宋燕，程艷敏

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)療保障學(xué)院，山東 濟南 2501172.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062

1 問題的提出

提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是我國完善社會保障體系和改善民生的重要制度安排，也是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標之一[1-3]。2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，“鼓勵有條件的省(自治區(qū)、直轄市)按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進省級統(tǒng)籌?！?020年11月，《關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》又提出：“推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌”。2021年3月，李克強總理在《政府工作報告》中也特別提到要“推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌”?？v觀中央文件關(guān)于基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的表述，從“探索”到“推動”，從“有條件”地區(qū)到放開地區(qū)限制，呈現(xiàn)出從地方試點向全國鋪開的態(tài)勢。山東省委、省政府在《貫徹落實〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實施意見》中也提出明確要求，要在全面做實市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上積極推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。但是推進省級統(tǒng)籌，并不僅僅是“把錢放在一個籃子里”，而是涉及到利益結(jié)構(gòu)的深層次調(diào)整，需要協(xié)調(diào)各方面的利益關(guān)系，在實施層面仍存在不少阻力和困難。本研究以山東省為例，通過政策梳理、實證數(shù)據(jù)分析，綜合評估山東省基本醫(yī)療保險由市級統(tǒng)籌提高到省級統(tǒng)籌所面臨的形勢，探討推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的障礙因素，并以問題為導(dǎo)向，提出相關(guān)推進建議，為政府決策提供思路和參考。

2 全國總體進展

截至2020年10月31日，我國已有北京、上海、天津、重慶4個直轄市和海南、西藏、寧夏3個省區(qū)實現(xiàn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的省級統(tǒng)籌，另外，青海實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，福建實現(xiàn)了職工基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。完成省級統(tǒng)籌的地區(qū)，根據(jù)基金管理和經(jīng)辦服務(wù)上的差異，大致可分為“調(diào)劑金”“統(tǒng)收統(tǒng)支、分級管理”和“統(tǒng)收統(tǒng)支、垂直管理”三種模式，見表1。

表1 已實現(xiàn)省級統(tǒng)籌地區(qū)的概況

3 山東現(xiàn)有條件

山東省轄16個地級市，共58個市轄區(qū)、26個縣級市、52個縣，合計136個縣級行政區(qū)。截至2020年末，常住人口10 070.21萬人，65歲及以上人口占15.13%，總?cè)丝跀?shù)位居全國第二，地區(qū)生產(chǎn)總值73 129億元，位居全國第三，僅次于廣東和江蘇。但山東經(jīng)濟發(fā)展水平并不均衡，區(qū)域衛(wèi)生資源配置也存在明顯的地區(qū)差異，如表2所示。

表2 2020年山東各市人口經(jīng)濟和衛(wèi)生資源配置

近年來，山東各市大力推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，取得積極成效，基本實現(xiàn)了市域內(nèi)參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理的六統(tǒng)一和統(tǒng)收統(tǒng)支。截至2020年12月底，全省參加基本醫(yī)療保險人數(shù)達9 697.8萬人，參保率96%以上，高于全國平均水平，醫(yī)療保險基金總收入1 587億元，總支出1 463億元，整體運行平穩(wěn)。

雖然我國2011年就明確提出基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的目標，但目前除了4個直轄市，僅有5省區(qū)實行了職工和/或居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。付明衛(wèi)等(2019)基于Probit計量分析模型的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)、區(qū)縣經(jīng)濟發(fā)展水平差異和省財政直管縣所占比例會影響省級統(tǒng)籌，而且根據(jù)該模型預(yù)測，在尚未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的省區(qū)中，廣西和吉林的條件相對成熟[4]。由此，研究對比分析了山東與已實現(xiàn)省統(tǒng)籌5省以及和廣西、吉林的條件差異，結(jié)果如表3所示。從表中可以看出，山東在參保人數(shù)和省內(nèi)區(qū)縣數(shù)上居最高水平，在省級統(tǒng)籌中面臨的協(xié)商難度可能會更高，如何調(diào)動市縣級經(jīng)辦人的監(jiān)管積極性、降低監(jiān)管的道德風險應(yīng)重點考量。

表3 省級統(tǒng)籌主要影響因素的對比分析

4 推進省級統(tǒng)籌的主要挑戰(zhàn)

現(xiàn)有研究結(jié)果表明，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資標準、待遇水平、參保人群老齡化程度和制度撫養(yǎng)比是制約基金統(tǒng)籌層次提高的主要客觀因素[5-6]；來自經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)或基金富余地區(qū)地方政府的消極抵觸情緒以及其理性經(jīng)濟人的自利行為是主要主觀影響因素[7]。這些因素在省級統(tǒng)籌推進中同樣會產(chǎn)生制約影響[8]。

