吳麗莉，季 磊，陳素娥

膽囊切除術(shù)為治療膽囊疾病常見的手術(shù)方式，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[1]。而肌肉松弛藥物的應(yīng)用效果在病人手術(shù)期間尤為重要，既往多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給藥，若應(yīng)用不適當(dāng)，極易出現(xiàn)血藥濃度不平穩(wěn)的情況，影響術(shù)后肌松的即時恢復(fù)，甚至影響手術(shù)效果[2]。閉環(huán)靶控輸注為一種新型的麻醉靜脈藥物輸注系統(tǒng)，可將肌松監(jiān)測結(jié)果自動反饋至給藥系統(tǒng)，進(jìn)而自動調(diào)節(jié)輸注速度，從而可提高藥物用量的精準(zhǔn)性。目前，臨床關(guān)于順式阿曲庫銨閉環(huán)靶控輸注、持續(xù)輸注對膽囊切除術(shù)病人的應(yīng)用價值研究較少，且探討并不深入。鑒于此，本文選擇我院2020-2021年的90例膽囊切除術(shù)病人作為研究對象，旨在進(jìn)一步對比2種輸注方式的應(yīng)用效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽囊切除術(shù)病人90例，以隨機(jī)抽簽法分為對照組和觀察組各45例，對照組男25例、女20例，年齡28～56歲，體質(zhì)量指數(shù)18～23 kg/m2；觀察組男26例、女19例，年齡29～56歲，體質(zhì)量指數(shù)19～22 kg/m2。2組病人性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.05，t=0.43、0.00，P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[3]中膽囊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合膽囊切除術(shù)手術(shù)指征、擬進(jìn)行手術(shù)者； ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；具有良好的認(rèn)知能力；病人或家屬知情且簽署協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有困難氣道可能者；術(shù)前服用影響肌松藥物效果的其他藥物者；肝、腎功能不全者；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤疾病者；合并肺部炎癥、感染性疾病、凝血功能異常者；易過敏體質(zhì)、對順式阿曲庫銨藥物過敏者；具有精神類疾病或病史；臨床資料不完整；依從性不佳者。

1.2 方法 2組病人均行腹腔鏡手術(shù)：術(shù)前正常禁食禁水，入室后，開通外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。連接全憑靜脈三通監(jiān)控系統(tǒng)，將肌松監(jiān)測元件置于病人一側(cè)手拇指與示指間，并進(jìn)行固定。并于該側(cè)腕部尺神經(jīng)內(nèi)外兩側(cè)粘貼刺激電極，并進(jìn)行監(jiān)測，做好手部保溫工作，使其溫度≥32 ℃。待病人入睡后，麻醉誘導(dǎo)均靜脈注射丙泊酚3 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，麻醉維持深度(BIS)為40～60，氣腹壓維持在13～15 mmHg，術(shù)中氣道壓維持在5～10 cmH2O，維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)在35～45 mmHg，手術(shù)時間持續(xù)約0.5～1 h。

對照組：持續(xù)輸注方式：待麻醉誘導(dǎo)病人意識消失后，進(jìn)行強(qiáng)直刺激，并在3 min后自動校準(zhǔn)，并進(jìn)行持續(xù)4個成串刺激(TOF)：電流強(qiáng)度50 mA、波寬0.2 ms、頻率2 Hz和間隔12 s的TOF對尺神經(jīng)進(jìn)行刺激，并檢測4個肌顫搐情況，并取第4個與第1個的比值(TOFr)，待3 min內(nèi)TOFr維持在90%～110%之間即視為定標(biāo)成功，反之則為失敗需重新定標(biāo)，定標(biāo)過程需對病人輔助供氧有效性及自主呼吸進(jìn)行確認(rèn)和監(jiān)控。

