許英晨 邢冰琛 沈 凱 楊伯釗 計嘉軍 張立軍 張東欣 伍冀湘

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100176)

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)是目前治療闌尾炎的黃金術式，由于缺乏規(guī)范統(tǒng)一的手術操作指南，各單位開展的LA術式不盡相同，雖然大多可以順利完成手術，但是手術環(huán)節(jié)仍有很多可優(yōu)化的空間。LA多由低年資醫(yī)師實施，在手術經驗和規(guī)范操作上有所欠缺；另一方面闌尾切除術式在臨床上趨于墨守成規(guī)，近十年來缺乏系統(tǒng)規(guī)范的手術操作指南更新，而微創(chuàng)外科恰恰在近十年來得到飛速發(fā)展。在手術越來越微創(chuàng)化和精細化的時代背景下，將LA手術流程予以規(guī)范和標準有非常重要的意義。我科2017年1月～2022年1月對LA進行改進，如采用臍部切口、麥氏點及反麥氏點切口，以及調整反麥氏點為觀察孔和臍部切口為主操作孔為特點的“優(yōu)化三孔法”和將闌尾系膜提起形成“帆式”構型的技術，對相關臨床經驗進行總結，供廣大普外科醫(yī)師討論和推廣。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組130例，男64例，女66例。年齡(42.3±16.3)歲。75例(57.7%)表現為轉移性右下腹痛，右下腹痛15例(11.5%)，臍周痛6例(4.6%)，上、下腹痛20例(15.4%)，反復發(fā)作間斷右下腹痛14例(10.8%)。伴發(fā)熱23例，惡心、嘔吐9例，2例合并慢性腸道疾病，4例存在右側附件炎或盆腔炎。116例(89.2%)白細胞或中性粒細胞百分比升高(白細胞計數10×109/L～20×109/L，中性粒細胞百分比75%～90%)。腹部CT或右下腹彩超提示闌尾管腔擴張、增粗，闌尾壁呈現環(huán)形狀均勻增厚，伴有腹腔積液、闌尾糞石嵌頓等闌尾炎影像學表現。闌尾炎的臨床診斷以轉移性右下腹疼痛、闌尾麥氏點壓痛和白細胞升高為決定性依據[1]。

病例選擇標準：①發(fā)病72 h以內診斷明確的急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎，患者同意行闌尾切除手術；②慢性闌尾炎，有典型急性闌尾炎病史，患者要求手術；③經腹部彩超或腹部CT明確診斷闌尾炎[2]。排除標準：①術前影像學檢查明確闌尾周圍膿腫；②術前檢查提示有全麻手術禁忌證；③患者自訴存在長期不明原因的腹痛等可能會影響術前判斷的既往史；④術中發(fā)現闌尾較短、迂曲，根部壞疽，或闌尾與周圍組織粘連緊密，闌尾系膜較短而腫脹導致無法提起闌尾中段，無法施行“帆式”構型技術。

1.2 方法

全麻。經臍正中氣腹針建立氣腹或10 mm trocar直接穿刺進腹，維持氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。第2個trocar口選擇在反麥氏點區(qū)域，在腹腔鏡觀察下避開左側腹壁下血管、膀胱及臍外側韌帶，確定好位置后10 mm trocar進腹，此trocar隨即用作腹腔鏡觀察孔，換臍部trocar為主操作孔。第3個切口選擇在麥氏點附近。將患者體位調整為頭低腳高右側高的位置，術者站在患者身體左側，扶鏡手站在術者同側右手位置。腹腔鏡探查全腹，明確闌尾炎診斷，并除外是否存在其他急腹癥或合并癥。術者左手持腹腔鏡無創(chuàng)抓鉗或腸鉗，鉗持闌尾或系膜中段位置，將闌尾提起，保持闌尾系膜一定的張力，形成以闌尾根部為軸的“帆樣”構型，右手持超聲刀，沿闌尾系膜根部，垂直于闌尾根部的方向，以最短徑線切斷闌尾系膜。隨后以2枚Hem-o-lok盡量靠近闌尾根部，并排夾閉闌尾，闌尾殘端長度不要超過0.5 cm。闌尾遠端用1枚Hem-o-lok夾閉，在兩側Hem-o-lok中間用腔鏡剪刀銳性剪斷闌尾，見圖1。闌尾殘端不必使用電凝燒灼，使用吸引器將闌尾殘腔中的膿性分泌物或糞石吸凈即可。把闌尾裝入標本袋，從反麥氏點切口取出。如果腹腔膿液較多難以吸凈，或術者自感闌尾根部結扎不確切有腸漏風險，在結腸旁溝留置腹腔引流管，尖端放置在盆腔內，從麥氏點切口引出。

圖1 “帆式”構型技術流程 A.腸鉗夾持闌尾中段，保持闌尾系膜一定張力，形成“帆式”構型；B.右手持超聲刀，垂直于闌尾根部，以最短路徑離斷系膜；C.系膜離斷后，闌尾根部狀態(tài)；D.闌尾根部用2枚Hem-o-lok夾閉，遠端用1枚Hem-o-lok夾閉，從中間離斷闌尾

