孫 陽(yáng)，劉 瑩，巫嘉文，宋小飛

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，是引起疼痛、血尿、泌尿道感染、腎積水、腎功能損害的常見(jiàn)原因。既往的二十多年間，輸尿管鏡下碎石已逐漸成為輸尿管結(jié)石的一線治療方法[1]。輸尿管鏡碎石通常是中、下段輸尿管結(jié)石的首選，而上段輸尿管結(jié)石通常采用體外沖擊波碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石，但隨著小口徑半硬質(zhì)鏡、輸尿管軟鏡、攔截/取石裝置、輸尿管通道鞘、碎石激光的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石對(duì)于各類(lèi)困難結(jié)石、上段結(jié)石的治療成功率不斷提升，從而成為治療輸尿管各位置結(jié)石安全有效的方法[2]。臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到一些結(jié)石長(zhǎng)期卡頓于一處即所謂“嵌頓性結(jié)石”病人，其手術(shù)難度較普通結(jié)石大，且術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率高，處理存在復(fù)雜性。碎石術(shù)后的輸尿管狹窄作為后期并發(fā)癥之一，往往因?yàn)椴∪碎L(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)癥狀而耽誤診治，最終導(dǎo)致永久性腎功能損害，故如何減少嵌頓性結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生一直是迫切需要解決的問(wèn)題[3]。輸尿管鏡碎石術(shù)后雙J管的置入可減少術(shù)后腎絞痛、腎積水的發(fā)生，并減少粘連，從而促進(jìn)輸尿管的愈合，盡管既往指南指出非復(fù)雜情況的輸尿管鏡碎石可以嘗試不放置雙J管，但實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)師還是將術(shù)后留置雙J管作為常規(guī)[4]。經(jīng)過(guò)我們的臨床研究和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在對(duì)輸尿管嵌頓性結(jié)石行鈥激光碎石時(shí)，通過(guò)使用N-trap攔截網(wǎng)籃聯(lián)合術(shù)中預(yù)防性放置2根F6號(hào)雙J管，能降低術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生并保證手術(shù)的成功率及凈石率。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-2019年我院因嵌頓性輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石后留置單根F7或單側(cè)2根F6雙J管病人臨床資料，目標(biāo)人群共550例，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)、單發(fā)的輸尿管嵌頓性結(jié)石，定義為結(jié)石在影像學(xué)檢查上停留于同一處超過(guò)2個(gè)月，內(nèi)鏡下確認(rèn)結(jié)石卡頓、黏膜水腫，合并或不合并細(xì)小息肉形成；(2)行輸尿管硬/半硬質(zhì)鏡下鈥激光碎石一次即成功者，術(shù)前未予其他外科手段治療(諸如體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、先期留置雙J管引流擴(kuò)張等)；(3)術(shù)中使用N-trap網(wǎng)籃清石，并留置單根F7或單側(cè)2根F6雙J管者；(4)年齡18～75歲，性別不限；(5)拔除雙J管后我院隨訪滿1年或未滿1年即發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已明確輸尿管狹窄或畸形診斷者；(2)術(shù)中輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石處已發(fā)生明顯輸尿管狹窄者，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量廣基、指狀息肉包繞結(jié)石引起中央管腔縮窄者、或術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔損傷、黏膜撕脫者；(3)腎盂及輸尿管超上段結(jié)石(結(jié)石上端距腎盂距離<3 cm者)；(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(包括精神類(lèi)疾病)，有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、嚴(yán)重凝血功能障礙者；(5)合并惡性腫瘤者。

從初篩者中使用傾向性評(píng)分法，以留置雙J管情況(單根F7和2根F6)為分組變量，結(jié)石長(zhǎng)徑及嵌頓時(shí)長(zhǎng)為匹配變量，在卡鉗值0.02水平成功匹配97對(duì)(總n=194)，對(duì)2組病人進(jìn)行雙J管拔除后輸尿管狹窄發(fā)生情況、結(jié)石凈石率、雙J管相關(guān)尿路癥狀的對(duì)比分析。

