黃 的 鐘 穎 李雪健 黃偉勛 曾茜芷 黃利紅

( 蕉嶺縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 廣東 蕉嶺 514100 )

腰椎間盤突出癥是康復(fù)科門診最常見的門診病種之一，年輕人居多，根據(jù)相關(guān)影像資料總結(jié)，L4/5腰椎間盤突出最多見，其次L5/S1，L3/4少見，大部分患者，無手術(shù)指征[1]，如果按傳統(tǒng)治療如牽引，理療等時間較長，而且有時效果不佳，甚至較易反復(fù)，所以采用超聲引導(dǎo)下注射治療，藥物直接到達(dá)病灶，起效快，風(fēng)險小，患者易接受。筆者采用超聲引導(dǎo)下注射治療腰椎間盤突出癥60例，其中30例進(jìn)行腰部核心肌群訓(xùn)練4周，并觀察3個月及6個月，比較復(fù)發(fā)率，結(jié)果進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練的患者，復(fù)發(fā)率低，療效滿意。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年6月-2019年12月在康復(fù)科門診就診患60例，作為觀察對象，全部患者經(jīng)CT或MRI確診，且無手術(shù)指征，所有患者均接受健康教育，同意治療方案，根據(jù)患者工作時間、依從性及意愿，隨機分為觀察組和對照組，觀察組加腰部核心肌群訓(xùn)練。觀察組30例，其中男18例，女12例；年齡為(38.5±5.3)歲；左側(cè)型16例，右側(cè)型14例。對照組30例，其中男16例，女14例；年齡為(36.5±5.6)歲；左側(cè)型13例，右側(cè)型17例。2組患者均有知情權(quán)，分組后臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛，腰部中間或椎旁疼痛；②下肢放射痛或麻木感；③腰痛合并下肢放射痛；④符合CT或MRI檢查病變節(jié)段。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重高血壓或糖尿病；②椎管狹窄明顯；③游離型椎間盤脫出；④腰椎Ⅱ°及以上滑脫；⑤注射部位皮膚感染；⑥凝血功能障礙；⑦智力異?；蛘咭庾R模糊患者。

2 治療方法:(1)術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者簽訂知情同意書，均使用便攜式高頻超聲治療儀引導(dǎo)下在康復(fù)科無菌注射室進(jìn)行注射治療。注射藥液的配制：①復(fù)方倍他米松注射液1ml+2%利多卡因注射液2ml+生理鹽水配至6ml；②復(fù)方倍他米松注射液1ml+2%利多卡因針2ml+生理鹽水配至20ml。其中椎間孔注射用配制藥液[1]，骶管注射用配制藥液[2]。(2)超聲引導(dǎo)注射治療方法[2]。①椎間孔注射法，適合L3/4及L4/5椎間盤突出：患者取俯臥位，腹下墊枕，將超聲探頭與脊柱平行，在痛側(cè)L3/4及L4/5上下關(guān)節(jié)突處，此時，由助手固定探頭，術(shù)者常規(guī)碘伏消毒探頭及周圍皮膚，鋪洞巾，戴無菌手套，用9號長針沿探頭短軸方向進(jìn)針，超聲圖像顯示針尖到達(dá)關(guān)節(jié)突水平時，再進(jìn)針1-2cm，回抽無血或腦脊液，可注入事先配制好的藥液①，圖像顯示針尖處可見高回聲藥液噴出。此時患者有腰部酸脹感，并可向患側(cè)下肢放射。注射后用止血貼貼住針孔，按壓5分鐘，然后讓患者側(cè)臥20分鐘(患側(cè)在下方)，使藥液向病變處滲透。②骶管注射：適用L5/S1椎間盤突出：患者采用俯臥位，腹下墊枕，暴露尾骶部，將超聲探頭平行放置在兩側(cè)骶骨角處，找到骶裂孔的位置。再將超聲探頭的長軸與脊柱平行放置，找到骶管裂孔位置，由助手固定探頭，術(shù)者常規(guī)消毒，鋪巾等，將注射針沿探頭的長軸穿刺骶管，可見高回聲針影在骶管內(nèi)，回抽無出血及腦脊液后，將注射配制藥液②緩慢注入骶管，術(shù)畢，繼續(xù)患側(cè)臥20分鐘，使藥液向病變處滲透。(3)腰部核心肌群訓(xùn)練：觀察組注射治療后第2天返院，由康復(fù)治療師指導(dǎo)核心肌群訓(xùn)練，每次30分鐘，2次/d，連續(xù)4周，如下：①雙橋式運動；②單橋式運動;③臥位屈曲；④俯臥撐；⑤膝手位平衡。方案參照參考文獻(xiàn)[3-5]。