定標(biāo)成功后持續(xù)輸注順式阿曲庫銨(廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869)，采用微泵快速輸注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，當(dāng)TOFr=0時(若未達(dá)到目標(biāo)值則增加誘導(dǎo)劑量的1/4以達(dá)到目標(biāo)TOFr)，則進(jìn)行氣管插管，行氣管插管，之后持續(xù)輸注順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1。氣管插管成功后對病人給予機(jī)械通氣支持，術(shù)中依據(jù)血?dú)庵笜?biāo)變化情況進(jìn)行通氣參數(shù)調(diào)整，術(shù)中由專職人員對肌松狀況進(jìn)行監(jiān)控，并每15 s監(jiān)測一次TOFr值，如TOF恢復(fù)到75%，則補(bǔ)充肌松藥0.05 mg/kg。并在術(shù)中采用輸注2～3 μg/mL丙泊酚、0.3～0.5 μg·kg-1·h-1，間斷注射5～10 μg舒芬太尼，以維持BIS值在40～50[4]。

觀察組：閉環(huán)把控輸注方式：麻醉誘導(dǎo)后且病人意識消失后予以TOF，參數(shù)同對照組，并在TOF指導(dǎo)下進(jìn)行誘導(dǎo)和肌松維持，使病人達(dá)到初始目標(biāo)TOFr，待病人達(dá)到TOFr=0時進(jìn)行氣管插管，插管完成后對病人TOFr進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測并設(shè)置增藥條件為TOFr 5%，增藥速度為5 μg·kg-1·min-1。術(shù)中麻醉維持同對照組，并將BIS值維持在40～50。

2組開始關(guān)腹時停止所有麻醉藥，術(shù)畢后當(dāng)TOFr值恢復(fù)至0.9時進(jìn)行拔管操作。送PACU觀察，達(dá)出室標(biāo)準(zhǔn)即送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 對比2組各時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、ETCO2，肌松藥使用情況、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率。

于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管前1 min(T3)、拔管后2 min(T4)、拔管后24 h(T5)，記錄2組MAP、HR、SpO2、ETCO2水平并對比。

肌松情況及術(shù)后恢復(fù)情況：記錄2組病人肌松藥物起效的時間(當(dāng)TOFr=0)、藥效持續(xù)的時間(從TOFr=0到停藥的時間)、拔管時間(從停藥到病人TOFr恢復(fù)至0.9的時間)、蘇醒時間(從所有藥物停止到第一次病人可應(yīng)答并睜眼的時間)。

并發(fā)癥發(fā)生率=呼吸道感染發(fā)生率+氣胸發(fā)生率+SpO2低于90%+再次插管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、單因素方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人不同時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、ETCO2水平 同組內(nèi)病人不同時間點(diǎn)的MAP和HR水平比較均顯示，與T1時相比，T2時明顯降低(P<0.01)，T3時升高(P<0.01)，而后逐漸恢復(fù)到T1水平(P>0.05)；組間比較顯示，不同時間點(diǎn)2個指標(biāo)的水平組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1、2)。同組內(nèi)病人不同時間點(diǎn)的SpO2和ETCO2水平比較顯示，各時間點(diǎn)水平均無明顯變化(P>0.05)，組間比較顯示，僅在T1時間點(diǎn)，觀察組病人ETCO2水平略高于對照組(P<0.05)，其他時間SpO2和ETCO2水平組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3、4)。

表1 2組病人不同時間點(diǎn)MAP比較

表2 2組不同時間點(diǎn)HR比較次/分)

表3 2組不同時間點(diǎn)SpO2水平比較

表4 2組不同時間點(diǎn)ETCO2水平比較

2.2 2組肌松情況及術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組肌松藥物起效時間、持續(xù)時間和蘇醒時間均短于對照組(P<0.01)，2組拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 對照組術(shù)后2例呼吸道感染、1例胸腔積液，再次插管2例，SpO2降低1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%(6/45);觀察組1例呼吸道感染，2例胸腔積液，再次插管0例，SpO2降低1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.45，P>0.05)。

