胡白波，王明明，徐 珺，楊 穎

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215129）

據(jù)臨床調(diào)研結(jié)果顯示，吞咽障礙在腦卒中患者中發(fā)生的概率是30%～40%［1］。雖然有部分患者在短期內(nèi)病情有所改善，但多數(shù)人仍面臨吞咽問題，嚴(yán)重影響患者的生活和康復(fù)質(zhì)量。吞咽障礙會直接導(dǎo)致患者誤吸，甚至增加吸入性肺炎的可能，從而誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、脫水、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，且預(yù)后欠佳［2］。吞咽是一系列繁雜的神經(jīng)-肌肉生理活動，其產(chǎn)生需依靠多個(gè)層次功能共同參與、互相調(diào)節(jié)，而吞咽功能的異?？赡苁瞧べ|(zhì)、皮質(zhì)下核團(tuán)以及纖維束、小腦中任何一個(gè)層次損傷所引起的［3］?，F(xiàn)階段臨床上對吞咽障礙主要的干預(yù)方法有藥物口服、康復(fù)訓(xùn)練、針刺治療、物理治療、手術(shù)治療等，目前并無標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)的治療方法。而針刺治療腦卒中后吞咽障礙具有悠久的歷史和大量臨床研究基礎(chǔ)，在臨床上得到了普遍認(rèn)可。本研究采用交叉電項(xiàng)針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后吞咽障礙取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2020 年7 月1 日至2021年6 月30 日經(jīng)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科門診確診的缺血性腦卒中伴有吞咽障礙的患者，共64 例，根據(jù)患者入院時(shí)間的不同，采取隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分成觀察組、對照組，每組32 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并完善顱腦 MRI 或 CT 等檢查明確診斷為缺血性腦卒中；②符合“Any Two”吞咽篩查的標(biāo)準(zhǔn)［5］：失音、咽反射異常、構(gòu)音障礙、飲水后嗆咳、自主咳嗽異常、飲水后聲音改變，符合其中2 項(xiàng)及以上即能確診；③患者年齡40～80 歲；④患者意識清醒，各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)；⑤患者入組前簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①針刺不耐受者；②心、肝、腎等臟器有嚴(yán)重功能異常者；③患有精神病、感染性疾病者；④存在意識障礙或明顯認(rèn)知行為障礙者；⑤存在甲狀腺疾患（頑固性甲亢或甲減），咽喉部嚴(yán)重感染，有明顯的出血傾向等問題。

2 治療方法

兩組患者均按照病情需要，根據(jù)《中國腦血管病防治指南》［6］中腦血管疾病治療規(guī)范予以相對應(yīng)的藥物治療。在此基礎(chǔ)上，兩組均予吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。

