邢正文，吳 瀅，王雪莉，王慶煜，王文婷，李 治，張 彬，金 晶

上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院病理科，上海 200062

尤文肉瘤和尤文樣肉瘤均是具有高度侵襲性的小圓細(xì)胞肉瘤，而CIC重排肉瘤（CIC-rearranged sarcoma，CRS）是尤文樣肉瘤中最常見又特殊的一種類型，也是2020 年第5 版WHO 軟組織和骨腫瘤分類中提出的一種新的疾病種類［1］。CRS 組織病理學(xué)上與尤文肉瘤類似，但分子遺傳學(xué)表現(xiàn)獨(dú)特，顯示CIC基因（19q13）重排［2］。該腫瘤臨床上較為少見，好發(fā)于年輕患者，致死率較尤文肉瘤更高，危害性極大［3］。目前國(guó)內(nèi)兒童病例罕有報(bào)道，故此我們回顧性分析5 例兒童CRS 的臨床、病理特征及分子遺傳學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)這一小圓細(xì)胞肉瘤新病種的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2019 年1 月—2021 年4 月確診的54 例小圓細(xì)胞未分化肉瘤，經(jīng)2 名病理診斷醫(yī)師獨(dú)立重新閱片，結(jié)合免疫組織化學(xué)及分子檢測(cè)結(jié)果，篩選出有完整資料的5 例兒童CRS病例。

1.2 分析指標(biāo)

收集5 名患兒的臨床及隨訪資料。基本信息包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、發(fā)病部位、影像學(xué)檢查等；病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果，其中免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括CD99、 腎 母 細(xì) 胞 瘤 基 因（wilm's tumour gene，WT1）、細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）、特異AT 序列結(jié)合蛋白2（SATB2）、分裂蛋白1轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白樣增強(qiáng)子（transducin like enhancer of split 1，TLE1）、B 細(xì)胞白血病/淋巴瘤2 基因（BCL2）、CD56、白血病病毒整合基因1（friend leukaemia virus integration 1，F(xiàn)LI1）、ERG、KI-67 等；熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)采用特異性CIC（19q13）、EWSR1（22q12）、BCOR（Xp11.4） 和SS18/SYT（18q11）雙色分離-斷裂探針檢測(cè)相關(guān)易位，再對(duì)5 例CIC重排陽(yáng)性患兒進(jìn)一步加做CIC-DUX4（19q13-4q35） 和CIC-NUTM1（19q13-15q14） 融 合探針FISH 檢測(cè)。收集的資料還包括治療方案、隨訪記錄。

2 結(jié)果

2.1 臨床信息

5 例患兒情況見表1。男性3 例，女性2 例，發(fā)病年齡為5 個(gè)月～10 歲（平均年齡68.2 個(gè)月）。1 例的臨床癥狀表現(xiàn)為胸背部疼痛，1 例為腹部巨大包塊伴噴射性嘔吐，其余3 例均為無(wú)痛性腫塊。4 例發(fā)生于深部軟組織，包括頸根部至上縱隔1 例、胸腔1 例、腋下1 例以及大腿1 例；另1 例為腹腔巨大占位性病變，具體起源部位不明，腫瘤包繞腸管、腸系膜、腹腔大血管等，與腹膜、肝臟均有粘連。

表1 患兒的基本信息Tab 1 Basic information of the children

2.2 影像學(xué)資料

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃發(fā)現(xiàn)深部軟組織內(nèi)大小不等的囊性、實(shí)性或混合性不規(guī)則團(tuán)塊影。1 例為腹腔巨大囊實(shí)性腫塊（圖1A），瘤體呈不規(guī)則分葉狀，血供豐富（圖1B），與腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器、腹主動(dòng)脈及腔靜脈等大血管、后腹膜關(guān)系密切。1 例發(fā)生于右側(cè)頸根部，并延伸至上縱隔，同時(shí)伴有左下肺轉(zhuǎn)移灶。1 例病灶位于右側(cè)胸腔，CT 提示右下肺及膈肌多灶轉(zhuǎn)移。另外2 例都發(fā)生于四肢，CT 顯示左側(cè)腋下病灶輪廓欠光整，而左側(cè)大腿腫塊則伴有左側(cè)坐骨明顯的骨質(zhì)破壞。

