胡尊革 天津市第三中心醫(yī)院分院

內(nèi)部控制作為一種誕生于20 世紀(jì)70 年代，而在20世紀(jì)90 年代才真正進入我國的新興管理手段。其研究工作和在我國市場主體管理活動的實際應(yīng)用情況均不甚令人滿意，更何況其前期發(fā)展主要集中在企業(yè)及其他的盈利性市場主體當(dāng)中，而類似于公立醫(yī)院之類的非盈利性機構(gòu)則長期處于內(nèi)控管理的真空地帶中，沒有得以廣泛的應(yīng)用。直至2012 年11 月29 日，財政部以財會〔2012〕21 號印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》伊始，各公立醫(yī)院才在其日常管理工作中逐步構(gòu)建起以內(nèi)部控制為主要管理手段的管理體系。經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，各公立醫(yī)院已初步建立起了內(nèi)控管理制度，但在具體的實施過程中仍存在一些問題。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的重要性

內(nèi)部控制制度包含了公立醫(yī)院管理的各個方面，參與了公立醫(yī)院運營的整個過程，從醫(yī)院的組織架構(gòu)、人員分配等整體層面的控制，到醫(yī)院各個工作環(huán)節(jié)的控制，再到預(yù)算管理、會計核算、會計監(jiān)督等財務(wù)層面的控制。有效的內(nèi)部控制制度不僅可以保證公立醫(yī)院各項工作的正常運轉(zhuǎn)，而且保護了醫(yī)院各項資產(chǎn)的安全使用，提高了醫(yī)院經(jīng)濟核算的可信度，推動其正常穩(wěn)定地運行。而且公立醫(yī)院作為我國非盈利的事業(yè)單位機構(gòu)，為人民群眾提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，支撐著我國醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。它的穩(wěn)定運行在很大程度上有助于解決我國的基本醫(yī)療問題。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作中存在的主要問題

（一）信息化技術(shù)手段的應(yīng)用范圍有待提升

目前，我國大多數(shù)公立醫(yī)院都已經(jīng)構(gòu)建了相應(yīng)的信息化管理平臺，并且在結(jié)合自身實際管理需求的基礎(chǔ)上開發(fā)完善了各種業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)。譬如，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、財務(wù)管理系統(tǒng)等相關(guān)的信息化管理平臺。但是在公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作逐漸落實的過程中，仍然存在信息化手段覆蓋范圍不足的問題。

這種問題主要體現(xiàn)在兩方面：其一，公立醫(yī)院內(nèi)部各管理信息平臺之間常常缺乏較高程度的信息融合，各管理信息平臺之間信息關(guān)聯(lián)程度十分有限，數(shù)據(jù)共享程度也較為低下，這使得內(nèi)控工作中稽核內(nèi)容的難度大大增加，對于內(nèi)部控制管理制度的有效落實造成了很大阻礙；其二，鑒于當(dāng)前部分公立醫(yī)院信息化手段覆蓋范圍不足的實際情況，其部分內(nèi)控工作環(huán)節(jié)仍然主要依賴手工記錄、核算的工作方式，而這種情況在很大程度上對公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的落實效率和準(zhǔn)確性都產(chǎn)生負(fù)面影響。

（二）內(nèi)部監(jiān)督機制缺位，考核評價機制存在明顯缺陷

內(nèi)部控制作為公立醫(yī)院管理工作的核心內(nèi)容和持續(xù)、健康經(jīng)營的重要保障，貫穿于公立醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、管理工作的各個環(huán)節(jié)之中。一旦出現(xiàn)部分崗位，甚至是部分部門未能積極融入公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系、未能嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制管理制度的情況，就勢必會導(dǎo)致整個內(nèi)控管理制度的落實效果大打折扣。這樣的情況如果不能得到及時改善，內(nèi)控失效狀態(tài)就很可能向其他崗位、其他部門進一步延伸，例外也會變成慣例，繼而使得內(nèi)控管理制度流于形式，內(nèi)控體系走向崩潰。

