尹作禎 齊新春 段倫江 苗傳寶(通訊作者)

( 山東省沂源縣人民醫(yī)院骨一科 ， 山東 沂源 256100 )

近年來全球人口老齡化的加重，骨質(zhì)疏松人口也越來越多，骨質(zhì)疏松性骨折在老齡人群中已經(jīng)成為一種常見的并發(fā)癥，對(duì)老年人生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的影響，保守治療容易并發(fā)全身系統(tǒng)性疾病，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) (PVP)已經(jīng)在骨質(zhì)疏松性骨折的治療中取得了良好的臨床效果，并且有止痛效果好、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)耐受性好等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。本研究探討五點(diǎn)支撐腰背肌鍛煉聯(lián)合PVP對(duì)老年單椎體骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后疼痛及功能的影響。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2016年5月-2018年5月骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折56例。(1)納人標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲;②患者有輕微外傷史，術(shù)前查體存在明顯腰背痛，并且疼痛位置與影像學(xué)相符合;③患者X線及CT有明顯骨質(zhì)疏松表現(xiàn);④受傷時(shí)間<3周 ；⑤單個(gè)椎體骨折：⑥隨訪時(shí)間6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者;②傷后合并神經(jīng)損傷；③有明顯精神異常，不能對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)者；④凝血功能障礙或有出血傾向者；⑤術(shù)區(qū)及周圍存在感染灶或開放損傷；⑥伴有惡性疾病或椎體原發(fā)腫瘤者;⑦多個(gè)椎體骨折。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入資料56例，按入院序號(hào)隨機(jī)分成2組，單號(hào)為功能鍛煉組(觀察組)，雙號(hào)為非功能鍛煉組(對(duì)照組)，觀察組28例，對(duì)照組28例。觀察組男性7例，女性21例，年齡66-85歲，其中胸椎23例，腰椎5例。對(duì)照組男性8例，女性20例，年齡在67-88歲，其中胸椎24例，腰椎4例。

2 方法：(1)手術(shù)方法。術(shù)前在CT上定位穿刺點(diǎn)及穿刺角度及進(jìn)針深度?；颊呷「┡P位，腹部懸空，并且給病人心電監(jiān)護(hù)。保持術(shù)中呼吸順暢。調(diào)整DSA的X線機(jī)投射角度，透視標(biāo)記好病椎后，常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單，用 0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉，直至椎弓根背側(cè)的骨膜。均采用雙側(cè)椎弓根穿刺人路，穿刺點(diǎn)根據(jù)術(shù)前測(cè)得距離及位置進(jìn)針，穿刺全程均在DSA透視下進(jìn)行，穿刺針到達(dá)椎體前 1/3處 。調(diào)配骨水泥至 “拉絲期 ”時(shí)，持續(xù)透視下注入骨水泥。等待骨水泥即將凝固時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之與椎體內(nèi)凝固的骨水泥分離。等待骨水泥完全凝固后拔出導(dǎo)管，貼無菌敷料。(2)鍛煉方法?；颊哐雠P位屈髖屈膝，用肩背部、雙肘關(guān)節(jié)和雙足五點(diǎn)支撐身體，使腰部盡力向上騰空后伸，一起一落為1個(gè)動(dòng)作，連坐20個(gè)為1組，每天至少3組。

3 觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間及骨水泥注入量，分別記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI值。疼痛評(píng)分應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)；ODI值越高說明功能越差，最高分為45分。

5 結(jié)果：2組患者均順利完成手術(shù)，所有病人均得到隨訪。

5.1 2組病人一般情況比較及骨水泥注入量及手術(shù)時(shí)間比較：2組患者在年齡、性別、骨水泥注入量及手術(shù)時(shí)間方面無差異(P > 0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料及術(shù)中情況比較

5.2 2組手術(shù)前后疼痛情況比較：2組VAS評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較

5.3 2組手術(shù)前后功能情況比較：2組在術(shù)前ODI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后ODI值比較

6 典型病例

6.1 功能鍛煉組典型病例為69歲女性，不慎扭傷腰部疼痛活動(dòng)受限2天入院，入院檢查示:T11椎體壓縮骨折，入院后行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，手術(shù)前、手術(shù)后隨訪影像學(xué)資料及術(shù)后功能鍛煉方法見圖1-5。

