杜彪，韓星敏，劉艷，謝新立，王旭，劉保平

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

全身骨顯像是目前廣泛開展的核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目，在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、代謝性骨病等疾病的診斷和療效評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用[1-5]。超級(jí)骨顯像是骨骼影像異常清晰的現(xiàn)象，是全身骨顯像的一種特殊影像學(xué)表現(xiàn)。多種疾病的全身骨顯像檢查均可表現(xiàn)出超級(jí)骨顯像，常見的有惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、代謝性骨病等。隨著對(duì)超級(jí)骨顯像研究的不斷深入，許多學(xué)者對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、代謝性骨病等多種疾病導(dǎo)致的超級(jí)骨顯像的影像學(xué)特征進(jìn)行了總結(jié)[6-9]。但關(guān)于應(yīng)用超級(jí)骨顯像的影像學(xué)特征診斷相關(guān)疾病的研究較少。為了探討超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病的應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

共納入299例在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行全身骨顯像檢查患者的病例資料。男223例，女76例。年齡22～86歲，中位數(shù)67歲。全身骨顯像檢查均表現(xiàn)為超級(jí)骨顯像[10]。臨床診斷確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移246例，其中前列腺癌174例、肺癌41例、乳腺癌15例、胃癌12例、直腸癌3例、涎腺導(dǎo)管癌1例；代謝性骨病53例，其中腎性骨病31例、甲狀旁腺功能亢進(jìn)17例、Paget病2例、低磷骨軟化癥3例。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

2 方 法

2.1 全身骨顯像檢查方法靜脈注射顯像劑99mTc-亞甲基二膦酸鹽，劑量555～740 MBq。注射顯像劑后2 h內(nèi)飲水500～1000 mL。注射顯像劑后2～3 h進(jìn)行顯像，顯像前囑患者排空尿液。患者取仰臥位，采用Siemens T16、GE 670或GE 630單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像掃描儀(配低能高分辨準(zhǔn)直器)行全身骨顯像，矩陣512×2048，掃描速度10～20 cm·min-1。

2.2 超級(jí)骨顯像圖像分析方法由3名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分析患者的超級(jí)骨顯像圖像，根據(jù)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷患者疾病，意見不一致時(shí)經(jīng)討論取得一致意見。診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征為中軸骨彌漫性、不均勻性攝取增加，四肢長骨攝取不高(或僅有四肢長骨近端攝取)；診斷代謝性骨病的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征為全身骨骼彌漫性攝取增高，放射性呈均勻?qū)ΨQ分布，部分于顱骨、下頜骨和胸骨等骨代謝高的部位出現(xiàn)“黑顱征”“領(lǐng)帶征”“串珠肋”“Lincoln征”等[11]。統(tǒng)計(jì)診斷結(jié)果，與臨床診斷確診結(jié)果比較，分別計(jì)算惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷相應(yīng)疾病的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。所有骨顯像圖像資料均隱藏患者臨床資料和確診結(jié)果。

3 結(jié) 果

超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的敏感度為91.87%、特異度為85.96%、陽性預(yù)測(cè)值為96.58%、陰性預(yù)測(cè)值為71.01%(表1)，超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷代謝性骨病的敏感度為84.91%、特異度為92.00%、陽性預(yù)測(cè)值為69.23%、陰性預(yù)測(cè)值為96.64%(表2)。典型病例超級(jí)骨顯像圖片見圖1。

表1 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果 單位：例

表2 代謝性骨病的診斷結(jié)果 單位：例

圖1 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病的超級(jí)骨顯像圖片

4 討 論

骨骼的局部血流增多、無機(jī)鹽代謝增加、成骨細(xì)胞代謝活性增加在全身骨顯像上均可表現(xiàn)為局部骨骼的核素異常濃聚[10]。因此，全身骨顯像能夠靈敏地反映全身骨骼代謝情況。正常情況下骨骼系統(tǒng)攝取99mTc-亞甲基二膦酸鹽和腎臟排泄的比例為 2∶3，而超級(jí)骨顯像時(shí)該比例可達(dá)17∶3[12]。臨床上常通過判斷軟組織本底和腎影是否減弱來間接評(píng)估骨骼系統(tǒng)攝取顯像劑的量。Harshman等[13]報(bào)道了通過觀察骨顯像后位圖像上顯示的骶孔數(shù)來判斷是否為超級(jí)骨顯像，認(rèn)為清晰看見的骶孔數(shù)>3個(gè)可作為輔助判斷超級(jí)骨顯像的依據(jù)。多種疾病的全身骨顯像檢查均可表現(xiàn)出超級(jí)骨顯像，主要可分為4類[11]：①惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，包括前列腺癌、乳腺癌等；②代謝性骨病，包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腎性骨病等；③血液系統(tǒng)疾病，包括白血病、再生障礙性貧血、骨髓纖維化癥等；④其他特殊疾病，包括肥大性骨關(guān)節(jié)病、纖維結(jié)構(gòu)不良等。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病在臨床中最為常見，而惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中以前列腺癌最為常見。本研究中299例超級(jí)骨顯像患者，前列腺癌患者174例，占比58.19%，與Buckley等[12]的研究結(jié)果基本一致。

不同類型疾病的超級(jí)骨顯像均具有一定的影像學(xué)特征。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移易累及骨髓豐富的中軸骨和鄰近長骨，超級(jí)骨顯像的影像學(xué)特征為中軸骨彌漫性、不均勻性攝取增加，四肢長骨攝取不高(或僅有四肢長骨近端攝取)[11,14]。目前，代謝性骨病引起超級(jí)骨顯像的機(jī)制尚存在爭(zhēng)議[12,15-16]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要機(jī)制為腎功能障礙引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和內(nèi)分泌功能異常在骨骼上的反映[17]。代謝性骨病超級(jí)骨顯像的影像學(xué)特征為全身骨骼彌漫性攝取增高，放射性呈均勻?qū)ΨQ分布，部分患者于顱骨、下頜骨和胸骨等骨代謝高的部位出現(xiàn)“黑顱征”“領(lǐng)帶征”“串珠肋”“Lincoln征”等[11]。然而，同一類型疾病患者的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征存在一定的差異。本研究中，采用超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)假陰性20例，其中19例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)出代謝性骨病的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征，1例由于肺癌大面積骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致繼發(fā)性骨髓纖維化患者，表現(xiàn)出血液系統(tǒng)疾病的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征。這19例患者中，15例由于腎功能不全，血鈣含量顯著升高；3例呈現(xiàn)“黑顱征”，可能與患者年齡較大、營養(yǎng)狀況欠佳且合并骨質(zhì)疏松有關(guān)；1例呈現(xiàn)“Lincoln征”，CT檢查結(jié)果顯示下頜骨彌漫性骨質(zhì)密度增高。此類病例臨床上較為少見，Kulkarni等[9]曾報(bào)道了1例前列腺癌下頜骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致其超級(jí)骨顯像呈現(xiàn)“Lincoln征”的病例。采用超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷代謝性骨病時(shí)，出現(xiàn)假陰性8例，其中2例為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，但表現(xiàn)為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征，CT檢查結(jié)果顯示患者全身多處骨骼有“棕色瘤”形成且部分骨骼骨折。

本研究結(jié)果表明，超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病具有一定的應(yīng)用價(jià)值。臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)不同類型疾病的超級(jí)骨顯像影像學(xué)特征，以便于輔助相關(guān)疾病的診斷。