圖1 腹腔巨大CRS的影像學(xué)資料Fig 1 Imaging data of the large abdominal CRS

2.3 治療及隨訪

5 例均行手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療，其中3 例術(shù)前行活檢病理定性，并輔以術(shù)前化療縮小瘤體。術(shù)前化療采用“多柔比星+長(zhǎng)春地辛+環(huán)磷酰胺+順鉑”方案，術(shù)后化療則采用前者與“異環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春地辛+依托泊苷”方案交替進(jìn)行的治療方式。5 例都獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為21.4 個(gè)月。1 例患兒于術(shù)后3 個(gè)月死亡，2 例于初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移并帶瘤生存，2 例術(shù)后無(wú)腫瘤殘留。存活的4 名患兒隨訪時(shí)仍在接受化療。詳見表1。

2.4 病理特征

2.4.1 大體檢查 因多為腔鏡手術(shù)，送檢組織較碎。腫瘤平均長(zhǎng)徑為12.5 cm（范圍8～22 cm）。瘤體呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，切面灰白色或灰褐色，魚肉樣外觀，質(zhì)地較嫩，未見明顯包膜（圖2）。術(shù)中可見腫瘤與周圍組織分界不清，或見肉眼侵犯。

圖2 腫瘤組織標(biāo)本Fig 2 Specimen photograph of tumor tissue

2.4.2 鏡下觀察 顯微鏡下觀察到腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀或片狀分布（圖3A），瘤細(xì)胞體積小至中等，圓形、卵圓形多見，少部分為短梭形（圖3B）。2 例CRS 可見腫瘤性壞死，其中1 例顯示大片地圖狀壞死。2 例CRS 中瘤細(xì)胞圍繞著血管巢團(tuán)狀生長(zhǎng)（圖3C），形成所謂的假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。CRS 細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則，?？梢姾巳剩朔至严笠滓姡▓D3D）。5 例患兒病理檢查結(jié)果詳見表2。

表2 患兒病理學(xué)檢查結(jié)果Tab 2 Pathological examination results of the children

圖3 CRS的組織學(xué)特點(diǎn)（蘇木精-伊紅染色）Fig 3 Histological characteristics of CRS(hematoxylin-eosin staining)

2.4.3 免疫組織化學(xué)檢查 5 例均表達(dá)CD99（圖4A），其中4 例呈彌漫膜陽(yáng)性，1 例為局灶性表達(dá)。5例WT1 呈彌漫核陽(yáng)性（圖4B）。Ki-67 增值指數(shù)30%～70% （圖4C）。所有病例都不同程度地表達(dá)CD56（20%～60%，圖4D）、BCL2（10%～40%，圖4E）、FLI1 （10%～60%） 和ERG （10%～50%），但幾乎不表達(dá)cyclin D1、SATB2 和TLE1。詳見表2。2.4.4 FISH 檢測(cè) 采用分離-斷裂探針FISH 檢測(cè)，顯示5 例均有CIC（19q13）基因重排（圖5A）。5例 均 檢 測(cè)EWSR1（22q12） 基 因 重 排，3 例 檢 測(cè)BCOR（Xp11.4） 基 因 重 排，1 例 檢 測(cè)SS18/SYT（18q11）基因重排，結(jié)果均為陰性。對(duì)5 例進(jìn)一步行CIC-DUX4（19q13-4q35）和CIC-NUTM1（19q13-15q14） 融合探針FISH 檢測(cè)，結(jié)果顯示2 例CICDUX4（19q13-4q35）融合基因突變（圖5B），1 例CIC-NUTM1（19q13-15q14） 融 合 基 因 突 變（圖5C）。詳見表2。

圖4 CRS的免疫組織化學(xué)結(jié)果（×200）Fig 4 Immunohistochemical results of CRS(×200)

