汪 杰 黎興國(guó)(通訊作者) 劉林鑫 梅先國(guó) 王海豐

( 重慶市紅樓醫(yī)院 ， 重慶 400000 )

在臨床中，骨缺損是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨科疾病，尤其是現(xiàn)代社會(huì)的交通工具種類如此之多，國(guó)家工業(yè)化的發(fā)展越來(lái)越好，造成患者發(fā)生四肢創(chuàng)傷性骨折的概率也越來(lái)越高，與此同時(shí)，發(fā)生四肢創(chuàng)傷性骨折的患者一般會(huì)出現(xiàn)骨缺損情況，只是骨缺損的嚴(yán)重程度各異，如果在臨床中得不到有效地處理，就會(huì)對(duì)患者的患肢功能造成極大的影響，且致殘率較高，隨著臨床科技水平的逐漸發(fā)展，顯微移植技術(shù)得到極大的發(fā)展，在臨床中治療骨缺損也是一種常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，效果顯著。所以，本次研究，選擇我院在2017年2月-2019年5月收治的40例骨缺損患者，根據(jù)骨缺損類型對(duì)治療方法進(jìn)行選擇，以治療方法的不同作為分組依據(jù)，展開(kāi)對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年2月-2019年5月在我院進(jìn)行骨缺損治療的40名患者作為本次試驗(yàn)的研究對(duì)象。根據(jù)這些患者采用的骨缺損臨床治療方法，將其分為常規(guī)治療對(duì)照組(n=20)與聯(lián)合治療觀察組(n=20)。其中，在對(duì)照組患者中：男性11人、女性9人；年齡范圍15-68歲，平均年齡為(30.24±5.04)歲；體質(zhì)量范圍45-87kg，平均體質(zhì)量為(69.46±9.75)kg；患者骨缺損位置為2例橈骨、3例尺骨、3例脛骨中段、3例脛骨下段、4例足舟骨、5例掌骨；患者骨損傷類型為閉合性及開(kāi)放性損傷，分別為8例與12例；患者骨受損原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿?、重物砸傷以及高空墜落，分別為10例、8例、2例。在觀察組患者中：男性13人、女性7人；年齡范圍13-70歲，平均年齡為(32.19±4.87)歲；體質(zhì)量范圍47-86kg，平均體質(zhì)量為(66.37±8.61)kg；患者骨缺損位置為1例橈骨、2例脛骨下段、4例尺骨、4例脛骨中段、4例掌骨、5例足舟骨；患者骨損傷類型為閉合性及開(kāi)放性損傷，分別為6例與14例；患者骨受損原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、重物砸傷以及高空墜落，分別為12例、7例、1例。本次研究的研究對(duì)象的一般資料，其中包括：年齡、家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況等，比較2組患者一般資料(P>0.05)，組間比較差異性有限，可用于試驗(yàn)對(duì)比。(1)試驗(yàn)對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已通過(guò)影像學(xué)診斷、病史檢查，確定為骨缺損的患者；②可滿足骨缺損臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③創(chuàng)傷剔除缺損范圍在2.5cm以內(nèi)的患者[1]。(2)試驗(yàn)對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有高血壓疾病的患者；②有嚴(yán)重性臟器疾病的患者；③創(chuàng)傷嚴(yán)重，骨折缺損已超出2.5cm的患者。在本次試驗(yàn)研究正式開(kāi)展前，對(duì)參與患者進(jìn)行了詢問(wèn)調(diào)查，即是否愿意作為本次研究的研究對(duì)象，且均得到了研究對(duì)象的同意。并向患者明確告知了本次試驗(yàn)的內(nèi)容、目的、環(huán)節(jié)流程及注意事項(xiàng)等，在此前提下，2組患者均自愿簽訂了《知情同意書(shū)》。本次研究的研究方案已上交我院倫理委員會(huì)，在得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，才開(kāi)始了本次試驗(yàn)研究。