4.1 各市籌資待遇政策差異較大，難以統(tǒng)一標準

由于經(jīng)濟發(fā)展條件、醫(yī)療資源水平、參保人群數(shù)量，以及參保單位繳費能力的不同，各地市現(xiàn)行籌資標準和待遇水平必然會存在一定差異。通過梳理山東16市基本醫(yī)療保險政策可以發(fā)現(xiàn)，16市基本醫(yī)療保險籌資標準不一致，保障水平互有高低，短期內(nèi)很難施行統(tǒng)一的政策[9]。比如，職工基本醫(yī)療保險的籌資，個人繳費比例雖統(tǒng)一為2%，但16市單位繳費比例差異較大，分布于7.0%～9.5%之間；在個人賬戶劃入比例和劃分方式上也表現(xiàn)出較大的地區(qū)差異(表4)。對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險來講，籌資水平上東部沿海城市(青島、煙臺、威海)在全省處于較高水平，高檔個人繳費標準較國家規(guī)定最低標準高出200～400元，個人籌資額(個人繳費加政府補助)超過了1 000元，而西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的籌資標準基本都是參照國家標準，個人籌資額770～780元。

表4 2020年山東16市職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例

4.2 區(qū)域衛(wèi)生資源分布不均，影響就醫(yī)秩序和基金管理

醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均是提高基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次的重要理由之一，但同時也是基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌進程中可能面臨的一個主要問題。通常醫(yī)療保險對定點與非定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)以及針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)分設(shè)有不同的報銷政策。隨著統(tǒng)籌層次提高，參保人員流動更方便，可能會誘使各地居民涌向醫(yī)療衛(wèi)生資源相對集中的大中型城市，傾向于在這些城市的大型醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)，過度消費醫(yī)療衛(wèi)生資源[10]。這些機構(gòu)原本覆蓋的服務(wù)人口就很多，再加上外來就醫(yī)人員，在醫(yī)保基金使用和管理上將會形成較大挑戰(zhàn)，也會對分級診療制度產(chǎn)生沖擊。此外，大量、高頻的跨地就醫(yī)活動也向經(jīng)辦機構(gòu)提出更大挑戰(zhàn)，給醫(yī)療費用審核工作帶來較多困難，無論是參保人員還是定點機構(gòu)的道德風險都會加劇。這些都可能使醫(yī)療保險基金陷入支付危機，最終影響制度的可持續(xù)性。

4.3 各方主體利益難以均衡，推進省級統(tǒng)籌動力不足

首先，從參保群體層面，在省級統(tǒng)籌統(tǒng)一政策過程中，勢必會影響部分人群的利益，可能會引發(fā)繳費增加、待遇降低人群一定程度的不滿，也會對參保的積極性產(chǎn)生影響。其次，從原市級統(tǒng)籌區(qū)層面，省級統(tǒng)籌后會要求各地市上繳部分或全部基金到省級財政專戶，可能會產(chǎn)生一定的地方利益糾結(jié)。另外，由于各地財力和基金結(jié)余情況存在差異，如何合理分配醫(yī)?；?、處理上解及留存歷年結(jié)余基金、確定基金出險后各級財政分擔比例也都會是難點問題[11-12]。第三，從省級層面，省級統(tǒng)籌后省級政府應(yīng)當承擔醫(yī)?；鸬呢斦档棕熑危屑壉O(jiān)管者則由原財政兜底責任人轉(zhuǎn)變?yōu)槭〖壉O(jiān)管者的代理人，其監(jiān)管積極性和督促縣級監(jiān)管者的積極性都可能會降低，基金征繳、患者就醫(yī)管理和醫(yī)療機構(gòu)診療行為的監(jiān)管效果也會受到影響，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈黾?，基金支出風險提高，加大省級財政的兜底責任。

4.4 經(jīng)辦管理體制難以適應(yīng)