由于當(dāng)期我國公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員配置的不足、審計力量的缺乏，使得許多公立醫(yī)院中內(nèi)部審計、監(jiān)督工作處于事實上的缺位狀態(tài)，整個內(nèi)部監(jiān)督工作力量明顯不足。監(jiān)督工作的缺失使得公立醫(yī)院內(nèi)控管理制度在執(zhí)行過程中，很多潛在的問題難以被及時發(fā)現(xiàn)，其相應(yīng)的后續(xù)解決、改進措施則更是無從談起，進而使得各種問題不斷累積，最終將會嚴(yán)重削弱公立醫(yī)院內(nèi)控管理制度落實的效果，進而制約公立醫(yī)院內(nèi)控體系的進一步發(fā)展與完善。

除此之外，在部分公立醫(yī)院的組織架構(gòu)中，沒有針對內(nèi)控管理制度的執(zhí)行情況設(shè)置獨立的考評崗位，而是由內(nèi)控體系的建設(shè)部門（通常為財務(wù)部門）來執(zhí)行相關(guān)的考評工作。這種情況極大地削弱了內(nèi)控考評工作的獨立性。有關(guān)工作人員也有可能在日常工作中受到來自本部門的影響，繼而對內(nèi)控管理制度執(zhí)行情況評價結(jié)果的客觀性造成消極影響。公立醫(yī)院內(nèi)部針對內(nèi)控工作監(jiān)督、評價職能的缺位，勢必會大大破壞內(nèi)控管理制度的執(zhí)行效果，使內(nèi)控管理制度流于形式，而難以得到真正落實。

（三）部分公立醫(yī)院管理人員內(nèi)控意識薄弱

目前內(nèi)部控制對于國內(nèi)部分公立醫(yī)院來說仍是一個全新的管理概念，其作為當(dāng)前公立醫(yī)院管理工作的重點內(nèi)容之一，有很多部分仍處于初級的探索階段。部分醫(yī)院管理人員對于內(nèi)控的目的、方法及具體流程仍然存在認(rèn)識不正確、不全面的問題。甚至有些公立醫(yī)院管理人員固守傳統(tǒng)“重經(jīng)營、輕管理”的管理理念，認(rèn)為內(nèi)控工作可有可無，這些都是內(nèi)控意識薄弱在日常管理工作中的具體表現(xiàn)。而管理人員內(nèi)控意識薄弱將會影響到醫(yī)院整體內(nèi)控工作的有效落實。

（四）部分財務(wù)工作人員的綜合能力無法滿足內(nèi)控工作的全面實施

內(nèi)控工作在公立醫(yī)院內(nèi)部有效落實離不開高素質(zhì)、高業(yè)務(wù)能力的人員支撐。但是現(xiàn)階段還有部分公立醫(yī)院沒有重視培訓(xùn)工作，對員工的培訓(xùn)沒有落實到位，這就導(dǎo)致財務(wù)人員仍舊以以往的傳統(tǒng)思維來完成自己的本質(zhì)工作，只專注于賬務(wù)處理工作，而忽略了成本控制、流程控制以及風(fēng)險管理等與內(nèi)部控制息息相關(guān)的工作內(nèi)容。而且由于醫(yī)院沒有對于內(nèi)部控制相關(guān)內(nèi)容進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，財務(wù)人員對于相關(guān)工作的認(rèn)識還不足，能力也有所欠缺，從而從根本上影響了公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作的實施。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作中存在主要問題的對應(yīng)策略

（一）強化內(nèi)控制度流程化，信息化進程，進一步拓展信息化管理平臺的應(yīng)用范圍

隨著當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的逐漸成熟，管理工作也正在由傳統(tǒng)的管理向智能化管理的方向轉(zhuǎn)變。而對于公立醫(yī)院來講，在其內(nèi)部控制工作中，充分利用各種已經(jīng)相對成熟的信息化手段，既是公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度有效落實的客觀需要，也是公立醫(yī)院管理工作持續(xù)發(fā)展的重要保障。