圖5 CRS的FISH檢測(cè)結(jié)果Fig 5 FISH test results of CRS

3 討論

CRS是近年來(lái)新認(rèn)識(shí)的一種形態(tài)學(xué)類似于尤文肉瘤但缺少EWSR1基因易位的高級(jí)別小圓細(xì)胞未分化肉瘤亞群，其顯示位于染色體19q13 的CIC基因重排。CRS 患者的年齡分布較廣（6個(gè)月～82歲），以青年男性多見，但兒童病例相對(duì)較少［4］。本組資料顯示54 例小圓細(xì)胞腫瘤患兒中僅5 例（5/54）確診為CRS，且患兒年齡都較小，最大者10 歲，最小者僅5 個(gè)月。CRS 發(fā)病部位以深部軟組織最為多見（約占80%），而發(fā)生于實(shí)質(zhì)臟器者較少。臨床表現(xiàn)因發(fā)病部位而異，發(fā)生于四肢、軀干軟組織者多表現(xiàn)為體表生長(zhǎng)迅速的無(wú)痛性腫塊，可伴有表面破潰［5］。發(fā)生于腹腔、胸腔等部位的CRS 病例更加隱秘，初診時(shí)已廣泛播散，并可侵犯實(shí)質(zhì)臟器。影像學(xué)檢查對(duì)于在就診初期發(fā)現(xiàn)微小病灶具有重要作用。高度侵襲性的CRS 在早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見于肺部［6］。本組病例中患兒臨床癥狀與已報(bào)道的成人病例并無(wú)明顯差異，但由于兒童患者不易自述，家長(zhǎng)多在發(fā)現(xiàn)患兒的較大腫塊時(shí)才來(lái)就診；如伴有神經(jīng)侵犯時(shí)患兒會(huì)因疼痛而哭鬧不安，癥狀嚴(yán)重者甚至短期內(nèi)死亡。

CRS與尤文肉瘤的組織形態(tài)學(xué)相近，顯微鏡下都表現(xiàn)為由未分化的圓形或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀或彌漫片狀分布，因此容易誤診。既往認(rèn)為尤文肉瘤中常見原纖維心型假菊形團(tuán)，即Homer-Wright 菊形團(tuán)具有特異性的診斷價(jià)值［7］，而CRS 則鮮少見到，而在本組病例中觀察到2例CRS中也存在此種結(jié)構(gòu)。因此單從組織形態(tài)學(xué)難以鑒別CRS 與尤文肉瘤，需要參考二者在免疫標(biāo)志物與分子遺傳方面的不同?；谌挲g段數(shù)據(jù)研究［3-4］指出，CRS瘤細(xì)胞通常以CD99 斑駁陽(yáng)性為特征，少數(shù)病例可見廣泛的細(xì)胞膜表達(dá)（20%），WT1 常呈彌漫細(xì)胞核陽(yáng)性，而尤文肉瘤標(biāo)志物NKX2.2 為陰性。但本組病例觀察到的CD99 多以彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，僅1 例呈局灶性表達(dá)，因此兒童CRS 與成人病例的免疫組織化學(xué)表達(dá)方式上可能存在不同。同時(shí)我們也觀察到，CRS可多少不等地表達(dá)CD56、BCL2 等其他標(biāo)志物，但是否有診斷提示意義未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。除尤文肉瘤外，CRS 還需與其他組織形態(tài)上相似的小圓細(xì)胞腫瘤鑒別，包括差分化型滑膜肉瘤、BCOR重排肉瘤（BCOR-rearranged sarcoma）、腺泡狀橫紋肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤等，也需要通過(guò)相關(guān)免疫標(biāo)志物及特殊的分子遺傳學(xué)基因改變來(lái)診斷。

目前CRS 診斷過(guò)程中最常用的是采用分離-斷裂探針FISH 方法檢測(cè)CIC基因斷裂易位情況，但有研究認(rèn)為，利用此種方法進(jìn)行CIC基因重排檢測(cè)會(huì)存在一定的漏檢［3］?？紤]到腫瘤組織異質(zhì)性存在的可能，對(duì)于組織病理形態(tài)和免疫表型均符合CRS 的病例，即使FISH 檢測(cè)結(jié)果為陰性，也不能除外CRS 的診斷，建議選取不同組織蠟塊切片重復(fù)實(shí)驗(yàn)。此外，CRS 中存在多種與CIC基因相關(guān)的伴侶基因，包括DUX4、FOXO4、NUTM1以及NUTM2A，其中最常見 的融合類型為CIC-DUX4［8-9］。CIC-DUX4基因融合肉瘤更好發(fā)于青年人的軟組織，形態(tài)學(xué)多樣，并與侵襲性臨床進(jìn)程相關(guān)，預(yù)后較尤文肉瘤更差。而伴有CIC-NUTM1基因突變的CRS 則更多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和幼小兒童病例中；有文獻(xiàn)報(bào)道，CIC-NUTM1基因融合肉瘤總生存期中位數(shù)為17.5個(gè)月，疾病相關(guān)死亡率83.3%［10］。我們對(duì)本組5 例CRS 病例也做了CIC-DUX4和CIC-NUTM1融合基因探針FISH 檢測(cè)，其 中2 例 為CIC-DUX4陽(yáng) 性，1 例 為CIC-NUTM1陽(yáng)性，而這例伴有CIC-NUTM1基因突變的5 歲患兒的腫瘤與胸腔后縱隔脊神經(jīng)關(guān)系密切，并較早出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移、膈肌累及等癥狀。目前的研究資料［10-11］顯示，CIC-NUTM1肉瘤的生物學(xué)行為較CIC-DUX4肉瘤具有更強(qiáng)的侵襲性，且預(yù)后極差。推測(cè)CIC基因與不同伙伴基因融合的肉瘤存在臨床病理學(xué)差異，可能與其相應(yīng)的編碼轉(zhuǎn)錄而表現(xiàn)出不同的功能獲得性有關(guān)，但具體影響尚待進(jìn)一步研究。總之FISH 檢測(cè)是CRS 確診的重要手段，但因其具有一定的局限性，因此在條件許可的情況下，建議加做反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（reverse transcription polymerase chain reaction，RTPCR）、二代測(cè)序（next generation sequence，NGS）等檢查。