2 方法:(1)常規(guī)性皮瓣修復(fù)。對(duì)照組患者的常規(guī)性皮瓣修復(fù)治療方法為：在骨損傷患者入院后，采用了外支架，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行了骨折處預(yù)固定處理。用生理鹽水沖洗患者骨缺損區(qū)，用碘伏對(duì)其消毒。在患者創(chuàng)面骨已出現(xiàn)感染現(xiàn)象后，采用了皮瓣的創(chuàng)面修復(fù)治療[2]；而在患者皮膚創(chuàng)面發(fā)生感染現(xiàn)象后，則對(duì)其進(jìn)行了清創(chuàng)處理，即連續(xù)封閉式的灌洗引流以及負(fù)壓引流等臨床清創(chuàng)治療，隨后切取皮瓣，具體切取范圍約在(3×4)cm-(15×20)cm之間。(2)聯(lián)合性游離腓骨皮瓣與髂骨皮瓣治療。觀察組患者的聯(lián)合性游離腓骨皮瓣與髂骨皮瓣治療方法為：將患者小腿外側(cè)的間隙部位，即腓骨后緣作為臨床治療中的皮瓣軸心線。利用血管探測(cè)儀，如多普勒儀器，確定患者小腿外側(cè)皮膚下的動(dòng)脈分布情況，予以特殊標(biāo)記。根據(jù)患者的軟組織的缺損程度，設(shè)計(jì)與之相契合的皮瓣大小、類別、形狀等，以龍膽紫溶液進(jìn)行明確標(biāo)記。依照臨床治療需要，確認(rèn)患者的腓骨瓣實(shí)際長(zhǎng)度以及其肌瓣神經(jīng)大小。在腓骨皮瓣治療前，操作了Doppler等儀器精準(zhǔn)探測(cè)并清晰標(biāo)記患者的腓動(dòng)脈穿支，按照患者時(shí)下皮膚組織受損、缺損情況，針對(duì)性設(shè)計(jì)皮瓣大小。在合理設(shè)計(jì)完畢后，對(duì)患者施以硬膜外麻醉。切開(kāi)患者小腿外側(cè)肌膜與神經(jīng)膜部位的皮膚，準(zhǔn)確分離穿支后，小心掀起患者皮瓣。在正確確定患者皮瓣邊緣存在正常性滲血反應(yīng)后，操作線鋸，截?cái)嗷颊唠韫?，游離其皮瓣。當(dāng)皮瓣充分覆蓋于患者軟組織缺損部位后，謹(jǐn)慎調(diào)整患者血管張力。待患者皮瓣出現(xiàn)紅潤(rùn)現(xiàn)象后，再對(duì)其創(chuàng)口邊緣施以引流縫合?；蚴歉鶕?jù)患者骨缺損情況的不同，當(dāng)患者皮瓣的邊緣發(fā)生滲血后，將其腓動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，解剖神經(jīng)以及待接血管[3]。在固定腓骨后，將皮瓣覆蓋在軟組織缺損處，等到動(dòng)靜脈、腓動(dòng)脈、受區(qū)神經(jīng)以及腓腸神經(jīng)相互吻合后，進(jìn)行縫合。而對(duì)于髂骨皮瓣臨床治療來(lái)講，患者皮瓣的設(shè)計(jì)方法與腓骨皮瓣治療相同。將患者髂棘作為軸線，保留其髂前上棘。根據(jù)患者術(shù)前血管測(cè)量走行的實(shí)際情況，對(duì)應(yīng)設(shè)計(jì)其皮瓣、切口，同樣對(duì)患者施以硬膜外麻醉。對(duì)患者骨缺損部位進(jìn)行全面的清創(chuàng)處理，切開(kāi)其皮膚，游離其髂棘。在此過(guò)程中，需保護(hù)患者血管?；颊咔锌谧咝袨椋阂憎募行臑槠瘘c(diǎn)，經(jīng)過(guò)其腹股溝韌帶，向患者髂棘延伸，直至其大腿前外側(cè)。在患者血管顯露后，游離其股動(dòng)靜脈以及旋髂深血管，逐一確定其升支、終支。切取患者血管下的髂骨塊，再對(duì)其創(chuàng)面加以完全封閉。在患者皮瓣血液能夠通暢運(yùn)行后，進(jìn)行斷蒂處理。同時(shí)，由于患者病情的差異性，還可采取這樣的髂骨皮瓣移植術(shù)，即以髂嵴作為中心線，挑選皮瓣，對(duì)患者進(jìn)行全麻，標(biāo)記旋髂深動(dòng)脈，將皮膚、皮下的髂動(dòng)靜脈暴露出來(lái)，將髂深動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，標(biāo)記備用，選擇合適的骨塊，挑選皮瓣，等到塑性髂骨和骨缺損情況吻合、皮瓣將缺損區(qū)完全覆蓋后，通過(guò)顯微鏡進(jìn)行觀察。等到各部分吻合之后，縫合。在術(shù)后處理中，對(duì)2組患者均采取了抗感染、抗血栓、抗痙攣以及保暖、控制運(yùn)動(dòng)等綜合性臨床護(hù)理及治療[4]。在患者術(shù)后1周后，定時(shí)觀察、記錄其骨皮瓣的生長(zhǎng)情況，如顏色、溫度、血管充盈表現(xiàn)、是否發(fā)生腫脹、針刺后是否出血等。在患者術(shù)后6周內(nèi)，禁止其過(guò)量運(yùn)動(dòng)及負(fù)重。在術(shù)后6周后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以及嘗試負(fù)重。定期隨訪患者恢復(fù)情況，并詳細(xì)記錄。

