羅仲偉，何超，龔廣政，沈金虎，楊六中

(徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221003)

肱骨近端骨折是骨科臨床常見骨折類型，多見于老年人，在骨質(zhì)疏松性骨折中的占比僅次于髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折[1-4]。臨床上對于有明顯移位的不穩(wěn)定型肱骨近端骨折多采用手術(shù)治療，但對于治療方案的選擇尚存在爭議[5]。目前臨床上多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，療效確切，但存在螺釘切出、肱骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定物松動等多種并發(fā)癥[6-7]。為了探尋更佳的治療方法，2018年2月至2021年6月，我們采用直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer二、三部分肱骨近端骨折患者27例，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組27例，均為在徐州市中醫(yī)院住院治療的肱骨近端骨折患者。男8例，女19例。年齡51～82歲，中位數(shù)71歲。均為新鮮閉合性骨折。左側(cè)14例，右側(cè)13例。肱骨近端骨折Neer分型[8]：二部分骨折18例，三部分骨折9例。均不合并其他部分骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、巨大肩袖損傷、神經(jīng)血管損傷等。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉。患者取沙灘椅位，于肩峰前外側(cè)做長3～5 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。自三角肌前束和中束的間隙分離三角肌，縱行切開岡上肌腱與肌肉結(jié)合部及關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭。如果進(jìn)針點周圍骨質(zhì)粉碎，則須以不可吸收縫線將周圍軟組織連同粉碎骨塊整體縫扎固定，恢復(fù)局部基本解剖關(guān)系。采用手法牽引、克氏針撬撥等方式復(fù)位骨折端，必要時可以克氏針臨時固定。將肱二頭肌長頭肌腱拉向內(nèi)側(cè)，自肱二頭肌長頭肌腱與結(jié)節(jié)間溝之間的高點插入導(dǎo)針。X線透視確認(rèn)進(jìn)針點位于肱骨頭最高點、導(dǎo)針與肱骨軸線平行后，于肱骨近端擴(kuò)髓，插入合適長度及直徑的髓內(nèi)釘，確保髓內(nèi)釘釘尾位于軟骨下。在配套瞄準(zhǔn)支架輔助下，于肱骨近端置入3～4枚長度合適的螺釘，于肱骨遠(yuǎn)端置入1～2枚鎖定螺釘。利用瞄準(zhǔn)支架嘗試置入肱骨距螺釘導(dǎo)針，X線透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，置入肱骨距螺釘以增強(qiáng)肱骨頭內(nèi)側(cè)支撐；若大結(jié)節(jié)骨塊粉碎嚴(yán)重，則可采用“釘中釘”固定以增強(qiáng)穩(wěn)定性。X線透視確認(rèn)髓內(nèi)釘及鎖定螺釘位置滿意，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，利用螺釘尾端預(yù)留的針孔縫合固定大小結(jié)節(jié)。活動肩關(guān)節(jié)確保無功能障礙后，沖洗縫合傷口。

2.2 療效及安全性評價方法記錄切口長度、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)、美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評價臨床療效。隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

27例患者均順利完成手術(shù)，切口長度(3.74±1.06)cm，術(shù)中X線透視次數(shù)(9.37±2.65)次，術(shù)中出血量(92.96±18.77)mL，手術(shù)時間(90.37±9.60)min，住院時間(10.30±2.35)d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，中位數(shù)12個月。骨折均愈合，愈合時間7～12周，中位數(shù)10周。末次隨訪時，肩部疼痛VAS評分(1.11±0.69)分、ASES評分(84.37±3.53)分。均未發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 Neer二部分肱骨近端骨折直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

圖2 Neer三部分肱骨近端骨折直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

隨著社會老齡化的加劇，肱骨近端骨折的發(fā)生率顯著增加，且以老年女性為主[10-11]。對于無移位或僅有輕度移位的肱骨近端骨折，臨床上多采用非手術(shù)治療，能夠較好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[12]。但對于有明顯移位的不穩(wěn)定型肱骨近端骨折則多采用手術(shù)治療，手術(shù)治療后患者可盡早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主、被動活動，從而避免由于肩關(guān)節(jié)長期制動而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)僵硬[13]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定早期應(yīng)用于肱骨近端骨折，由于其存在設(shè)計缺陷，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%[14]。然而，隨著髓內(nèi)釘設(shè)計理念的不斷更新，目前臨床上多采用第3代肱骨近端直形髓內(nèi)釘，將其用于治療肱骨近端骨折具有明顯的優(yōu)勢：①髓內(nèi)釘進(jìn)釘點內(nèi)移，降低了肩袖損傷的風(fēng)險，且進(jìn)釘部位骨質(zhì)條件更佳，固定穩(wěn)定性更強(qiáng)；②對于粉碎的大小結(jié)節(jié)可利用髓內(nèi)釘近端鎖釘進(jìn)行多平面多角度固定，可靠性更高[15-16]；③肱骨近端鎖釘預(yù)留縫線孔，可根據(jù)需要采用縫線固定大結(jié)節(jié)，減小肩袖的張力，增加穩(wěn)定性；④專門設(shè)計的肱骨距螺釘能夠顯著增加肱骨頭前內(nèi)側(cè)及近端內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，增強(qiáng)髓內(nèi)釘?shù)妮S向穩(wěn)定性[17]；⑤增加了“釘中釘”設(shè)計，能夠防止肱骨頭復(fù)位丟失、內(nèi)翻畸形，滿足骨質(zhì)疏松患者的固定需要[18]。然而，直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定對于移位較大的Neer三、四部分骨折或難以恢復(fù)肱骨近端正常解剖結(jié)構(gòu)的患者，療效欠佳，仍需采用鎖釘鋼板進(jìn)行固定[19]。此外，對于肱骨頭殘存骨量少、肱骨頭進(jìn)釘點周圍骨質(zhì)不完整者，不適合采用髓內(nèi)釘固定[20]。

直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)切口為3～5 cm，小切口一方面能夠更好地保護(hù)周圍軟組織，另一方面切口瘢痕不明顯，患者易于接受。與鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的研究結(jié)果比較[21-23]，采用直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間和住院時間均更短，而骨折愈合時間與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與其相當(dāng)。此外，在直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中，僅需在骨折復(fù)位、確定導(dǎo)針位置和髓內(nèi)釘深度及全部鎖釘固定完畢后進(jìn)行X線透視，即使對于骨折復(fù)位困難者，增加透視次數(shù)亦有限，因此術(shù)中X線透視次數(shù)較少。但直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)周期長，且臨床需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并設(shè)計合理的手術(shù)方案[24]。

本組患者治療結(jié)果表明，采用直形髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer二、三部分肱骨近端骨折，手術(shù)切口小，術(shù)中X線透視次數(shù)和出血量少，手術(shù)時間和住院時間短，肩部疼痛輕，骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且安全性高。