韓雪，張軍，耿進(jìn)朝，韓磊

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)多發(fā)生于50～70歲的中老年人，約占腰椎管狹窄癥患者的95%[1-3]。通常認(rèn)為椎管或神經(jīng)根管退變所致的結(jié)構(gòu)狹窄是DLSS的病理基礎(chǔ)，而臨床上我們發(fā)現(xiàn)DLSS患者常合并L4椎體旋轉(zhuǎn)移位和腰骶前凸加深，這可能是導(dǎo)致DLSS臨床表現(xiàn)的關(guān)鍵因素之一。臨床常采用腰椎斜扳手法治療DLSS，可取得良好的臨床療效[4-5]。為了進(jìn)一步觀察腰椎斜扳手法治療DLSS的臨床療效，并分析其與椎體旋轉(zhuǎn)移位及腰骶前凸改變之間的關(guān)系，進(jìn)而判斷腰椎斜扳手法治療DLSS的作用機(jī)制，我們開(kāi)展了此項(xiàng)研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年11月至2021年10月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診治療的DLSS患者為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中DLSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≤3個(gè)月；③觸診見(jiàn)L4棘突前傾且向左或右偏歪，棘旁肌緊張明顯；④體格檢查見(jiàn)下腰椎前凸加深。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并多節(jié)段椎體旋轉(zhuǎn)移位者；②合并腰椎間盤突出或腰椎滑脫者；③間歇性跛行嚴(yán)重或無(wú)法行走者；④合并強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、重度脊柱側(cè)彎、馬尾神經(jīng)綜合征、腓總神經(jīng)麻痹者。

2 方 法

2.1 治療方法患者側(cè)臥位，身體保持水平，上側(cè)腿屈膝屈髖，下側(cè)腿伸直。治療師面對(duì)患者站于床邊，將手指置于病變節(jié)段的上下棘突上，并囑患者以此作為支點(diǎn)挺腹，肩部向后旋轉(zhuǎn)、髖部向前旋轉(zhuǎn)至最大程度。治療師右側(cè)前臂攬于患者髖部后方，固定不動(dòng)，左側(cè)前臂于肩部前方逐漸將肩部向后推至極限后，左肘斜向上、右肘斜向下彈性推拉2～3次，隨即瞬時(shí)發(fā)力完成斜扳動(dòng)作。治療過(guò)程中囑患者腰部放松，治療師通過(guò)腰部帶動(dòng)雙肘順勢(shì)發(fā)力，但需控制軸向旋轉(zhuǎn)幅度在3°～5°之間，可伴有彈響聲，但不必強(qiáng)求?；颊吒淖儌?cè)臥方向，再次施以腰椎斜扳手法。手法治療每周2次，2次間隔2日以上，3周為1個(gè)療程。

2.2 療效評(píng)價(jià)方法治療結(jié)束后采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患療效評(píng)定量表[7]評(píng)價(jià)臨床療效。

2.3 腰骶前凸角和椎體旋轉(zhuǎn)移位距離測(cè)定方法治療前和治療結(jié)束后拍攝站立位腰椎正側(cè)位X線片，由2名放射科醫(yī)師采用Logan脊柱X線分析系統(tǒng)于X線片上獨(dú)立測(cè)定患者的腰骶前凸角和椎體旋轉(zhuǎn)移位距離[8]。腰骶前凸角測(cè)定方法：取站立位腰椎側(cè)位X線片，標(biāo)記L3、L5、S1椎體的4個(gè)角，畫(huà)對(duì)角線，L3、L5對(duì)角線交點(diǎn)連線和L5、S1對(duì)角線交點(diǎn)連線相交所構(gòu)成的夾角即為腰骶前凸角[圖1(1)]。椎體旋轉(zhuǎn)移位距離測(cè)定方法：取站立位腰椎正位X線片，標(biāo)記L4椎體的4個(gè)角，畫(huà)對(duì)角線，過(guò)對(duì)角線交點(diǎn)做垂直于該椎體上緣的垂線，并過(guò)L4椎板結(jié)合處上頂點(diǎn)做垂直于該椎體上緣的垂線，兩條垂線之間的距離即為椎體移位距離[圖1(2)]。2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的相對(duì)偏差<5%，取2次測(cè)量結(jié)果的平均值，若相對(duì)偏差>5%，則重新進(jìn)行測(cè)量。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前和治療結(jié)束后JOA腰痛疾患評(píng)分、腰骶前凸角和椎體旋轉(zhuǎn)移位距離的比較采用t檢驗(yàn)，JOA腰痛疾患評(píng)分變化值和腰骶前凸角變化值、椎體旋轉(zhuǎn)移位距離變化值之間關(guān)系的分析采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