3 觀察指標(biāo)及臨床治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察指標(biāo)。綜合對(duì)比2組患者的骨損傷臨床治療效果：①觀察、記錄2組患者在創(chuàng)傷閉合、創(chuàng)傷愈合、住院時(shí)長(zhǎng)方面的表現(xiàn)；②統(tǒng)計(jì)2組患者的并發(fā)癥出現(xiàn)情況，即皮瓣壞死、傷口感染、骨折等；③觀察、記錄2組患者的臨床治療總有效率。(2)臨床治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①顯效標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者完成臨床治療后，其創(chuàng)面生出新鮮肉芽能夠覆蓋組肉，且骨骼損傷、軟組織的愈合表現(xiàn)良好；②有效標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者完成臨床治療后，其創(chuàng)面生出新鮮肉芽能夠覆蓋組肉，且骨骼損傷、軟組織的愈合表現(xiàn)較好；③無(wú)效標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者完成臨床治療后，其創(chuàng)面并未生出新鮮肉芽，且骨骼損傷、軟組織并未愈合，加之患者病情出現(xiàn)惡化，則判定臨床治療無(wú)效[5]?；颊吖侨睋p臨床治療總有效率=有效率+顯效率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者臨床治療后創(chuàng)傷閉合、創(chuàng)傷愈合、住院時(shí)長(zhǎng)的比較:在2組患者完成臨床治療后，觀察組患者的創(chuàng)傷閉合、創(chuàng)傷愈合、住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組患者，P<0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床治療后創(chuàng)傷閉合、創(chuàng)傷愈合、住院時(shí)長(zhǎng)的比較

5.2 2組患者臨床治療后并發(fā)癥的發(fā)生率比較：在2組患者完成臨床治療后，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%(6/20),觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(2/20)。在2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較中，觀察組少于對(duì)照組，P<0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床治療后并發(fā)癥的發(fā)生率比較(n,%)

5.3 2組患者骨缺損的臨床治療效果比較：2種方法治療骨缺損患者得到的治療效果均顯著。其中，對(duì)照組患者治療總有效率約為90.00%(18/20)；疾病癥狀明顯改善的患者有15例，疾病癥狀改善的患者有3例，疾病癥狀沒(méi)有發(fā)生改善的患者有2例。觀察組患者治療總有效率約為100%(20/20)；疾病癥狀明顯改善的患者有18例，疾病癥狀改善的患者有2例，疾病癥狀沒(méi)有發(fā)生改善的患者有0例(P<0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者的治療總有效率比較(n,%)