公立醫(yī)院可以通過構(gòu)建以及運用各種信息化管理平臺，使得公立醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)活動均能夠被全面、準(zhǔn)確、及時地記錄在各類信息系統(tǒng)當(dāng)中，以便于公立醫(yī)院管理人員可以隨時調(diào)閱相關(guān)業(yè)務(wù)、管理活動的所有信息，進而實現(xiàn)對于內(nèi)控風(fēng)險的及時規(guī)避，在極大程度上杜絕職務(wù)侵占等內(nèi)控風(fēng)險的發(fā)生。除此之外，各公立醫(yī)院還可以通過提升內(nèi)部控制管理制度與日常業(yè)務(wù)規(guī)程的融合程度，將醫(yī)院內(nèi)控工作對于日常業(yè)務(wù)活動中主要風(fēng)險點的控制職能融入醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)程當(dāng)中。在此基礎(chǔ)上，再通過流程化、信息化的信息管理平臺，實現(xiàn)內(nèi)部控制管理制度的剛性落實，從而實現(xiàn)內(nèi)部控制通過信息化管理平臺對于公立醫(yī)院日常業(yè)務(wù)活動的硬性控制。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的信息化、流程化，具體來說就是內(nèi)控工作中各環(huán)節(jié)規(guī)程的信息化，而這種信息化正是以內(nèi)控制度的流程化為基礎(chǔ)的。由此看來，各公立醫(yī)院若要真正實現(xiàn)內(nèi)控管理制度的流程化、信息化，首先應(yīng)當(dāng)對當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制制度進行全面、深入的梳理，以便將內(nèi)控管理制度以具體的業(yè)務(wù)規(guī)程的形式表現(xiàn)出來。其次，各公立醫(yī)院應(yīng)在其業(yè)務(wù)管理和組織架構(gòu)中圍繞內(nèi)控管理制度的客觀要求進一步明確各業(yè)務(wù)規(guī)程的責(zé)任崗位和責(zé)任部門，以落實內(nèi)控管理責(zé)任。最后，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)將已經(jīng)充分流程化的內(nèi)部控制管理制度融入到醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)當(dāng)中，以真正實現(xiàn)對于公立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)活動的剛性約束，保證醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的有效落實。

（二）建立健全審計監(jiān)督機制，進一步強化審計工作

通過加強內(nèi)控工作的內(nèi)部審計，一方面，可以反映出當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的具體效果，繼而能夠在此基礎(chǔ)上發(fā)掘已經(jīng)暴露或者即將暴露的內(nèi)控風(fēng)險；另一方面，也可以對當(dāng)前期間公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的執(zhí)行情況作出客觀評價，同時能夠以此為出發(fā)點，梳理當(dāng)前內(nèi)控制度中仍然存在的制度缺陷，以便在后續(xù)工作中采取相應(yīng)措施對目前內(nèi)部控制管理制度進行進一步的修改和完善。在強化審計工作的時候，醫(yī)院可以從以下幾個方法入手：指定內(nèi)審人員時，應(yīng)該選取責(zé)任心強、工作能力強，且專業(yè)知識成熟的審計人員；同時還需要明確其相應(yīng)的工作內(nèi)容和權(quán)責(zé)，按照其中的內(nèi)在邏輯關(guān)系展開一系列互相關(guān)聯(lián)的活動；另外，其監(jiān)督的整個過程和相關(guān)結(jié)果需要向直接負(fù)責(zé)人做定期的反饋工作，并逐級上報。

除此之外，為了保障公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督審計結(jié)果的客觀、公正，各公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部設(shè)置獨立的內(nèi)部審計部門，同時應(yīng)充分保障其獨立性與權(quán)威性，以便于其在未來期間的內(nèi)部審計工作能夠順利開展。具體來說，我們可以在定期例行審計工作之外安排部分不定期的、針對于內(nèi)部控制工作的專項審計，除此之外，還可以通過推進內(nèi)部控制審計工作與日常各類經(jīng)濟審計工作相融合的方式，將內(nèi)部控制專項審計工作常態(tài)化，以其能夠建立健全公立醫(yī)院審計監(jiān)督機制，同時最大限度地保障針對內(nèi)控工作專項審計的順利進行。