1.2 手術(shù)及隨訪方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，F(xiàn)6/F7.5或F8/F9.8半硬質(zhì)鏡(Wolf，德國(guó))進(jìn)鏡到達(dá)結(jié)石位置后確認(rèn)嵌頓情況，于結(jié)石與輸尿管壁間尋找縫隙，嘗試將斑馬導(dǎo)絲自該縫隙上插，無(wú)縫隙者利用激光纖維于結(jié)石中心位置初步碎石破壞結(jié)石完整性，待結(jié)石松動(dòng)后于結(jié)石周?chē)p隙置入N-Trap攔截網(wǎng)籃(Cook,美國(guó))成功封堵結(jié)石(見(jiàn)圖1)，將結(jié)石從原嵌頓處推移至管壁黏膜正常位置后再行鈥激光碎石，避免原位碎石。鈥激光發(fā)生機(jī)(瑞科恩，中國(guó))設(shè)定能量1.0～1.2 J,頻率15～20 Hz，365 μm光纖(瑞科恩，中國(guó))通過(guò)工作通道將結(jié)石擊碎為3 mm左右的碎片，碎石滿意后調(diào)整網(wǎng)籃頭端“勺口”的方位，拖拉網(wǎng)籃使其攜帶碎石通過(guò)結(jié)石嵌頓處并繼續(xù)下行進(jìn)入膀胱，于膀胱內(nèi)打開(kāi)網(wǎng)籃傾倒出碎石。再次上鏡并重復(fù)上述操作數(shù)次，將輸尿管內(nèi)的碎石清理干凈。清理完碎石后，留置單根F7雙J管(BioTeq，英國(guó))或2根F6雙J管(BioTeq，英國(guó))。如遇到阻力較大導(dǎo)致2根雙J管推入困難時(shí)，用F8/9.8輸尿管鏡沿一根導(dǎo)絲上行，保留另一根導(dǎo)絲于輸尿管鏡鞘外，通過(guò)輸尿管下“雙導(dǎo)絲擴(kuò)張法”擴(kuò)張[5]，經(jīng)此操作可大大提高2根雙J管的置入成功率。

病人術(shù)后第1天復(fù)查泌尿系平片聯(lián)合腎輸尿管超聲，或單獨(dú)行輸尿管CT平掃檢查，明確凈石(無(wú)長(zhǎng)徑3 mm以上碎石殘留或逃逸)情況及雙J管位置(見(jiàn)圖2)。于術(shù)后8～10周膀胱鏡下拔除雙J管，拔管后半個(gè)月復(fù)查超聲，此后每2～3個(gè)月行超聲檢查1次，隨訪終點(diǎn)時(shí)間為1年。隨訪期間對(duì)于超聲檢查提示腎臟積水加重，考慮有發(fā)生輸尿管狹窄可能者行CTU檢查，影像學(xué)檢查高度提示疑似狹窄者進(jìn)一步行輸尿管鏡檢明確狹窄診斷。以影像學(xué)結(jié)合輸尿管鏡下細(xì)窄段的長(zhǎng)度作為輸尿管狹窄長(zhǎng)度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般臨床資料比較 2組病人年齡、性別構(gòu)成、結(jié)石長(zhǎng)徑、嵌頓時(shí)長(zhǎng)、結(jié)石側(cè)別和結(jié)石部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組病人治療結(jié)果比較 術(shù)后首日復(fù)查可見(jiàn)在聯(lián)合N-trap網(wǎng)籃清石后病人總體凈石率達(dá)到88.1%(171/194)，2組凈石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔除雙J管后隨訪過(guò)程中共發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄22例，總發(fā)生率為11.3%，其中單根F7雙J管組輸尿管狹窄發(fā)生率明顯高于2根F6雙J管組(P<0.01)，預(yù)防性留置2根F6雙J管能減少嵌頓性結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后狹窄的發(fā)生(RR=0.294，95%CI0.113～0.766)；2組雙J管相關(guān)尿路癥狀(發(fā)生肉眼血尿、尿急、尿頻、下腹痛、腰痛中至少一項(xiàng))發(fā)生率均接近100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人治療結(jié)果比較[n；百分率(%)]