表5 2組肌松情況及術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

膽囊良性疾病為外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。膽囊切除術(shù)為治療此病的有效方法，可有效緩解病人癥狀，改善病情，在膽囊疾病中已取得良好的治療效果[6]。肌肉松弛藥又可稱為N2膽堿受體阻滯藥，可選擇性地作用于運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，從而導(dǎo)致肌肉松弛[7-8]。該類藥物是全身麻醉手術(shù)中重要的輔助藥物，可快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，擴(kuò)大手術(shù)視野，保證手術(shù)安全性與效果[9-10]。然而，受藥物殘余作用影響部分病人可能出現(xiàn)呼吸抑制情況，為臨床術(shù)式的安全開展亦造成了負(fù)面影響。臨床常用的肌松藥給藥方式有閉環(huán)靶控輸注法、持續(xù)輸注法，而2種方案在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用效果仍缺乏系統(tǒng)報道[11]。本文為進(jìn)一步對比2種輸注方式的臨床價值展開相應(yīng)分析。

本研究結(jié)果表明，與T1時相比，T2時2組MAP、HR均明顯降低，T3時明顯升高(P<0.05)；T4、T5時無明顯變化(P>0.05)。與T1時相比，T2、T3、T4、T5時SpO2、ETCO2水平均無明顯變化，且觀察組ETCO2水平更穩(wěn)定(P>0.05)。與T2比較，T3時2組MAP、HR均明顯升高(P<0.05)。與T3比較，T4時2組MAP均無明顯變化(P>0.05)；T5時均明顯降低(P<0.05)。與T3比較，2組T4、T5時HR均明顯降低(P<0.05)。數(shù)據(jù)提示順式阿曲庫銨閉環(huán)靶控輸注、持續(xù)輸注均可在一定程度上導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生變化，但變化不明顯，且于正常范圍內(nèi)，安全可靠，且閉環(huán)靶控輸注對病人循環(huán)影響更小[12]。分析原因可能為：順式阿曲庫銨為一種中時效、非去極化性的肌松藥物，作用較強(qiáng)，恢復(fù)快，且對其腎臟等臟器功能的依賴性較小，對病人血壓、心率無顯著影響，不會引起明顯的組胺釋放，對腎臟功能影響也較小，安全性高[13-15]。采用閉環(huán)靶控輸注方式，可實(shí)時監(jiān)測病人神經(jīng)肌肉阻滯水平，還可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對應(yīng)調(diào)整肌松藥的輸注速率等參數(shù)，從而可將神經(jīng)肌肉阻滯水平保持在相對穩(wěn)定的水平，起到更安全、理想的肌松效果[16-17]。且靶控輸注具有給藥快、操作便利、準(zhǔn)確的優(yōu)勢，有助于控制藥物濃度，增強(qiáng)麻醉的安全性、可控性。

本文數(shù)據(jù)還顯示，2組肌松藥物起效時間、拔管時間對比(P>0.05)；可能是因?yàn)椋?組麻醉誘導(dǎo)方案相同，因此氣管插管的起效時間不會有明顯差異。但觀察組肌松藥物持續(xù)時間長于對照組，恢復(fù)時間均短于對照組，肌松藥物用量少于對照組(P<0.05)；提示與持續(xù)輸注相比，順式阿曲庫銨閉環(huán)靶控輸注方式藥物作用時間更長，且可盡快恢復(fù)，用藥量亦更少[18-20]。主要是由于閉環(huán)靶控輸注中采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進(jìn)行麻醉維持，該技術(shù)主要以靶控輸注為基礎(chǔ)，結(jié)合肌松監(jiān)測與自動反饋?zhàn)⑸浣o藥系統(tǒng)，待系統(tǒng)監(jiān)測到肌松超過設(shè)定閾值后，便以上調(diào)恒速進(jìn)行追加，至設(shè)定值后，停止追加，并以小劑量繼續(xù)維持，在滿足肌松要求的同時，還可減少用藥量[21-22]。

綜上所述，對于膽囊切除術(shù)病人，與順式阿曲庫銨持續(xù)輸注相比，順式阿曲庫銨閉環(huán)靶控輸注效果更好，藥物持續(xù)時間更久，恢復(fù)時間明顯縮短，且可減少肌松藥物用量，價值顯著，可繼續(xù)應(yīng)用及推廣。