2.1 吞咽康復(fù)訓(xùn)練 ①冰刺激。采用自制的冰塊，沿患者頰部→腭弓→軟腭→咽后壁→舌面→舌下反復(fù)進(jìn)行刺激，動作宜和緩，間歇期時(shí)可引導(dǎo)患者適時(shí)發(fā)出“a”“ka”“pa”等音節(jié)，并做鼓腮呲牙以及吞咽唾液（空吞咽）等動作。②攝食訓(xùn)練。根據(jù)患者的病情，讓家屬選擇適當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)，糾正患者進(jìn)食體位，進(jìn)食前后，囑咐家屬做好口腔清潔；進(jìn)食后囑患者反復(fù)空吞咽數(shù)次，待食物完全咽下后予再次進(jìn)食。③松弛訓(xùn)練。在室內(nèi)安靜的環(huán)境下指導(dǎo)患者按順序做以下頭、頸、肩部松弛訓(xùn)練：閉目，頭向前下方低垂，然后平穩(wěn)向后方伸展，再緩慢地將頭由一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)，慢慢地做轉(zhuǎn)頭運(yùn)動；挑眉、皺額同時(shí)咬牙、緊閉雙唇，保持3 s，然后放松；緩慢平穩(wěn)地移動下頜，上下左右旋轉(zhuǎn)，然后緩慢歸位；雙肩向上聳，保持3 s，然后放松；以上動作根據(jù)患者肌群緊張情況可反復(fù)數(shù)次。④呼吸協(xié)調(diào)訓(xùn)練。囑患者雙臂上舉，吸氣時(shí)，雙臂同時(shí)向前、上、后、下做劃圈運(yùn)動，呼氣時(shí)雙臂同時(shí)回到準(zhǔn)備動作，重復(fù)5 次后，調(diào)整為吸氣時(shí)雙臂同時(shí)向后、上、前、下做劃圈運(yùn)動，呼氣時(shí)回到準(zhǔn)備動作，重復(fù)5次。⑤發(fā)聲訓(xùn)練。若患者缺乏發(fā)音力量，可選取端坐位，軀體向下方用力的同時(shí)，練習(xí)發(fā)“a”音。⑥器官運(yùn)動訓(xùn)練。進(jìn)行唇、舌尖、舌體及下頜運(yùn)動訓(xùn)練。⑦語言節(jié)奏訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)重音和語調(diào)的訓(xùn)練，著重關(guān)鍵詞組的重讀和語句的間歇與停頓，讓患者跟隨樂器音的變化訓(xùn)練音量、音調(diào)。上述的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目根據(jù)患者病情不同合理選用，每日1 次，每次30 min，每周治療6 d（連續(xù)最佳），停1 d，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 加予交叉電項(xiàng)針治療。選穴：主穴：風(fēng)池、翳風(fēng)；配穴：廉泉、外金津、外玉液。操作方法：患者取仰臥位，囑其放松身心，準(zhǔn)備接受治療。術(shù)者使用75%酒精對雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)穴進(jìn)行常規(guī)消毒，取0.30 mm×40 mm 的華佗牌一次性毫針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）沿鼻尖的方向刺入1～1.2 寸，待局部有酸脹感后交叉連接電針，電針儀采用常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的KWD-808 型脈沖針灸治療儀。所謂“交叉電針”是指連接電針的電極時(shí)，電針正、負(fù)電極交叉連接于風(fēng)池穴和翳風(fēng)穴之間，即同一根導(dǎo)電線的正極連接同側(cè)的風(fēng)池穴，負(fù)極與對側(cè)的翳風(fēng)穴相連。波形選擇連續(xù)波，頻率2 Hz，電流強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min。廉泉穴、外金津、外玉液消毒后取相同的一次性毫針朝舌根方向刺入1.2 寸左右，以局部得氣為佳，留針30 min。每日治療1 次，每周治療6 d（連續(xù)最佳），停1 d，連續(xù)治療4周。

2.3 對照組 加予常規(guī)電項(xiàng)針治療，選穴同觀察組，與觀察組的區(qū)別在于電針連接方式采用常規(guī)電針連接而非交叉電針連接。操作方法：針刺后待局部有酸脹感，常規(guī)連接電針，即一根導(dǎo)電線的正極連接同側(cè)的風(fēng)池穴，負(fù)極與同側(cè)的翳風(fēng)穴相連。余同觀察組操作方法。療程同觀察組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）視頻X 線透視吞咽檢查（VFSS）。由專業(yè)醫(yī)技人員根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，造影劑選用碘海醇，首先通過X 射線攝影機(jī)觀察患者正位咽喉、肺部的整體情況；其次觀測患者側(cè)坐位下吞咽功能，讓患者依次吞咽3 ml、6 ml、9 ml 的糊狀物（由碘海醇和米粉混合制成）和液體（碘海醇），最后讓患者吞咽一口半固體（由餅干與碘海醇混合制成）。使用滲透誤吸量表（PAS）［7］和吞咽障礙造影評分量表（VDS）［8］評估患者吞咽功能。PAS評分分8個(gè)等級：1級表示食物未曾進(jìn)入氣道，8級表示食物嗆入氣道，抵達(dá)聲門下方，且未出現(xiàn)努力排出反應(yīng)，PAS 評分與誤吸程度呈正比例關(guān)系，即評分越高程度越重。VDS 共14 項(xiàng)，滿分100 分，本次試驗(yàn)選用VDS 對咽期吞咽障礙的咽期吞咽啟動、會厭谷殘留、喉上抬、梨狀隱窩殘留、咽后壁殘留、咽期通過時(shí)間、誤吸共7 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評定，滿分為60分，分值越高示患者吞咽障礙程度越重。

（2）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）［8］。在患者治療前后進(jìn)行SSA 評估，主要分為3 個(gè)部分：①臨床檢查：包括神志、呼吸、唇閉合、軟腭運(yùn)動、喉部功能、咽反射、頭與軀干的控制程度及自主咳嗽等項(xiàng)目，共8～23 分；②囑患者飲下5 ml 的清水，連續(xù)3 次，觀察其有無喉部運(yùn)動、重復(fù)吞咽動作、吞咽伴喘鳴等情況和吞咽后喉部功能，共5～11分；③若上述均無異常，囑患者飲下60 ml 清水，觀測吞咽所需時(shí)間以及有無咳喘等癥狀，共計(jì)5～12 分。最終總分最低值為18 分，最高值為46分，分?jǐn)?shù)越高，則患者吞咽功能越差。