推行省級統(tǒng)籌，醫(yī)療保障的經(jīng)辦服務(wù)工作也需要與制度改革相配套，進行全面的流程再造和規(guī)范統(tǒng)一。省、市、縣三級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)目前是業(yè)務(wù)指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系，人員、編制、經(jīng)費都由當?shù)卣芾?，而且不同區(qū)域、不同層級之間的經(jīng)辦機構(gòu)在行政級別、權(quán)限、職責的設(shè)定上存在較大差異。醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌后如何理順三者關(guān)系，合理劃分省、市、縣三級經(jīng)辦管理權(quán)限，統(tǒng)一經(jīng)辦流程和服務(wù)標準，如何更有效發(fā)揮省級經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)管理作用，充分調(diào)動市、縣級經(jīng)辦機構(gòu)工作積極性是亟需解決和面對的問題，既要方便群眾在家門口辦事，又要做到各盡其職、權(quán)責一致。此外，省級統(tǒng)籌后基金規(guī)模迅速增大，參保人數(shù)增多，醫(yī)療消費增加，工作難度增大，這些也對醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)提出了更多挑戰(zhàn)。

5 推進省級統(tǒng)籌的主要建議

5.1 推進省級統(tǒng)籌的模式選擇

在提升基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次方面，國內(nèi)外普遍的觀點是應(yīng)由低級統(tǒng)籌向高級統(tǒng)籌逐漸過渡，分制度、分階段、分區(qū)域推進[13-16]。在具體模式上，大致可分為三類，分別是上繳調(diào)劑金模式、區(qū)域性統(tǒng)籌模式、以及徹底的統(tǒng)收統(tǒng)支模式[17-18]。在推進路徑上，有學(xué)者提出核心納入式和多點準入式兩種路徑，前者是以省會城市的統(tǒng)籌層次為最高層次，通過設(shè)定準入標準，將非省會城市按成熟一個納入一個的原則，逐步納入省會城市統(tǒng)籌層次，最終實現(xiàn)全省統(tǒng)籌；后者是在全省選擇多個中心城市，以各中心城市為核心，設(shè)定多個統(tǒng)籌層次，然后按照省級統(tǒng)籌的標準逐步調(diào)整政策，最終實現(xiàn)全省統(tǒng)一[19]。目前山東基本醫(yī)療保險實行屬地管理，人口規(guī)模和市區(qū)縣數(shù)目都較大，休克式一步到位提統(tǒng)可能會遭遇較大的利益協(xié)調(diào)問題，同時增加落后地區(qū)的制度運行負擔，提高基金統(tǒng)籌層次建議先行考慮調(diào)劑金模式，待時機成熟，再平穩(wěn)過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支模式。在具體路徑上可以考慮根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，按省會、膠東、魯南三大經(jīng)濟圈分區(qū)推進，由區(qū)域統(tǒng)籌逐步過渡到省級統(tǒng)籌。

5.2 合理確定統(tǒng)一的醫(yī)保征繳待遇標準

確定合理的醫(yī)保征繳待遇標準是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的關(guān)鍵和重要前提。醫(yī)療保險的籌資標準決定了醫(yī)?；鸬幕I集規(guī)模和參保對象所能享受的待遇保障，保障待遇的變動應(yīng)當以籌資標準改變?yōu)榍疤?。統(tǒng)一政策過程中如果簡單參照“繳費就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”，很容易引起待遇水平整體提升，引發(fā)基金收不抵支的風險[20]。待遇調(diào)整除了考慮基金收支平衡，還應(yīng)當考慮社會風險因素，盡可能避免因待遇大范圍降低引發(fā)社會不穩(wěn)定問題[21]。另外，建議可根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，分片制定統(tǒng)一的醫(yī)?；I資標準和保障政策(比如，魯西南、魯西北、魯中和膠東半島)，通過一到三年過渡期，完成全省統(tǒng)一醫(yī)保政策的制定。

5.3 建立合適的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理體制

基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌表現(xiàn)為管理層級的提升和基金調(diào)配權(quán)的集中，因此更加需要重視管理的專業(yè)化與精細化。省、市、縣三級經(jīng)辦機構(gòu)的職能應(yīng)當按服務(wù)、管理、監(jiān)督分層合理設(shè)置內(nèi)部職能機構(gòu)，構(gòu)建新的縱向分工治理模式，形成“省級統(tǒng)籌、兩級管理、三級經(jīng)辦”的格局，使服務(wù)下沉、管理上移、監(jiān)管集中。省級經(jīng)辦機構(gòu)要加強對基金運行的統(tǒng)計分析，完善相關(guān)責任制度和調(diào)整指標，市、縣經(jīng)辦機構(gòu)則將工作重心轉(zhuǎn)移到醫(yī)療費用的監(jiān)督、業(yè)務(wù)流程的再造和服務(wù)品質(zhì)的提升上。同時建立對市、縣經(jīng)辦機構(gòu)的考核和激勵機制，調(diào)動市、縣一級管理機構(gòu)在醫(yī)保管理中的積極性。

利益沖突無