共納入43例DLSS患者，男20例，女23例；年齡55～65歲，中位數(shù)60歲；病程(9.6±3.3)周。治療結(jié)束后JOA腰痛疾患評(píng)分高于治療前[(16.30±1.04)分，(23.44±1.74)分，t=29.872，P=0.000]、L4椎體旋轉(zhuǎn)移位距離小于治療前[(1.68±0.15)mm，(0.29±0.08)mm，t=48.229，P=0.000]；治療結(jié)束后和治療前腰骶前凸角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(123.35°±8.78°，124.63°±8.56°，t=1.886，P=0.066)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，JOA腰痛疾患評(píng)分變化值與L4椎體旋轉(zhuǎn)移位距離變化值呈正相關(guān)(r=0.676，P=0.000)，與腰骶前凸角變化值無(wú)相關(guān)性(P=0.789)。

4 討 論

腰骶部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受較大的重力負(fù)荷，而隨著人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變，其承受軸向及其他方向的負(fù)荷會(huì)進(jìn)一步增加[9-10]。由于腰部的日常活動(dòng)異常頻繁，活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的異常旋轉(zhuǎn)應(yīng)力可能導(dǎo)致椎體發(fā)生輕微的旋轉(zhuǎn)移位，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置異常。對(duì)于腰椎管狹窄患者，椎體旋轉(zhuǎn)移位導(dǎo)致神經(jīng)根管更加狹窄，尤其腰部伸展過(guò)程中，神經(jīng)根管橫截面積進(jìn)一步減小，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。同時(shí)，為了代償椎體旋轉(zhuǎn)移位而導(dǎo)致的神經(jīng)根管狹窄，腰骶前凸會(huì)進(jìn)一步加深，以增加神經(jīng)根管的橫截面積[11]。因此，DLSS患者常合并椎體旋轉(zhuǎn)移位和腰骶前凸加深[12-13]。在本研究病例篩選過(guò)程中，通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)DLSS患者合并L4棘突前傾且向左或右偏歪，同時(shí)合并腰椎前凸加深。

“骨錯(cuò)縫”被認(rèn)為是多種脊柱疾病的關(guān)鍵病理改變[14-16]。對(duì)于DLSS患者，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)輕微的移位即可導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)單元的應(yīng)力異常，進(jìn)而壓迫鄰近神經(jīng)而出現(xiàn)下肢麻木、疼痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)。正骨手法是治療“骨錯(cuò)縫”的首先方法[17-18]。腰椎斜扳手法是臨床常用的正骨手法，其針對(duì)椎體旋轉(zhuǎn)移位這一病理改變進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而恢復(fù)狹窄節(jié)段正常的力學(xué)平衡狀態(tài)[19-22]。我們采用腰椎斜扳手法治療DLSS時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著患側(cè)腰椎棘旁肌緊張程度下降，患者明顯感到患肢輕松有力，認(rèn)為這與手法糾正患椎旋轉(zhuǎn)位移密切相關(guān)。Logan脊柱X線分析系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確描述椎體的旋轉(zhuǎn)移位、腰骶前凸等影像特征，具有直觀、定量及可重復(fù)等特點(diǎn)。在本研究中，JOA腰痛疾患評(píng)分高于治療前，提示患者癥狀顯著改善，獲得了滿意的臨床療效；治療結(jié)束后L4椎體旋轉(zhuǎn)移位距離小于治療前，提示腰椎斜扳手法糾正了椎體的旋轉(zhuǎn)移位；而治療前和治療結(jié)束后腰骶前凸角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腰椎斜扳手法并不能糾正腰骶前凸，這可能與神經(jīng)根管狹窄依舊干擾著腰骶部的力學(xué)平衡有關(guān)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，治療前和治療結(jié)束后JOA腰痛疾患評(píng)分變化值與L4椎體旋轉(zhuǎn)移位距離變化值呈正相關(guān)，而與腰骶前凸角變化值無(wú)相關(guān)性。這說(shuō)明，L4椎體的旋轉(zhuǎn)移位可能是導(dǎo)致DLSS臨床表現(xiàn)的主要病理改變，腰椎斜扳手法治療DLSS可能與糾正L4椎體旋轉(zhuǎn)移位有關(guān)。

圖1 腰骶前凸角和椎體旋轉(zhuǎn)移位距離測(cè)定方法示意圖