（3）特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWALQOL）［9］。包含吞咽負(fù)擔(dān)、食物的選擇、社會功能、吞咽的癥狀、語言交流、心理健康、進(jìn)食的時(shí)間、飲食恐懼、進(jìn)食意愿、疲勞和睡眠等11 個(gè)維度，44 個(gè)條目。每個(gè)條目以Likert 5 級評分法進(jìn)行打分，由差到好的分值是1～5分，量表總分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［10］進(jìn)行臨床療效評定。臨床痊愈：攝食及吞咽功能恢復(fù)到正常水平，洼田飲水試驗(yàn)評為Ⅰ級；顯效：基本可經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅱ級，或治療后提高了3級；有效：吞咽功能好轉(zhuǎn)，能部分進(jìn)食，飲食或飲水有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評為Ⅲ級，或治療后提高了2級；無效：吞咽功能和飲水試驗(yàn)均無變化?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組、對照組的總有效率分別是87.5%、75.0%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后吞咽功能和生活質(zhì)量評分比較治療后兩組患者的PAS、VDS、SSA 評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組治療后的PAS、VDS、SSA評分顯著低于對照組（P＜0.05）。治療后兩組患者的SWAL-QOL評分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組治療后的SWALQOL 評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能和生活質(zhì)量評分比較 （分，）

表3 兩組治療前后吞咽功能和生活質(zhì)量評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組32 n對照組SWAL-QOL評分114.32±14.03 183.34±11.36①②113.41±13.12 165.27±12.12①32時(shí)間點(diǎn)治療前治療后治療前治療后PAS評分5.05±1.12 2.53±0.47①②5.10±1.01 3.21±1.13①VDS評分38.30±6.40 19.50±7.70①②37.50±5.20 31.40±9.50①SSA評分35.11±3.50 19.34±2.87①②34.56±3.62 24.42±2.93①

4 討 論

目前臨床上一般將腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生原因分為假性球麻痹及真性球麻痹兩類，前者多是因雙側(cè)大腦皮質(zhì)延髓束受損引起的，而真性球麻痹則是由下運(yùn)動神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致，均因腦與舌咽及其附屬結(jié)構(gòu)之間的神經(jīng)聯(lián)系受到損傷后使得吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性降低，從而出現(xiàn)吞咽障礙等問題［11］。吞咽訓(xùn)練是針對患者的口、舌、喉、面部等吞咽相關(guān)肌群進(jìn)行主被動的綜合控制鍛煉，用來提升各肌群的協(xié)調(diào)度及其靈活度，并進(jìn)一步反射性地刺激大腦組織，提高腦組織剩余細(xì)胞的功能，促使腦組織剩余運(yùn)動神經(jīng)元及其病灶周圍神經(jīng)末稍之間的反饋通路能夠修復(fù)或是可以形成新的傳導(dǎo)通路，從而擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)，最終幫助吞咽肌群恢復(fù)力量，改善吞咽障礙［12-13］。

本研究選穴簡單，多是近部取穴，取穴采用刺激舌肌運(yùn)動的廉泉、外金津及外玉液，直接作用于病灶。這三個(gè)穴位主治中風(fēng)后出現(xiàn)構(gòu)音障礙、口角流涎、舌肌萎縮、舌肌痙攣以及舌肌麻痹等口咽相關(guān)功能障礙性疾病。從現(xiàn)代解剖角度分析，外金津、外玉液所在部位周邊為頦舌肌、頦舌骨肌等吞咽相關(guān)肌群以及支配舌內(nèi)肌和大部分舌外肌運(yùn)動的舌下神經(jīng)，舌動、靜脈亦在此處經(jīng)過。風(fēng)池穴為足少陽及陽維脈之交會穴，《針灸大成》載其主治偏風(fēng)頭痛及中風(fēng)偏癱等疾病，有醒神開竅、祛風(fēng)清熱解表之功，針刺可以益氣扶陽、祛風(fēng)驅(qū)邪，為治療中風(fēng)神昏之要穴。近代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該穴可調(diào)節(jié)顱腦血管內(nèi)血流速度，可改善后循環(huán)血液動力學(xué)，對卒中后患者的功能康復(fù)有著積極作用［14］。翳風(fēng)穴是手足少陽之交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“痓，（喑）不能言，翳風(fēng)主之?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》亦有云：“暴喑不能言，翳風(fēng)、通里。”翳風(fēng)有祛風(fēng)通竅、活絡(luò)散邪的功效。近代研究證實(shí)翳風(fēng)改善卒中后吞咽障礙成效卓著［15］。針刺翳風(fēng)、風(fēng)池穴配合交叉電針可以有效刺激大腦皮質(zhì)上初級感覺運(yùn)動皮質(zhì)、額葉島帶、顳葉等高級皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)與延髓之間的協(xié)同聯(lián)系［16-17］；主管咽部黏膜感覺和唾液腺分泌的舌咽神經(jīng)其分支從翳風(fēng)穴深層穿行，與交感神經(jīng)組成鼓室叢，在耳神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元后，經(jīng)耳顳神經(jīng)布于腮腺并支配腮腺分泌，此處給予交叉電刺激可以激活該纖維，促進(jìn)吞咽功能復(fù)健。