3 觀察指標(biāo)：觀察患者注射治療前，治療后4周時VAS評分；治療后1、3、4周的優(yōu)良率；及隨訪3個月、6個月后復(fù)發(fā)百分率。日本骨科協(xié)會評價治療得分(JOA)[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷調(diào)查(ODI)[7]。

4 療效評定:采用改良Macnab療效評定，評定療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)工作和生活；良：有輕微癥狀，不影響工作生活；可：癥狀減輕，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

6 結(jié)果：2組患者能配合全程治療，且符合治療要求。

6.1 2組治療效果比較：治療1周后，2組優(yōu)良率無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第4周后觀察組療效明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較(n,%)

6．2 2組VAS評分比較:2組患者VAS評分在治療前，無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05) 。治療后4周，與同組比較，有明顯差異,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，而且觀察組VAS評分在治療4周后評分較對照組低，有明顯差異性(P<0．05)，說明注射治療效果好，如果配合核心肌群訓(xùn)練，效果更佳。見表2。

表2 2組VAS評分比較分

6.3 2組治療前后ODI指數(shù)與JOA對比：治療4周后，所有患者ODI指數(shù)較治療前降低，而且觀察組較對照組明顯降低；JOA評分較治療前提高，而且觀察組比對照組升高明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后ODI指數(shù)與JOA對比

6.4 2組復(fù)發(fā)百分率對比：隨訪3個月及6個月觀察組復(fù)發(fā)百分率明顯低于對照組(P<0．05)，見表4。

表4 2組復(fù)發(fā)百分率比較(n,%)

討 論

腰椎間盤突出癥是椎間孔處神經(jīng)根受到突出物慢性刺激或機械壓迫，使神經(jīng)根周圍產(chǎn)生無菌性炎癥，引起神經(jīng)痛或麻木[8]。腰椎椎間孔或骶管注射治療用體表標(biāo)志定位，準(zhǔn)確度差，造成療效差，而且風(fēng)險比較大，容易注入血管或椎管內(nèi)，因此需要準(zhǔn)確定位；超聲能夠辨別出椎間孔、骶管裂孔、血管，神經(jīng)根肌肉、以及穿刺針、注射藥液流出。超聲引導(dǎo)下注射治療，準(zhǔn)確性高，而且可重復(fù)操作[9]。國內(nèi)較多專家學(xué)者，如王愛玲、霍鉆宜[10-11]等研究認(rèn)為，腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生較多炎癥因子，如白介素-6(IL-6)，腫瘤壞死因子(TNF-α)及C反應(yīng)蛋白等等，可引起神經(jīng)根水腫，壓迫加重，造成下肢疼痛、麻木等一系列等臨床癥狀。因此，排除禁忌證的情況下，適合激素類藥物治療，使之快速減輕水腫，緩解臨床癥狀。超聲引導(dǎo)下直接將配置好的激素類藥注射到病灶周圍，并且局部浸潤，能快速消炎止痛[12]，腰腿痛迅速緩解，提高日常生活及工作能力。

國內(nèi)較多學(xué)者，如何晨輝[13-15]等均有研究超聲引導(dǎo)下注射治療腰椎間盤突出，而且效果頗佳，但觀察及隨訪都在短時間內(nèi)，不超過1個月。筆者觀察，如果患者能在治療期間，由治療師指導(dǎo)下，科學(xué)地、循序漸進(jìn)地加做核心肌群訓(xùn)練，效果更佳，而且復(fù)發(fā)率比較低，并教育患者在以后日常工作或生活中能夠堅持腰椎保健，適時進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練，復(fù)發(fā)率更低。因此超聲引導(dǎo)注射治療配合核心肌群訓(xùn)練是康復(fù)科門診治療腰腿痛的實用技術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣。