田俊松，應(yīng)曉明，李曉，葉鑫，李帥林，周建忠，楊志峰，李立柯

(1.余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315499；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是復(fù)雜的脊柱三維畸形，病情發(fā)展迅速，不僅影響青少年的正常體態(tài)，還會(huì)影響青少年的心理健康和生活質(zhì)量[1-2]。目前，國內(nèi)外學(xué)者多倡導(dǎo)采用運(yùn)動(dòng)療法、支具療法及脊柱推拿手法等非手術(shù)療法治療該病，這樣可避免手術(shù)對(duì)患者的傷害[3-4]。近年來，脊柱推拿手法已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一。脊柱推拿手法可解除肌肉痙攣、調(diào)整偏歪的脊柱關(guān)節(jié)和糾正脊柱側(cè)凸畸形，從而改善脊柱整體外觀和提高脊柱穩(wěn)定性[5]。但目前臨床上脊柱推拿手法種類繁雜，尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其療效不一。我們結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)出一套較為成熟的“分節(jié)段式”脊柱推拿手法，前期研究[6]已證明該手法能有效矯正AIS患者的脊柱側(cè)凸畸形和改善外觀體態(tài)；但該手法對(duì)脊柱三維結(jié)構(gòu)是否有影響，尚未進(jìn)行研究。為此，我們開展了此項(xiàng)研究，以期能為“分節(jié)段式”脊柱推拿手法治療AIS提供更多證據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年2月在余姚市中醫(yī)醫(yī)院和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診及住院的AIS患者進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[7]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡10～18歲；③Risser征0～Ⅳ度[8]；④Cobb角10°～45°，且頂椎位于T6以下椎體；⑤未接受過矯形器或運(yùn)動(dòng)體操治療；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①先天性脊柱側(cè)凸、姿勢性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸或其他繼發(fā)性脊柱側(cè)凸者；②既往有脊柱相關(guān)手術(shù)史者；③合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；④合并精神疾患者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①治療期間接受其他治療方法者；②依從性較差者；③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的90例患者隨機(jī)分為常規(guī)推拿組和聯(lián)合推拿組。

2.2 治療方法

2.2.2聯(lián)合推拿組 在常規(guī)推拿手法基礎(chǔ)上聯(lián)合“分節(jié)段式”脊柱推拿手法[6]。常規(guī)推拿手法的操作方法同上。“分節(jié)段式”脊柱推拿手法如下：①脊柱側(cè)凸矯正手法。主要操作方法和矯正方向根據(jù)不同側(cè)凸節(jié)段采取相應(yīng)的手法。中上段胸椎側(cè)凸：患者取坐位，脊柱凹側(cè)手臂屈肘上舉置于頸部后側(cè)；醫(yī)者立于患者脊柱凸側(cè)，一手掌根按于頂椎凸側(cè)橫突處垂直用力，另一手則從患者手臂屈肘上舉側(cè)的頭側(cè)穿過，按于頂椎凸側(cè)的掌根上提并適當(dāng)牽拉，當(dāng)出現(xiàn)阻力時(shí)另一手反方向用力，雙手協(xié)同配合發(fā)力[圖1(1)]。下段胸椎、胸腰段或腰椎側(cè)凸：患者取俯臥位，醫(yī)者立于患者脊柱凸側(cè)，一手掌根置于頂椎凸側(cè)橫突處垂直用力，另一手上提對(duì)側(cè)大腿并向脊柱凸側(cè)牽位，出現(xiàn)阻力時(shí)雙手協(xié)同配合發(fā)力，聽到“咔嚓”聲說明手法成功[圖1(2)]。②腰椎旋轉(zhuǎn)整復(fù)手法?；颊呷?cè)臥位，患者上側(cè)下肢屈髖屈膝90°，靠床側(cè)下肢則伸直；醫(yī)者面朝患者，一手掌置于患者肩部向背側(cè)按壓，另一手掌置于患者上側(cè)臀部(當(dāng)椎體旋轉(zhuǎn)方向?yàn)榭看矀?cè)，則置于臀部的手為固定手、置于肩部的手為動(dòng)力手；若椎體旋轉(zhuǎn)方向?yàn)檫h(yuǎn)離床側(cè)，則置于臀部的手為動(dòng)力手、置于肩部的手為固定手)，當(dāng)雙手反方向用力處于最大阻力時(shí)，雙手同時(shí)配合協(xié)同用力[圖1(3)]。③骨盆旋轉(zhuǎn)整復(fù)手法：患者取側(cè)臥位，患者上側(cè)下肢屈髖屈膝90°，另一側(cè)下肢則伸直；醫(yī)者面朝患者，用自身一側(cè)下肢固定患者上側(cè)下肢的小腿部，一手固定患者上側(cè)肩部，另一手掌置于患者靠床側(cè)下肢髂后上棘用力向腹側(cè)按壓或置于坐骨結(jié)節(jié)處用力向頭側(cè)推，當(dāng)雙手反方向用力處于最大阻力時(shí)，雙手同時(shí)配合協(xié)同用力[圖1(4)]。最后采用范炳華教授的“抱頸提胸法”結(jié)束治療[圖1(5)]。每周治療1次，共治療24周。

圖1 “分節(jié)段式”脊柱推拿手法圖

2.3 脊柱三維結(jié)構(gòu)參數(shù)測量方法所有患者均分別于治療前及治療結(jié)束時(shí)在余姚市中醫(yī)醫(yī)院放射科拍攝站立位脊柱全長正側(cè)位X線片，利用專業(yè)影像軟件測量脊柱三維結(jié)構(gòu)參數(shù)。

2.3.1脊柱矢狀位參數(shù) ①脊柱矢狀位垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)距離：C7鉛垂線(C7plumb line，C7PL)至S1終板后上角的距離，C7PL位于S1后方為負(fù)值、位于前方為正值，脊柱SVA距離用絕對(duì)值表示，SVA距離>4 cm即定義為矢狀面失平衡;②胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5椎體上終板與T12椎體下終板所形成的夾角；③胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)：T10椎體上終板與L2椎體下終板所形成的夾角；④腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1椎體上終板與S1椎體上終板所形成的夾角[10]。

2.3.2脊柱冠狀位參數(shù) ①C7PL與骶骨中垂線(center sacral vertical line，CSVL)間的距離，C7PL位于CSVL左側(cè)為負(fù)值、位于右側(cè)為正值，C7PL與CSVL間的距離用絕對(duì)值表示，距離>2 cm即定義為冠狀位失平衡；②頂椎偏距(apical vertebral translation，AVT)：頂椎中心點(diǎn)與骶骨中垂線之間的距離[11]。

2.3.3骨盆參數(shù) ①骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心點(diǎn)連線與S1上緣中垂線所形成的夾角(雙側(cè)股骨頭不重合時(shí)，取兩中心點(diǎn)連線的中點(diǎn))。②骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上緣與水平線所形成的夾角；③骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心點(diǎn)連線與鉛垂線所形成的夾角[12]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理，2組患者性別、脊柱側(cè)凸部位、脊柱側(cè)凸類型的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，2組患者病程的比較及脊柱SVA距離、TK、TLK、LL、C7PL與CSVL的距離、AVT、PI、SS、PT的組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果常規(guī)推拿組和聯(lián)合推拿組各45例，2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的基線資料

3.2 脊柱三維結(jié)構(gòu)參數(shù)測量結(jié)果

3.2.1脊柱矢狀位參數(shù) 治療前，2組患者的脊柱SVA距離、TK、TLK、LL比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者的脊柱SVA距離、TLK均小于治療前，2組患者的TK、LL均大于治療前，聯(lián)合推拿組的SVA距離、TLK均小于常規(guī)推拿組，聯(lián)合推拿組的TK、LL均大于常規(guī)推拿組(表2至表5)。

表2 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的脊柱矢狀位垂直軸距離

表3 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的胸椎后凸角

表4 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的胸腰段后凸角

表5 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的腰椎前凸角

3.2.2脊柱冠狀位參數(shù) 治療前，2組患者的C7PL至CSVL的距離、AVT比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者的C7PL與CSVL的距離、AVT均小于治療前，聯(lián)合推拿組患者的C7PL與CSVL的距離、AVT均小于常規(guī)推拿組(表6至表7)。

表6 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后C7鉛垂線與骶骨中垂線的距離

表7 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的頂椎偏距

3.2.3骨盆參數(shù) 治療前，2組患者的PI、SS、PT比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者的PI、SS均小于治療前、PT均大于治療前，聯(lián)合推拿組患者的PI、SS均小于常規(guī)推拿組，聯(lián)合推拿組患者的PT大于常規(guī)推拿組(表8至表10)。

4 討 論

脊柱側(cè)凸是一種以矢狀位生理曲度改變、冠狀位偏離中軸及椎體在橫軸位上旋轉(zhuǎn)為特點(diǎn)的脊柱三維形態(tài)畸形，不僅影響患者的外觀形態(tài)，嚴(yán)重者還會(huì)影響患者的心肺功能，甚者會(huì)對(duì)脊髓神經(jīng)功能造成不可逆的傷害[13]。AIS是目前最常見的脊柱側(cè)凸類型，發(fā)病率為1.5%～3%，好發(fā)于10～18歲女性，男女比例約1∶2.1[14]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)及生物力學(xué)等因素有關(guān)[15-16]。隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)該病研究的不斷深入，非手術(shù)治療已逐漸成為首選治療方案，其中包括電刺激療法、運(yùn)動(dòng)療法、支具療法及推拿療法等[17]。脊柱推拿手法因具有療效確切、安全性高、方便操作等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛運(yùn)用于AIS的治療中[18]。

由于AIS患者的脊柱兩側(cè)肌肉力量長期處于不平衡狀態(tài)，導(dǎo)致脊柱的靜力穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)失衡，從而導(dǎo)致脊柱在冠狀位、矢狀位及橫斷位上的力學(xué)失衡，最終導(dǎo)致脊柱三維結(jié)構(gòu)畸形[19-20]。因此，采用脊柱推拿手法治療AIS時(shí)，應(yīng)從脊柱三維整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。“分節(jié)段式”脊柱推拿手法可以根據(jù)脊柱不同節(jié)段及旋轉(zhuǎn)方向選擇不同的手法進(jìn)行治療，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，同時(shí)兼顧頸椎及骨盆的變化，能夠通過調(diào)整神經(jīng)肌肉失調(diào)、姿勢失衡等，改變脊柱側(cè)凸?fàn)顟B(tài)[21]?！胺止?jié)段式”脊柱推拿手法治療AIS不僅在臨床上取得了滿意的療效，而且也通過臨床研究證實(shí)其療效確切。為探究“分節(jié)段式”脊柱推拿手法對(duì)脊柱三維畸形結(jié)構(gòu)的影響，我們選用脊柱-骨盆參數(shù)作為本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。脊柱-骨盆參數(shù)主要包括脊柱矢狀位、冠狀位及骨盆參數(shù)，可作為評(píng)估AIS脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定的重要參數(shù)，一定程度上還可反映AIS患者的脊柱三維力學(xué)結(jié)構(gòu)形態(tài)[22]。

本研究結(jié)果顯示，采用“分節(jié)段式”脊柱推拿手法可有效調(diào)節(jié)脊柱矢狀位的生理性角度，保證矢狀面力學(xué)的彈力結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)正常曲度。健康的脊柱是保持脊柱強(qiáng)度、正確運(yùn)動(dòng)姿勢及穩(wěn)定性的重要保障[23]。此外，“分節(jié)段式”脊柱推拿手法還可有效調(diào)整脊柱冠狀位相關(guān)參數(shù)，有利于恢復(fù)脊柱正常的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈等，恢復(fù)脊柱動(dòng)態(tài)生物力學(xué)平衡。骨盆參數(shù)也是脊柱-骨盆參數(shù)的重要部分。采用“分節(jié)段式”脊柱推拿手法治療AIS，可減少PI、SS、PT，說明該手法可以調(diào)整骨盆前傾，從而矯正脊柱側(cè)凸[24]。

表8 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的骨盆入射角

表9 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的骶骨傾斜角

表10 2組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療前后的骨盆傾斜角

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于AIS患者，在常規(guī)推拿手法基礎(chǔ)上聯(lián)合“分節(jié)段式”脊柱推拿手法治療，可從整體上調(diào)整脊柱三維結(jié)構(gòu)，重建及穩(wěn)定脊柱三維平衡狀態(tài)，其療效優(yōu)于單純常規(guī)推拿手法治療。但是，由于本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短，該方法的療效還需要大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。