吳芝瑩 劉 承 張樹棟 黃 毅 劉 磊 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PHEO/PGL)是一類罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，年發(fā)病率(2～9.1)/100萬(wàn)[1]。由于高兒茶酚胺的分泌和釋放，PHEO/PGL可影響多個(gè)系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，降低預(yù)期壽命[2]。手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得大部分PHEO/PGL可通過傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切除，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在處理二次手術(shù)、壓迫下腔靜脈以及大體積(>6 cm)等復(fù)雜PHEO/PGL時(shí)技術(shù)難度較大，往往選擇開放手術(shù)。Ma等[4]于2020年報(bào)道機(jī)器人與腹腔鏡治療PHEO/PGL的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，證實(shí)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少的優(yōu)勢(shì)。我科自2020年8月開展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，依托之前傳統(tǒng)腹腔鏡血管處理技術(shù)，2020年11月～2021年12月，我們對(duì)16例復(fù)雜PHEO/PGL行機(jī)器人輔助腹腔鏡腫瘤切除，積累了經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男11例，女5例。年齡31～79(51.2±13.8)歲，體重指數(shù)19.0～37.0(25.1±4.4)。高血壓10例，口服降壓藥物，心悸2例，口服美托洛爾，均控制良好；無(wú)癥狀4例，3例為體檢超聲發(fā)現(xiàn)，1例查體發(fā)現(xiàn)腹腔巨大腫物。16例均行CTU或MRI評(píng)估腫瘤位置及其與周圍重要臟器和毗鄰血管的關(guān)系。腫瘤位于左側(cè)7例，右側(cè)8例，正中(主動(dòng)脈與下腔靜脈之間)1例(圖1)；腎上腺14例，腹膜后2例；腫瘤直徑4.8～12.3(7.5±1.9)cm。單純大體積PHEO/PGL(直徑>6 cm)6例；與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL 5例，包括下腔靜脈瘤栓1例(圖2)，延伸到下腔靜脈后方2例，延伸到肝后2例(圖3)；二次手術(shù)的PHEO/PGL 5例，其中2例腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中血壓波動(dòng)大，停止手術(shù)，3例嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后10個(gè)月、2年、10年復(fù)發(fā)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology, ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)2例。

圖1 右側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后20個(gè)月，CTU檢查提示下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間腫瘤直徑7.4 cm，壓迫左腎靜脈 圖2 術(shù)前CTU提示右腎門處腫瘤，直徑8.5 cm，侵犯下腔靜脈(IVC)合并下腔靜脈內(nèi)瘤栓 圖3 術(shù)前CTU顯示腫瘤直徑6 cm，延伸至肝后 圖4 處理大體積腫瘤，腫瘤位置較深 圖5 位于腎門處腫瘤延伸至下腔靜脈，切除腫瘤及右腎，取出瘤栓 圖6 腫瘤延伸至肝后，翻肝技術(shù) 圖7 位于下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間的腫瘤，在下腔靜脈預(yù)置血管阻斷帶，預(yù)防游離腫瘤時(shí)下腔靜脈破裂

納入標(biāo)準(zhǔn)：①直徑>6 cm的大體積PHEO/PGL；②與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL，包括PHEO/PGL形成瘤栓，PHEO/PGL延伸到下腔靜脈后方，PHEO/PGL延伸到肝后；③二次手術(shù)的PHEO/PGL與周圍組織粘連緊密，包括PHEO/PGL復(fù)發(fā)，因血壓波動(dòng)大首次手術(shù)失敗的PHEO/PGL。符合上述條件之一即可。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均口服酚芐明20～80 mg，最短2周，最長(zhǎng)5個(gè)月，充分藥物準(zhǔn)備，血壓控制于正常范圍內(nèi)。術(shù)前預(yù)約重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)前1 d常規(guī)禁食、清潔洗腸。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 體位及trocar布局 使用da Vinci Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。一般采用經(jīng)腹入路。以右側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤為例，左側(cè)臥位，輕度架高腰橋，向背側(cè)傾斜30°。臍上縱切口，氣腹針穿刺建立氣腹。右側(cè)腹直肌外緣平第11肋尖部水平穿刺置入8 mm trocar，放入30°腹腔鏡(連接2號(hào)機(jī)械臂)。監(jiān)視下分別于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與肋緣交點(diǎn)、右髂前上棘內(nèi)側(cè)上方4 cm處穿刺各置入1個(gè)8 mm trocar(分別置入單極剪刀連接3號(hào)機(jī)械臂，馬里蘭鉗連接1號(hào)機(jī)械臂)，臍部及其上方8 cm處分別穿刺放置12 mm trocar做輔助孔。于劍突下1 cm置入5 mm trocar為擋肝孔。左側(cè)腫瘤采用右側(cè)臥位，無(wú)需擋肝孔。