CRS治療方案的選擇目前多采用與尤文肉瘤相同的治療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除為主，并輔以化療［12-13］。由于CRS 進(jìn)展迅速以及兒童患者群體的特殊性，對(duì)于腫塊較大而難以根治性切除的病例，活檢病理定性并輔助術(shù)前化療可作為常規(guī)首選；若瘤體壓迫重要臟器而危及患兒生命時(shí)，減瘤手術(shù)輔以術(shù)后化療更值得推薦?；贑RS 對(duì)尤文肉瘤的一線化療藥物易產(chǎn)生耐受，靶向治療研究逐漸受到關(guān)注；免疫治療方案也需要分子病理的相關(guān)證據(jù)如腫瘤基因突變負(fù)荷（tumor mutational burden， TMB） 或 微 衛(wèi) 星 不 穩(wěn) 定（microsatellite instability，MSI）/基因錯(cuò)配修復(fù)功能（mismatch repair，MMR）來(lái)預(yù)測(cè)免疫治療效果，因此對(duì)精準(zhǔn)的分子診斷提出了更高的要求；與尤文肉瘤相比，CRS 的總體預(yù)后更差，5 年生存率小于50%，易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)確診時(shí)已有肺轉(zhuǎn)移，此外還包括腦、淋巴結(jié)和骨等部位［14］。從本組隨訪結(jié)果來(lái)看，其中1 例死亡，距離初診時(shí)僅3 個(gè)月時(shí)間；4 例存活的CRS 病例中2 例早期肺部轉(zhuǎn)移，也提示CRS 具有高度侵襲性，預(yù)后不佳。對(duì)于兒童CRS 的進(jìn)一步研究與認(rèn)識(shí)需要更多病例的積累，特別是外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師和病理醫(yī)師應(yīng)熟悉其臨床、病理特點(diǎn)，避免漏診誤診，并積極推動(dòng)CRS 的相關(guān)診療技術(shù)的發(fā)展。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)2022R074-E01）。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、WMA《赫爾辛基宣言》、CIOMS《人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際道德指南》以及ICH-GCP 等相關(guān)法律法規(guī)的最新版本規(guī)定的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ethics Committee of Shanghai Children's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No.2022R074-E01，06/15/2022），and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of the latest version of theGuidelines on Ethical Review of Biomedical Research involving People，WMADeclaration of Helsinki，CIOMSInternational Ethical Guide toBiomedical Research involving Human beings，ICH-GCP and other relevant laws and regulations. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

邢正文、吳瀅、王雪莉、王慶煜、王文婷參與了試驗(yàn)設(shè)計(jì)；李治、張彬、金晶參與了試驗(yàn)操作；邢正文、吳瀅參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。The study was designed by XING Zhengwen，WU Ying，WANG Xueli，WANG Qingyu，and WANG Wenting. The experiment was operated by LI Zhi，ZHANG Bin and JIN Jing. The manuscript was drafted and revised by XING Zhengwen and WU Ying.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-29

·Accepted：2022-06-16

·Published online：2022-08-08

參·考·文·獻(xiàn)

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