2.3 2組輸尿管狹窄病例分析 對(duì)22例術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其輸尿管平均狹窄長(zhǎng)度(10.5±1.6)mm；位于左側(cè)12例，右側(cè)10例；上段狹窄18例，中下段狹窄4例。2組狹窄長(zhǎng)度、狹窄側(cè)別、狹窄部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人術(shù)后輸尿管狹窄情況比較

3 討論

輸尿管鏡下碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率各中心報(bào)道不一，其影響因素眾多[6-8]，包括嵌頓性結(jié)石、結(jié)石部位、結(jié)石大小、內(nèi)鏡下碎石工具(如激光、氣壓彈道、超聲等)、有無(wú)術(shù)中并發(fā)癥(如輸尿管穿孔、輸尿管出血等)、輸尿管鏡粗細(xì)，并與操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。輸尿管狹窄的誘因分缺血性因素和非缺血性因素，結(jié)石本身引起輸尿管狹窄的機(jī)制尚未完全明了，主要與結(jié)石長(zhǎng)期刺激引起的慢性炎癥有關(guān)，結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓可進(jìn)一步造成反應(yīng)性上皮增生、間質(zhì)纖維組織增生、管壁缺血及組織脆性增加，最終導(dǎo)致輸尿管狹窄[9]。

既往很多研究[10-12]已經(jīng)表明嵌頓性結(jié)石是輸尿管鏡碎石后狹窄發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。本研究中，所有病例均為嵌頓性結(jié)石，總體術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為11.3%(22/194)，留置2根F6雙J管組狹窄發(fā)生率僅為5.2%，比其他嵌頓性結(jié)石術(shù)后狹窄發(fā)生率低[13-15]。嵌頓性結(jié)石行鈥激光碎石病人需高度警惕術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。

雙J管的最大作用是被動(dòng)擴(kuò)張、支撐及引流。在上尿路重建手術(shù)后、輸尿管鏡操作后、體外沖擊波碎石/軟鏡碎石前、輸尿管源性或外源性輸尿管狹窄(如腫瘤、腹膜后纖維化)等有廣泛應(yīng)用[4]。目前非復(fù)雜性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后常放置單根雙J管或無(wú)管化(是否無(wú)管化存在爭(zhēng)議)，留置雙J管的主要目的其一是預(yù)防因輸尿管鏡操作后水腫、結(jié)石碎片造成輸尿管梗阻，并充分引流腎積水保護(hù)腎功能；其二便是起到“腳手架”的作用，讓輸尿管黏膜圍繞管周生長(zhǎng)，防止粘連狹窄[16]。雙重雙J管置入(以下稱(chēng)雙管法)最初報(bào)道于治療惡性腫瘤壓迫引起的頑固輸尿管狹窄[17]，后在難治性、反復(fù)性輸尿管狹窄的治療中出現(xiàn)多例報(bào)道。IBRAHIM等[18]的雙管法臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了輸尿管狹窄激光內(nèi)切開(kāi)后留置雙管與單管的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于>1.5 cm的長(zhǎng)段狹窄，留置雙管組療效更好。其可能機(jī)制包括：2根雙J管間存在縫隙，當(dāng)管內(nèi)引流受阻時(shí)，雙管法的管周引流更通暢；雙管留置后較單管更硬，不容易受壓變形，整體支撐效果更好。劉杰等[19]通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了輸尿管結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄者輸尿管鏡碎石后留置雙管與單管的療效，拔管4周后復(fù)查超聲顯示，雙管組腎積水的緩解要明顯優(yōu)于單管組；CHRISTMAN等[20]認(rèn)為雙管法后2根雙J管會(huì)產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，可以持續(xù)擴(kuò)張狹窄段輸尿管并可防止輸尿管粘連，從而達(dá)到良好的擴(kuò)張和引流效果；劉洪凱等[21]認(rèn)為留置2根雙J管可以形成相互支撐，有較大的空間，通暢引流可防止尿液外滲，降低瘢痕發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)石大小及嵌頓時(shí)間相當(dāng)時(shí)，雙管組輸尿管狹窄的發(fā)生率明顯低于單管組(P<0.01)，相對(duì)于傳統(tǒng)留置單根雙J管，預(yù)防性留置2根雙J管是減少術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生的保護(hù)因素。