1例位于下腔靜脈正后方的腫瘤，采用經(jīng)后腹腔入路，體位同經(jīng)腹入路，于髂前上棘上方2 cm、第12肋尖處及腋前線與肋緣交點(diǎn)處穿刺放入3個(gè)10 mm trocar，輔助孔同經(jīng)腹入路。

1.2.3 手術(shù)操作

1.2.3.1 大體積PHEO/PGL(6例) 以右側(cè)為例，游離結(jié)腸肝曲，將其推向內(nèi)下方，切斷右腎與結(jié)腸間結(jié)締組織，切開三角韌帶、冠狀韌帶和肝結(jié)腸韌帶，向上頂起肝臟，顯露右腎周筋膜。探查腎區(qū)無(wú)異常，游離右腎上極，暴露腎上腺及腫瘤(圖4)。沿下腔靜脈向上游離出腎上腺中央靜脈，結(jié)扎并切斷。保留并提起腫瘤周圍脂肪組織，用單極電刀仔細(xì)分離腫瘤旁粘連緊密的條索組織，Hem-o-lok夾閉周圍小血管及出血點(diǎn)，完整切除腫瘤及腎上腺組織。

1.2.3.2 與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL(5例) 顯露右腎及腫物，探查腫瘤與下腔靜脈關(guān)系。①處理合并下腔靜脈瘤栓的腫物(1例)：行腫物切除+下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，術(shù)中見腫瘤與右腎粘連緊密，且腫瘤完全侵犯下腔靜脈壁及右腎靜脈，使用直線切割閉合器直接截?cái)嗄[瘤下方及上方下腔靜脈，Hem-o-lok切斷左腎靜脈，完整切除右腎、腫物及下腔靜脈內(nèi)瘤栓(圖5)。②處理延伸到下腔靜脈后方的腫物(2例)：1例由于經(jīng)腹入路腫瘤受到遮擋，故采用后腹腔入路，將右腎及下腔靜脈向腹側(cè)游離，顯露腫物，完整切除腫物及部分腎上腺組織。另1例由于向下腔靜脈后方延伸較少，采用經(jīng)腹腔入路完整切除腫瘤。③處理延伸到肝后的腫物(2例)：采用翻肝技術(shù)[5]完全暴露腫瘤(圖6)，沿下腔靜脈向上游離至肝后近第二肝門，游離腫物與肝臟粘連面，完整切除腫物。

1.2.3.3 二次手術(shù)的PHEO/PGL(5例) 二次手術(shù)的腫瘤與周圍組織粘連緊密，尤其是腎靜脈、下腔靜脈。游離腫瘤，1例腫瘤與左腎靜脈粘連緊密，分離較困難，直接切斷左腎靜脈。4例腫瘤與下腔靜脈粘連緊密，在腫瘤遠(yuǎn)端留置血管阻斷帶(圖7)，從易分離粘連處向粘連最為緊密處仔細(xì)分離，斷扎供應(yīng)腫瘤的小血管，完全游離腫物。其中2例分離后下腔靜脈壁有破口，收緊破口遠(yuǎn)端下腔靜脈阻斷帶，并用血管線縫合下腔靜脈破口。