討 論

隨著交通的逐漸發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷性骨折患者的例數(shù)越來(lái)越多，與此同時(shí)，骨缺損也時(shí)常發(fā)生。創(chuàng)傷性骨缺損更是能夠?qū)颊叩纳眢w健康以及生命安全造成極大的威脅，創(chuàng)傷性骨損傷情況在臨床中的創(chuàng)傷較大，容易發(fā)生感染，具有極高的致殘率，患者會(huì)出現(xiàn)極大的疼痛以及患肢腫脹情況。對(duì)于創(chuàng)傷性骨折患者來(lái)說(shuō)，想要有效治療此類患者，需要將創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，避免創(chuàng)面發(fā)生感染。臨床中治療骨缺損的方法較多，將骨的連續(xù)性以及穩(wěn)定性進(jìn)行保持，通過(guò)傳統(tǒng)的植骨術(shù)，可以將骨的穩(wěn)定性進(jìn)行保持[6]。但是，血液供應(yīng)會(huì)受到較大的抑制，想要愈合則需要的時(shí)間較長(zhǎng)。大多數(shù)患者存在骨質(zhì)吸收的情況，沒(méi)有辦法滿足肢體承重的要求，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越快，顯微技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。對(duì)于骨以及軟組織嚴(yán)重缺損的患者，一般會(huì)采用1期皮瓣移植以及2期植骨的治療方法，但是這種方法有明顯的缺陷，就是療程較長(zhǎng)，費(fèi)用大。一般來(lái)說(shuō)，患者不會(huì)選擇這種方法進(jìn)行治療，而骨皮瓣的引用可以避免以上情況的出現(xiàn)，通過(guò)游離腓骨移植和髂骨移植治療骨缺損情況，可以得到顯著的治療效果。腓骨、肩胛骨、肋骨、髂骨皮瓣均為患者骨損傷臨床治療中的常用性骨骼皮瓣，但因髂骨、腓骨皮瓣具有切取操作方便、簡(jiǎn)單，且供區(qū)并發(fā)癥出現(xiàn)可能性小的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，得到了我國(guó)骨損傷臨床治療中的普及應(yīng)用。具體臨床適用范圍包括：(1)需及時(shí)修復(fù)的嚴(yán)重性軟組織、骨組織缺損與創(chuàng)傷的患者；(1)在完成臨床清創(chuàng)處理后，需對(duì)軟組織、骨組織進(jìn)行修復(fù)的患者；(3)受軟組織大量壞死影響，出現(xiàn)洞穿性缺損現(xiàn)象的患者；(4)在病灶清除后，需及時(shí)修復(fù)皮瓣、恢復(fù)外形、充填骨肌的患者。而臨床禁忌證有：(1)年老體弱，綜合評(píng)估無(wú)法對(duì)這類手術(shù)進(jìn)行耐受的患者；(2)心肝腎等器官功能不全的患者[7]；(3)不能接受全麻治療的患者；(4)具有全身疾病的患者；(5)傷口長(zhǎng)期流膿，未能有效控制的患者；(6)骨缺損創(chuàng)口已發(fā)生重度感染的患者。

1 游離髂骨皮瓣與腓骨皮瓣在骨缺損治療中的優(yōu)勢(shì)：由于治療技術(shù)功能作用的客觀限制，在傳統(tǒng)患者四肢骨缺損的臨床治療修復(fù)中，僅可使用髂骨，或是腓骨移植的治療方法，以患者骨端接觸面的緩慢銜接實(shí)現(xiàn)骨性愈合。這種傳統(tǒng)臨床治療方式不僅具有治療時(shí)間長(zhǎng)的缺陷，在處理不當(dāng)?shù)奶厥馇闆r下，還可衍生出骨不愈合、骨愈合滯后、骨不連等諸多問(wèn)題，臨床治療效果受大量因素的消極影響，難以充分保證。但在我國(guó)顯微外科飛速發(fā)展的新時(shí)代，多樣骨缺損臨床治療技術(shù)得到了創(chuàng)新研制、升級(jí)優(yōu)化。在此背景下，游離髂骨皮瓣與腓骨皮瓣技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。腓骨皮瓣是一種基于皮質(zhì)骨的管狀骨，站在生物力學(xué)角度分析，其能夠有效修復(fù)患者的大段骨缺損，如脛骨等[8]。而在患者脛骨的粉碎性骨折，或是開(kāi)放性皮膚缺損的臨床治療中，可切取約11.0-25.0cm的大面積腓骨用于治療。而對(duì)于皮瓣來(lái)講，由于腓動(dòng)脈多肌皮穿支，所以其能夠1期完成創(chuàng)面修復(fù)。同時(shí)，腓骨皮瓣可攜帶大量皮神經(jīng)，能夠促進(jìn)患者的皮瓣感覺(jué)迅速恢復(fù)。髂骨皮瓣作為松質(zhì)骨的一種，內(nèi)部充滿了血運(yùn)，且骨瓣切取方法較多，能夠根據(jù)患者自身機(jī)體條件對(duì)應(yīng)選擇。例如可將旋髂深動(dòng)脈為蒂，實(shí)現(xiàn)旋髂淺動(dòng)脈的有機(jī)串聯(lián)，創(chuàng)新構(gòu)造出“一蒂雙動(dòng)脈”形態(tài)的人體供血系統(tǒng)，支撐患者骨缺損區(qū)的高效修復(fù)。