圖1 術(shù)前MRI示：T11椎體高信號(hào)

圖2 術(shù)前正側(cè)位X線示：T11椎體壓縮骨折

圖3 術(shù)后第1天復(fù)查X線示：T11骨水泥位置及彌散良好

圖4 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查示：T11椎體骨水泥位置良好

6.2 非功能鍛煉組典型病例為66歲男性，不慎摔倒致腰部疼痛1小時(shí)入院，檢查示：L1椎體壓縮骨折，入院后行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，手術(shù)前后及隨訪影像學(xué)資料見圖6-9。

圖6 術(shù)前MRI示：L1椎體高信號(hào)

圖7 術(shù)前X線示：L1椎體骨折

圖8 術(shù)后第1天復(fù)查X線示：骨水泥彌散良好

圖9 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線示：骨水泥位置良好

討 論

骨質(zhì)疏松是老年人常見病，其主要表現(xiàn)為骨脆性增加，骨量減少和骨強(qiáng)度降低，故輕微外力就可以引起骨質(zhì)疏松性骨折[7]。因胸腰段應(yīng)力大，脊柱骨折主要在胸腰段，保守治療需要病人嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且臥床休息會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如骨質(zhì)疏松加重、肺炎、褥瘡、血栓等[8]。開放手術(shù)治療能夠讓患者早期下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，但是其創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，骨質(zhì)疏松使釘棒把持力下降容易引起內(nèi)固定失效，并且腰背肌剝離多會(huì)加重患者腰痛，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量，因此開放手術(shù)不是最佳的手術(shù)方式[9-10]。

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效確切，可以迅速緩解疼痛，縮短臥床時(shí)間，在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的生活，提高生活質(zhì)量，降低老年人臥床引發(fā)的內(nèi)科疾病[11-12]。因此經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療的最佳適應(yīng)證。雖然經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但是，有臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]:腰椎術(shù)后有60% 的患者術(shù)后腰部功能恢復(fù)不理想，趙繼榮[14]等也提到在PVP術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉能夠防止癥狀加重。本研究中2組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組在手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明2組病人具有可比性。本研究發(fā)現(xiàn)功能鍛煉組與非功能鍛煉組2組在術(shù)后ODI值方面各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且功能鍛煉組要優(yōu)于非功能鍛煉組。胸腰椎壓縮骨折受傷過程中，一般都有如腰背肌損傷、小關(guān)節(jié)囊損傷等情況，椎體成形可以穩(wěn)定骨折，但是無法對(duì)腰背肌及其小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，而腰背肌鍛煉能增加后縱韌帶張力，增強(qiáng)腰背肌肉力量，增加腰椎活動(dòng)度。本研究中采用五點(diǎn)支撐法鍛煉不僅使腰背肌力量增強(qiáng)，還能促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)損傷軟組織恢復(fù)[15]。腰部肌肉的功能鍛煉可以使椎間隙增寬，增加后縱韌帶張力，減輕椎間盤壓力，利于上下關(guān)節(jié)突恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)。大量研究表明，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后，可以有效緩解病人疼痛，本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后腰痛評(píng)分方面，雖然在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)功能鍛煉組疼痛評(píng)分略低于非功能鍛煉組，但是2組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，說明功能鍛煉對(duì)患者疼痛改善影響不大，表明疼痛主要原因?yàn)樽刁w骨折所致。骨水泥作用于椎體止痛機(jī)制：(1)椎體壓縮骨折由于骨質(zhì)小梁疏松并且伴有骨折，骨水泥容易滲入到骨折間隙及骨小梁縫隙中，給予椎體即刻穩(wěn)定性，從而迅速緩解疼痛；(2)骨水泥在硬化過程中所產(chǎn)生的熱效應(yīng)和骨水泥本身所具有的神經(jīng)毒性化學(xué)效應(yīng)使得骨折椎體感覺神經(jīng)末梢壞死而緩解疼痛[16]。

綜上所述，PVP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效手術(shù)方法，效果良好，術(shù)后患者疼痛癥狀可以迅速緩解，為了患者更好康復(fù)術(shù)后患者功能鍛煉非常重要。