胡冬梅，周 超，周 虎，舒秀亮

黏膜下子宮肌瘤是子宮肌瘤中的常見類型，其肌瘤生長位置位于子宮內(nèi)膜下，凸向?qū)m腔并壓迫子宮內(nèi)膜，引起月經(jīng)改變等相關癥狀。黏膜下肌瘤主要分為3種類型：0型肌瘤，完全生長在子宮腔內(nèi)；Ⅰ型肌瘤，部分凸向?qū)m腔，位于肌層部分不超過50%；Ⅱ型肌瘤，少部分凸向?qū)m腔，位于肌層內(nèi)超過50%[1]。目前黏膜下肌瘤的治療仍以宮腔鏡手術為主，具有創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短，不破壞子宮整體肌層結構等多重優(yōu)勢[2]。但宮腔鏡術后有時發(fā)生相關嚴重并發(fā)癥，主要是手術醫(yī)生未能規(guī)范化進行學習和掌握該術式，因此，本研究收集同一組醫(yī)生完成的宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術的相關數(shù)據(jù)，利用移動平均法擬合學習曲線[3-4]，為基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生學習該項技術提供參考，以期更好地為黏膜下子宮肌瘤病人服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年8月至2022年3月我科同一組手術團隊完成的宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤切除術病人66例相關臨床數(shù)據(jù)，按照手術時間前后進行排序編號。根據(jù)手術時間、術中出血量指標，參考既往學習曲線研究[5-6]，采用移動平均法擬合學習曲線，在完成約20例手術后，手術時間逐漸穩(wěn)定在40 min左右，手術出血量穩(wěn)定在20 mL左右，因此，以擬合曲線中第20例手術病人為截點，將66例病人分為前1～20例(A組)和第21～66例(B組)(見圖1)。2組的病人年齡、肌瘤最大徑和術前D-二聚體、血紅蛋白水平及肌瘤分型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 術前完善超聲檢查，確定子宮肌瘤類型，并完善其他檢查，排除手術禁忌，進行醫(yī)患溝通并簽署知情同意。術前2 h陰道放置米索前列醇軟化宮頸。進行硬膜外麻醉或靜脈麻醉，常規(guī)消毒陰道并擴張宮頸，經(jīng)宮頸置入宮腔電切鏡進行操作，盡可能促使肌瘤凸向?qū)m腔，并結合鉗夾，減少內(nèi)膜損傷和過度膨?qū)m液體灌入。

1.3 觀察指標 比較2組病人手術時間、術中出血量和術后血紅蛋白、D-二聚體水平及住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(血尿、發(fā)熱>38.5 ℃、下肢靜脈血栓、低鉀血癥等)、月經(jīng)恢復時間、月經(jīng)量、術后妊娠結局。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 2組病人手術相關指標比較 A組病人手術時間、術中出血量、住院時間均大于B組(P<0.05～P<0.01)，2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人手術相關指標比較

2.2 2組病人術后恢復及隨訪指標比較 2組病人術后月經(jīng)恢復時間、月經(jīng)量和術后1個月血紅蛋白水平及術后隨訪妊娠結局差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人術后恢復及隨訪指標比較

3 討論

隨著宮腔鏡手術技術不斷發(fā)展，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術已成為有癥狀子宮黏膜下肌瘤病人的首選治療方法[7]。其手術時間短，痛苦小，住院時間短，恢復快，使得宮腔鏡手術成為現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握的手術技能之一。但任何手術技術的掌握，都需要一定手術病例和學習時間的積累。趙衛(wèi)東等[5]分析腹腔鏡下復雜子宮肌瘤切除術學習曲線，認為經(jīng)過40例手術后，手術醫(yī)生的手術時間趨于平穩(wěn)。LEE等[8]分析單孔腹腔鏡下子宮肌瘤切除術學習曲線，認為在45例手術后，手術醫(yī)生的手術經(jīng)驗和能力得到了充分加強，可完全掌握該項技術。本研究中，通過移動平均法擬合手術時間和手術出血量分析顯示，在約20例宮腔鏡下子宮肌瘤切除術后，手術醫(yī)師可基本掌握該項技術，手術時間和術中出血量均趨于平穩(wěn)。這可能與本中心為基層縣市級醫(yī)院、適應證把控嚴格、整體手術難度偏低等有關，但這也為基層醫(yī)院開展該項工作提供較好參考，應在宮腔鏡手術開展初期，嚴格把控手術指征，保證病人手術安全。

學習曲線的相關影響因素較多，其中最主要的指標是手術時間[5-6,9-10]和術中出血量[5]。基于此，本研究分別根據(jù)手術時間和術中出血量，采用移動平均法擬合學習曲線，將病人分為第1～20例(A組)和第21～66例(B組)，結果顯示，2組手術時間、術中出血量和住院時間差異均有統(tǒng)計學意義，而術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。但學習曲線仍然還受到術者學習能力、病人本身因素等多方面因素影響。本研究將宮腔鏡下子宮肌瘤切除術學習曲線初步定于20例，并經(jīng)前后兩個階段比較分析進行驗證，結果顯示基本符合學習曲線的判定，但由于宮腔鏡手術方面學習曲線研究較少，仍需更多研究來進一步驗證。

綜上，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術需經(jīng)過約20例手術操作學習后，可初步掌握該項技術，術者在學習和掌握該項技術時亦需充分評估病人的病情和手術適應證，做好術前準備和應激預案，充分做好與手術護士和麻醉醫(yī)師的溝通工作，才能更好地完成手術。