本次研究的特色在于采取交叉電項(xiàng)針方法，它是區(qū)別于常規(guī)電針的一種特殊連接方式，是經(jīng)大量臨床實(shí)踐后總結(jié)的有效臨床療法。其主要是通過調(diào)節(jié)電針電流而起效：首先，閉環(huán)電路中的電流是由帶負(fù)電的自由電子從負(fù)極流向正極形成的，其電流方向與電子運(yùn)動方向相反，即由正極指向負(fù)極，這個(gè)方向?yàn)楣潭ǖ?；其次，人體各組織電阻值不同，其導(dǎo)電性存在差異，電阻從骨骼、脂肪、肌腱、皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)組織依次遞減，而電流遵循費(fèi)爾馬最小作用量原理［17］，會選擇電阻（或阻抗）最小的回路路徑。根據(jù)蔡國鋒［18］所述的交叉電項(xiàng)針生理機(jī)制，人體的頸部可被視為一“圓柱形復(fù)合導(dǎo)體”，電流能且只能通過交叉電針中的電極線從同組的一側(cè)正極流向?qū)?cè)負(fù)極，兩組電極線相互交叉，組成兩條特定的閉環(huán)電路，這兩條環(huán)路共同通過頸部圓柱形復(fù)合導(dǎo)體，形成電流在最短路徑內(nèi)最大化效應(yīng)。此外還有部分臨床試驗(yàn)表明［19］，受損的神經(jīng)元軸突可在外源性的弱電場作用下加速再生。電針不僅可以促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化，還有促進(jìn)尚未完全凋亡的神經(jīng)元與斷裂軸突相關(guān)聯(lián)的作用。同時(shí)，采用疏密波型交替刺激肌肉的神經(jīng)接頭，可通過電刺激使目標(biāo)肌群產(chǎn)生節(jié)律性舒縮。人體通過神經(jīng)元放電產(chǎn)生神經(jīng)沖動來抑制和興奮肌肉，部分吞咽障礙的產(chǎn)生即是因吞咽肌群的功能減弱，究其根本是因調(diào)控吞咽肌群的神經(jīng)沖動異常、信號通路遭到破壞。交叉電針選取項(xiàng)部兩側(cè)翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴進(jìn)行正負(fù)極交叉連接，使電流交叉重疊通過項(xiàng)部，刺激延髓上的吞咽中樞模式發(fā)生器，修復(fù)支配吞咽肌群運(yùn)動的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)神經(jīng)電生理活動重建。綜上所述可得出以下結(jié)論，交叉電項(xiàng)針的基本作用機(jī)理為，通過形成體外弱電場促進(jìn)神經(jīng)元軸突修復(fù)再生，同時(shí)使電場內(nèi)電流沿最短回路交叉重疊通過吞咽中樞模式發(fā)生器，加速吞咽相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)通路修復(fù)與再生，重塑神經(jīng)反射通路，起到促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的作用。

本研究表明，交叉電項(xiàng)針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者療效確切，且優(yōu)于普通電項(xiàng)針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，在改善患者吞咽功能方面具有顯著療效，對提高患者生存質(zhì)量有積極作用。

但本次研究仍有一部分患者的癥狀改善不明顯，可能這部分患者并不是只有單一的吞咽困難，還伴有運(yùn)動障礙、失語或是心理障礙等，從而影響到吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果。交叉電項(xiàng)針總的來說相對于傳統(tǒng)的電項(xiàng)針組療效明顯，且操作簡單、安全，可為患者提供更有效的治療手段，值得臨床應(yīng)用。