后逐漸干耳；1例病人出現(xiàn)耳屏處青紫，可能是外耳道口壓迫不緊所致，1周后青紫慢慢消退無感染征象。2組鼓膜愈合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher′s確切概率法，P<0.05)。所有病人未出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾、周圍性面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后鼓膜圖情況見圖2。

2.2 2組病人手術(shù)前后聽力學(xué)比較 術(shù)前及術(shù)后通過純音測聽結(jié)果比較聽力情況。2組術(shù)前氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月觀察組氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差值均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),且組內(nèi)比較結(jié)果顯示，術(shù)后6個月2組氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差值均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人手術(shù)前后純音測聽結(jié)果比較

3 討論

傳統(tǒng)的中耳手術(shù)多在顯微鏡下進行，多取耳后切口，通過研磨乳突進入鼓竇及鼓室腔，進行清理病變及依據(jù)病變情況做不同類型的鼓室成形，療效是確切的。但是其手術(shù)條件要求較高，需要性能較好的顯微鏡、不同類型的高速電鉆及不同的變換病人的頭位才能更好地完成手術(shù)。另外其光線是固定直線光軸，后下鼓室?guī)缀跏敲^(qū)，這也是中耳手術(shù)易復(fù)發(fā)的主要原因。而耳內(nèi)鏡具有廣角和多角度的優(yōu)勢，通過外耳道的自然通道入路其符合目前微創(chuàng)手術(shù)理念，通過不同角度的耳內(nèi)鏡進入鼓室腔后幾乎可以觀察鼓室內(nèi)所有解剖結(jié)構(gòu)，如咽鼓管鼓口、聽骨鏈、鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)等，尤其在顯微鏡下不好暴露的面隱窩、鼓室竇、后鼓室、盾板內(nèi)側(cè)等解剖部位[4]，在耳內(nèi)鏡下結(jié)合內(nèi)鏡攝像及監(jiān)視系統(tǒng)均可以很好地顯露。本組術(shù)中60耳均可在耳內(nèi)鏡下非常好地暴露病變，并徹底清除病變。另外術(shù)中不受病人體位變化影響，術(shù)者手術(shù)操作較為靈活，可以避免開放乳突的巨大磨骨量，縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中出血量。

鼓室成形術(shù)是中耳炎手術(shù)分型一種方式，其目的就是改善病人聽力，臨床分為3型[5]，依據(jù)病變殘余情況做不同類型的鼓室成形，本組病人60耳中以單純型慢性化膿性中耳炎為主58耳(96.7%)，鼓膜外傷性穿孔2耳(3.3%) ；病人術(shù)前均行顳骨 CT 排除鼓竇及乳突病變。病變局限在鼓室腔內(nèi)是耳內(nèi)鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證。目前耳內(nèi)鏡下較多的是Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形，鼓室成形Ⅰ型主要針對鼓室腔黏膜正常，聽骨鏈完整的單側(cè)鼓膜穿孔，其引起原因多有鼓膜外傷、單純性中耳炎等。鼓室成形Ⅱ型主要針對鐙骨上結(jié)構(gòu)部分破壞的病變，其多有炎性肉芽或膽脂瘤引起，因為聽骨鏈部分破壞吸收，多需要重建聽骨鏈，如自體殘余聽骨或人工聽骨等。本組病人中鼓室成形Ⅰ型有50例(83.3%)，鼓室成形Ⅱ型有10例(16.7%)。

鼓室成形的鼓膜修補材料有很多，如顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、人工腦膜、人工羊膜等[2]。應(yīng)用最多的為顳肌筋膜和耳屏軟骨膜，針對耳內(nèi)鏡下的鼓膜修補材料，我們所有修補材料的選擇為自體耳屏軟骨膜，其成功率較顳肌筋膜要高[6-7]。因耳屏軟骨-軟骨膜具有很多的特點如：(1)具有一定的彈性和硬度，這種特點使得鼓室腔容積固定，不易粘連，可防止術(shù)后鼓室粘連、鼓膜萎縮及內(nèi)陷袋形成。(2)就近取材，手術(shù)切口僅在耳屏及外耳道內(nèi)段，手術(shù)創(chuàng)傷小，耳屏內(nèi)切口僅縫合1～2針，因切口隱蔽、術(shù)后瘢痕小，愈合后外觀無傷口，符合美容微創(chuàng)要求。(3)耳屏軟骨-軟骨膜成活率高，其可從鼓室滲出液中汲取營養(yǎng)，從而抵抗感染和血供不足的情況。因此無論干耳或濕耳情況，鼓室病變徹底清除后，其都可以應(yīng)用，大大提高了手術(shù)適應(yīng)證[8]。

目前國內(nèi)外有多種類型自體耳屏軟骨膜的應(yīng)用[9-10]，如全厚軟骨-軟骨膜、島狀軟骨-單層軟骨膜、島狀軟骨-雙層軟骨膜等，每種類型軟骨膜各有優(yōu)缺點。為此我們選擇2組不同類型的耳屏軟骨-軟骨膜做比較，發(fā)現(xiàn)全厚軟骨-軟骨膜雖具有良好的韌性及形態(tài)，但尺寸大小受限、厚度不一，容易出現(xiàn)修補缺損，術(shù)后因貼補有縫隙或偏移再穿孔的概率發(fā)生較高(20%)。同時也出現(xiàn)聽力提高較慢等情況[11-12]。而通過我們制作的半厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體既解決了缺損鼓膜大小尺寸的問題，又能很短時間提高病人的聽力，同時成活率也較高。尤其在制取耳屏軟骨-軟骨膜時，我們?nèi)〉氖请p層軟骨膜和軟骨的復(fù)合體，通過修剪成半厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，半厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜以內(nèi)置法主要修補穿孔的大部分區(qū)域，邊緣區(qū)域則以修剪出的單純軟骨膜以內(nèi)植法、外植法進行修補，通過隨訪鼓膜愈合率達(dá)到100%。半厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜因其厚度較全厚軟骨膜的厚度減半，我們通過術(shù)后6個月左右的純音測聽結(jié)果進行比較分析，結(jié)果顯示無論氣導(dǎo)聽閾還是氣骨導(dǎo)差，半厚島狀耳屏軟骨-軟骨膜均優(yōu)于全厚軟骨膜，術(shù)后聽力改善明顯。

綜上，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜修補鼓膜并行不同類型鼓室成形，手術(shù)安全、創(chuàng)傷小，可獲得較高的手術(shù)成功率。當(dāng)然其局限性也是明顯的，如單手操作，手術(shù)操作空間較小，鏡面易污染等特點，且外耳道狹窄及出血明顯后無法完成手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證局限于鼓室內(nèi)病變等。但其可視性強，有多規(guī)格視角物鏡，可以對深腔側(cè)方視野進行處理，手術(shù)硬件要求不高，僅需耳內(nèi)鏡和可視系統(tǒng)及耳科顯微器械就可開展手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，很多基層醫(yī)院就可以開展此類技術(shù)，因此利于臨床推廣。