1.3 觀察指標

手術時間(自切皮至完成縫合皮膚)、術中出血量(腹腔沖洗前用量杯計量吸引器瓶內出血量)、闌尾根部處理方法、術后排氣并進食時間。

2 結果

130例均順利完成LA，無中轉開腹。手術時間(56.9±23.6)min，術中出血量1～30 ml，中位出血量5 ml。闌尾根部縫扎2例，余128例均用Hem-o-lok結扎。83例術后24 h內排氣并進食，46例術后24～48 h排氣進食，1例術后96 h排氣并進食。放置腹腔引流115例，術后1～5 d拔除，平均2 d，均為一次性拔除。術后均未發(fā)生并發(fā)癥。術后病理：急性單純性闌尾炎19例，急性化膿性闌尾炎72例，急性壞疽性闌尾炎25例，慢性闌尾炎14例。術后1、3、6個月規(guī)律隨訪，除2例合并慢性腸道疾病及4例合并右側附件炎或盆腔炎的女性患者術后仍有右下腹隱痛不適以外，其余124例(95.4%)未再出現右下腹痛癥狀。

3 討論

世界第1例LA由德國婦產科教授Semm在1983年成功實施[3]，隨后便在世界范圍內成為闌尾切除的黃金術式[4]。近年來，由于微創(chuàng)外科在我國的推廣，LA已經在我國基層醫(yī)院廣泛開展，然而由于缺乏統(tǒng)一標準的操作流程，LA操作在醫(yī)院間各不相同，也給患者的診療安全造成隱患。本文對我院普外科近年來LA操作過程的改良進行總結，并對相關的改進點展開討論。

LA的trocar布局在臨床上以三孔法最多[5]，我們只針對“三孔法”進行改進并討論。傳統(tǒng)LA觀察口通常在臍周(直接經臍、臍上、下緣置入trocar均可)，主操作口的位置在各醫(yī)院實施LA 過程中差異較大，恥骨聯(lián)合上的位置最常使用[6]，也有術者選擇在右側臍孔水平與右鎖骨中線的交點[7]。在建立好臍部觀察口后，我們將第2個trocar選在反麥氏點區(qū)域，然后更換此trocar為腹腔鏡觀察口，換臍部trocar為主操作孔。此改進點目的在于，始終保持視線在左右手之間，便于建立鏡下視野，同時可以避免鏡頭與操作器械互相干擾，影響操作。另外，由于臍部切口距離闌尾較近，與輔助孔和闌尾三者之間易于形成60°夾角[8]，使手術操作非常便捷。這個改進不但改變傳統(tǒng)LA的trocar布局，還改變傳統(tǒng)trocar的作用。我們以此“優(yōu)化三孔法”完成130例LA，無一例中轉開腹。

我們提出的“帆式”構型技術，具體的操作是術者左手夾持闌尾，以闌尾根部為軸，使闌尾與回盲部形成一個“帆式”構型，充分展開闌尾系膜，在系膜根部通常也是系膜最薄、血管最少的位置，使用超聲刀垂直于闌尾切斷系膜(圖1)，一般只需2～3刀即可完全切斷系膜，處理后系膜的創(chuàng)面很小。如果闌尾系膜因水腫而較肥厚，可以用超聲刀的慢檔，“慢凝當切”，切勿將超聲刀手柄一次性夾閉到底，否則容易導致超聲刀刀頭將夾持的系膜組織剪切出血。此技術的優(yōu)點如下：①明顯減少系膜的斷面面積和離斷血管數量，縮短手術時間，減少術后創(chuàng)面滲出，也減少因血管斷端較多帶來術后出血的潛在可能；②使闌尾根部、系膜的關系顯露很清晰，可以有效避免因視覺受限，導致藏在闌尾系膜后的腸管組織受到超聲刀的誤傷；③此角度便于使用Hem-o-lok夾閉闌尾根部。也有學者報道使用荷包縫合關閉闌尾根部[9]，我們認為不如使用Hem-o-lok夾閉能夠快速、穩(wěn)妥完成關閉闌尾殘端的作用。此技術可以快速處理各種類型的闌尾根部及系膜，包括急性化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎。當然，本技術改進同樣存在一些局限性，比如闌尾較短、走行迂曲，或闌尾與周圍組織粘連關系密切無法提起，或闌尾系膜腫脹，導致無法夾持形成“帆式”技術構型，施行起來有一定的困難。

近年來，雖然抗生素對部分闌尾炎有一定的治療效果，但闌尾切除手術仍然是治療闌尾炎最行之有效的手段[10，11]。LA在臨床上經歷時間的考驗，被證明是治療闌尾炎確切有效的經典術式。對LA的不斷改進，推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展，最終將造福于廣大患者。本研究屬于單中心，小樣本研究，仍需多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究驗證本術式改進的效果。