2 游離髂骨皮瓣與腓骨皮瓣在骨缺損治療中的注意事項(xiàng)：科學(xué)、合理的術(shù)前設(shè)計(jì)以及精準(zhǔn)、謹(jǐn)慎的手術(shù)切取是成功移植患者皮瓣的必要條件，純熟掌握骨皮瓣專業(yè)性解剖學(xué)理論知識(shí)，以及高超的顯微外科血管縫合技術(shù)也是保證患者骨皮瓣成活的前提基礎(chǔ)。在患者骨缺損的臨床治療中，髂骨皮瓣與腓骨皮瓣的治療設(shè)計(jì)應(yīng)強(qiáng)調(diào)“點(diǎn)、線、面”原則的嚴(yán)格遵循。并按照旋髂深動(dòng)脈，或是肺動(dòng)脈血供展現(xiàn)出的常規(guī)性解剖學(xué)特點(diǎn)，在患者手術(shù)前夕，操作Doppler探測(cè)儀把握患者穿支位置[9]。正常情況下，切取患者皮瓣面積、長(zhǎng)度的大小應(yīng)根據(jù)其缺損創(chuàng)面對(duì)應(yīng)設(shè)計(jì)，即面積以超出患者創(chuàng)面2cm為宜，長(zhǎng)度以超出骨缺損區(qū)域0.2-0.3cm為宜等。繼而將患者皮瓣張力控制在有限范圍內(nèi)，便于后續(xù)受區(qū)骨髓腔的高效填充。另外，出于對(duì)患者腓骨實(shí)際切取位置的綜合考量，應(yīng)重點(diǎn)注意患者小腿近端的外側(cè)副韌帶，避免后期發(fā)生患者膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)等問(wèn)題；而對(duì)于患者小腿遠(yuǎn)端來(lái)講，應(yīng)注意保留患者腓骨遠(yuǎn)端1/4以上的長(zhǎng)度，進(jìn)而規(guī)避患者出現(xiàn)外踝不穩(wěn)等不良現(xiàn)象。對(duì)于人體髂骨皮瓣功能作用來(lái)講，其可對(duì)人體重要神經(jīng)施以多方位保護(hù)，即腹股溝、股前外皮以及髂腹下神經(jīng)等。因此，不論是髂骨皮瓣或是腓骨皮瓣，在通過(guò)血管穿支，正式進(jìn)入患者髂骨或是腓骨時(shí)，均需預(yù)留0.5-1.0cm左右的肌袖，以此對(duì)穿支進(jìn)行保護(hù)。除此之外，在患者手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意徹底止血。并在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行引流處理，防止所滲出血液對(duì)患者血管產(chǎn)生壓迫作用，避免血管危象發(fā)生。

3 結(jié)論：在本次研究中，對(duì)照組患者總體臨床治療有效率為90.0%(18/20)，觀察組患者總體臨床治療有效率為100%。通過(guò)比較分析，觀察組患者臨床治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，(P<0.05)，組間比較明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。觀察組患者的創(chuàng)傷閉合、創(chuàng)傷愈合、住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組患者(P<0.05)，組間比較明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。對(duì)照組患者在完成臨床治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(6/20)，而觀察組患者為10.0%(2/20)，同樣低于對(duì)照組患者(P<0.05)，組間比較明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。現(xiàn)階段，游離髂骨皮瓣與腓骨皮瓣在骨缺損治療中的應(yīng)用日漸廣泛。站在某一角度分析，腓骨皮瓣實(shí)質(zhì)屬性為皮質(zhì)骨，具有較強(qiáng)的支撐性、抗彎曲性。且腓骨皮瓣往往具有厚度較薄的特點(diǎn)，將其引進(jìn)于骨缺損，且伴有大范圍軟組織損傷的患者臨床治療中，能夠切實(shí)發(fā)揮積極性優(yōu)勢(shì)作用。此外，由于髂骨皮瓣的皮質(zhì)骨性質(zhì)，在臨床治療切取處理過(guò)程中較為方便，加之內(nèi)含較為豐富、大量的血運(yùn)，該方法同樣適用于脛骨小段缺損的患者的臨床治療中，解決小皮瓣切取面積的問(wèn)題[10]。同時(shí)，在特殊情況下，患者可最大切取10×28cm的髂骨皮瓣面積，而這能夠?qū)颊哒撇抗恰⒆悴抗且约扒氨酃堑炔课坏男⌒腿睋p治療帶去較為優(yōu)異的效果。

綜上所述，對(duì)骨缺損患者施以這種游離髂骨皮瓣和腓骨皮瓣的臨床治療，能夠保證其皮瓣的移植成活性。治療效果較為顯著，具有較為突出的臨床推廣價(jià)值。