雙管法也有其固有缺點(diǎn)，本研究中拔管時(shí)間設(shè)置在8～10周，2組病人近乎100%出現(xiàn)了雙J管相關(guān)癥狀如肉眼血尿、尿頻、尿急、腰痛、下腹痛等，既往觀點(diǎn)認(rèn)為雙J管越粗，尿路癥狀更嚴(yán)重，但也有隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明雙J管粗細(xì)型號(hào)與尿路癥狀無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[22]。實(shí)際工作中可明顯感受到長(zhǎng)期留置雙J管所導(dǎo)致的身心問(wèn)題，部分病人可因血尿出現(xiàn)焦慮癥狀反復(fù)就診，增加了時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。JOSHI等[23]研究發(fā)現(xiàn)，約80%留置雙J管的病人存在至少一項(xiàng)尿路癥狀。留置雙J管時(shí)間的長(zhǎng)短雖無(wú)共識(shí)，但較長(zhǎng)的留置時(shí)間通常會(huì)誘發(fā)反復(fù)感染、雙J管結(jié)殼。KAWAHARA等[24]報(bào)道，置管時(shí)間6～12周間雙J管結(jié)殼率50%左右，超過(guò)12周時(shí)結(jié)殼率可高達(dá)75%。較遺憾本研究未記錄拔除雙J管時(shí)結(jié)殼的情況。

輸尿管上段結(jié)石通常面臨結(jié)石逃逸及清石的問(wèn)題，本研究中使用N-trap網(wǎng)籃減少了結(jié)石的逃逸，提高了手術(shù)的成功率；同時(shí)因有網(wǎng)籃攔截，在碎石時(shí)可以適當(dāng)加大灌注液流量，這樣既可以保證碎石時(shí)視野的清晰，避免激光誤傷輸尿管黏膜，又能達(dá)到很好的降溫作用，以減少激光對(duì)輸尿管黏膜的熱損傷。相較于其他只能封堵而無(wú)法取石的封堵器，N-trap網(wǎng)籃的取石功能在處理輸尿管嵌頓性結(jié)石時(shí)顯得尤為重要。由于結(jié)石嵌頓導(dǎo)致輸尿管黏膜水腫、毛糙，這些因素都會(huì)影響碎石的排出。如對(duì)碎石進(jìn)行粉末化處理，一方面大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，另一方面也增加了激光損傷輸尿管黏膜的風(fēng)險(xiǎn)。N-trap網(wǎng)籃可發(fā)揮“搬運(yùn)工”樣作用，將碎石套入網(wǎng)籃后從結(jié)石嵌頓處帶離，最后將碎石傾倒入膀胱內(nèi)。術(shù)中通過(guò)網(wǎng)籃清理干凈輸尿管內(nèi)的碎石，尤其是黏附于輸尿管黏膜的結(jié)石，對(duì)促進(jìn)受損輸尿管黏膜的修復(fù)尤其重要，輸尿管黏膜結(jié)石殘留所引發(fā)的結(jié)石肉芽腫也是輸尿管狹窄的原因之一[25]。本研究中2組總凈石率88.1%(171/194),結(jié)石殘留者考慮原因?yàn)橹猩隙谓Y(jié)石梗阻近端積水重，空間較大，故網(wǎng)籃張開(kāi)后無(wú)法遮蓋住整個(gè)管腔，部分小碎石可能隨灌注液回至腎盂內(nèi)。

本研究仍有不足之處。其一最終配對(duì)入組后樣本量較?。黄涠斈蚬芙Y(jié)石碎石術(shù)后狹窄的發(fā)生有眾多危險(xiǎn)因素，本研究中均衡了結(jié)石大小及嵌頓時(shí)間2個(gè)變量，也排除了輸尿管鏡手術(shù)過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥的病例，故仍需后續(xù)研究提出更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)輸尿管狹窄的方案。

綜上，和非嵌頓性結(jié)石相比，嵌頓性結(jié)石輸尿管碎石術(shù)后有著更高的輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于嵌頓性結(jié)石，輸尿管鏡碎石后留置雙重雙J管配合術(shù)中N-trap網(wǎng)籃的使用能降低術(shù)后輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，該方法安全、可靠，值得臨床推廣。