（三）積極樹立內(nèi)部控制管理意識

內(nèi)控意識是內(nèi)控環(huán)境的基礎(chǔ)，內(nèi)控意識的欠缺會直接對公立醫(yī)院內(nèi)控體系的成功構(gòu)建、內(nèi)控制度的有效落實和內(nèi)控作用的有效發(fā)揮產(chǎn)生消極影響。而公立醫(yī)院管理人員作為整個內(nèi)部控制的主體與核心，則對整個內(nèi)控體系的成功構(gòu)建起著至關(guān)重要的作用。只有當(dāng)內(nèi)控意識在醫(yī)院管理工作當(dāng)中真正得到有效樹立，內(nèi)控工作在日常工作中得到充分重視，內(nèi)控管理制度才可能真正貫穿于醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置、崗位職責(zé)劃分、內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化等諸多環(huán)節(jié)。而正是由于內(nèi)控系統(tǒng)貫穿于以上諸環(huán)節(jié)，內(nèi)控管理制度外部框架才能在公立醫(yī)院內(nèi)部真正建立起來，一個全面參與、分工明確、配置合理的內(nèi)控體系才能成功構(gòu)建，內(nèi)控管理制度也才能在公立醫(yī)院發(fā)揮其應(yīng)有作用。有鑒于此，各公立醫(yī)院應(yīng)在其醫(yī)院內(nèi)部廣泛開展有關(guān)于內(nèi)控制度的宣傳與培訓(xùn)。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，參與方僅僅局限于管理人員和財務(wù)人員的內(nèi)控體系是遠遠不夠的，一套行之有效的內(nèi)部控制管理制度必須是一套公立醫(yī)院內(nèi)部各部門單位廣泛參與的管理制度，一套貫穿醫(yī)院日常經(jīng)營活動全過程，覆蓋各種業(yè)務(wù)事項的管理制度。有鑒于此，公立醫(yī)院對于內(nèi)控制度的宣傳培訓(xùn)不能僅僅停留在管理人員和財務(wù)人員之中，而應(yīng)當(dāng)覆蓋醫(yī)院內(nèi)控管理制度所有涉及部門，尤其是相關(guān)業(yè)務(wù)部門。

（四）加強培訓(xùn)力度，提升相關(guān)人員的綜合能力

公立醫(yī)院要想提升內(nèi)部控制管理水平，就需要從人才培養(yǎng)工作入手，提升內(nèi)部控制相關(guān)人員的綜合能力，具體方法如下：公立醫(yī)院應(yīng)該定期督查與內(nèi)部控制管理相關(guān)的工作人員的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力，保證醫(yī)院內(nèi)部各部門為醫(yī)院管理人員或者相關(guān)負(fù)責(zé)人提供的各種信息是準(zhǔn)確的、有效的。同時公立醫(yī)院應(yīng)該為這些相關(guān)工作人員提供一個更為多樣化的學(xué)習(xí)平臺、組織一些有關(guān)如何提升內(nèi)控管理的會議或者相關(guān)的小考，也可以邀請一些專業(yè)人事在醫(yī)院內(nèi)部對相關(guān)工作人員進行專業(yè)培訓(xùn)，加強相關(guān)工作人員的內(nèi)部控制意識，同時提升實施內(nèi)部控制的綜合能力。另外，公立醫(yī)院在招人用人方面也一定要把好關(guān)，相關(guān)人員必須要有誠實守信、盡職盡責(zé)的職業(yè)素養(yǎng)，在人員分配上也要嚴(yán)格遵循不相容職務(wù)分離的原則。

四、結(jié)語

綜上所述，內(nèi)部控制管理制度作為當(dāng)前公立醫(yī)院管理工作的重要保障，其有效落實對于公立醫(yī)院管理工作來說意義重大。各公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對于信息化技術(shù)手段應(yīng)用范圍不廣泛、內(nèi)部監(jiān)督考核評價機制存在明顯缺陷、人員內(nèi)控意識薄弱以及人員的綜合能力無法滿足內(nèi)控工作等相關(guān)問題進行進一步的分析，并積極樹立其內(nèi)部控制管理意識，同時建立健全公立醫(yī)院審計監(jiān)督機制，進一步強化針對內(nèi)控制度落實情況的審計工作，保證內(nèi)部控制管理制度的有效落實，為公立醫(yī)院長期、健康發(fā)展奠定堅實的管理基礎(chǔ)。需要認(rèn)識到，現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的成熟、完善和醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效構(gòu)建，絕非一朝一夕之功，這需要所有公立醫(yī)院內(nèi)控管理人員的積極參與，在長期的管理實踐活動中積極努力、艱苦奮斗，力爭在不遠的未來初步構(gòu)建起一套權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。