2 結(jié)果

14例手術(shù)順利完成，1例體積巨大的副神經(jīng)節(jié)瘤因下腔靜脈游離困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者，因腫瘤粘連較重，無(wú)法辨認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈位置，僅做探查。1例因腫瘤侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈，行嗜鉻細(xì)胞瘤切除、右腎切除、下腔靜脈離斷術(shù)。中位手術(shù)時(shí)間116.5 (79～283)min，術(shù)中估計(jì)出血量200.0 (10～3800)ml。4例術(shù)中輸血：1例嗜鉻細(xì)胞瘤伴下腔靜脈瘤栓，腫瘤與周圍器官粘連緊密，侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈，腫瘤與右腎分離困難，損傷腎實(shí)質(zhì)，術(shù)中出血約1300 ml；2例嗜鉻細(xì)胞瘤與下腔靜脈壁粘連緊密，切除腫瘤后，下腔靜脈壁破口，術(shù)中出血量分別約為3800 ml和2400 ml；1例二次手術(shù)的左側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，分離腫瘤內(nèi)側(cè)時(shí)滲血嚴(yán)重，術(shù)中出血量300 ml。

3例術(shù)中血壓波動(dòng)大，1例術(shù)中出血3800 ml，1例復(fù)發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)未完全切除腫瘤，術(shù)后入ICU，待呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管插管，停用所有血管活性藥物后轉(zhuǎn)回普通病房。

16例術(shù)后血壓波動(dòng)在110～155/70～95 mm Hg。中位術(shù)后住院時(shí)間5.5 (4～16)d。除僅探查者外，15例術(shù)后病理診斷：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤13例，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤2例。

術(shù)后Clavien分級(jí)[6]Ⅱ級(jí)并發(fā)癥3例：貧血1例(術(shù)中出血1300 ml，輸血2000 ml)，血紅蛋白105 g/L，術(shù)后未輸注紅細(xì)胞；術(shù)后2天高位小腸梗阻1例，予胃腸減壓2天，禁食水、補(bǔ)液保守治療；肺部感染1例，予抗感染治療。Ⅳ級(jí)并發(fā)癥2例：1例術(shù)中出血3800 ml，于ICU治療2天；術(shù)后2天急性左心衰竭1例，考慮容量負(fù)荷過重，予利尿、擴(kuò)張血管、平衡出入量等治療4天。未發(fā)生術(shù)后大出血、肺栓塞等并發(fā)癥。

16例均獲隨訪，中位隨訪時(shí)間12(6～16)個(gè)月。1例帶瘤生存，隨訪7個(gè)月，長(zhǎng)期口服降壓藥，血壓140/90 mm Hg左右，術(shù)前腫瘤6.1 cm，最后一次超聲是術(shù)后6個(gè)月，腫瘤6 cm；其余15例復(fù)查兒茶酚胺及腹盆部CT或MR，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

關(guān)于復(fù)雜PHEO/PGL的定義目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合文獻(xiàn)[7,8]，我們總結(jié)復(fù)雜PHEO/PGL為：①直徑>6 cm的大體積腫瘤；②與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL，包括PHEO/PGL形成瘤栓，PHEO/PGL延伸到下腔靜脈后方，PHEO/PGL延伸到肝后；③二次手術(shù)的PHEO/PGL與周圍組織粘連緊密，包括PHEO/PGL復(fù)發(fā)，因血壓波動(dòng)大首次手術(shù)失敗的PHEO/PGL。

近年來(lái)，隨著傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，一些體積較大的PHEO/PGL也可以使用腹腔鏡完成，但腫瘤體積愈大，豐富的血供及與周圍器官的粘連使手術(shù)技術(shù)難度也加大[9,10]。而與下腔靜脈關(guān)系密切的復(fù)雜PHEO/PGL即便開放手術(shù)也可能失敗，更無(wú)法使用傳統(tǒng)的腹腔鏡處理[11]。機(jī)器人輔助腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[4,12,13]，在治療復(fù)雜PHEO/PGL方面尤其具有優(yōu)勢(shì)：①開放手術(shù)處理復(fù)雜PHEO/PGL，術(shù)野暴露要充分，一般采用上腹“人”字形切口(Chevron切口)[14]，切口總長(zhǎng)度往往超過20 cm，可能發(fā)生切口延遲愈合；機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)僅需5～6個(gè)0.5～1.5 cm切口，切口并發(fā)癥少。②在處理腫瘤背側(cè)等較深位置時(shí)，機(jī)器人腹腔鏡靈活的機(jī)械臂可在較深部位操作，尤其是出血縫合止血較開放手術(shù)具有很大優(yōu)勢(shì)。③機(jī)器人腹腔鏡的機(jī)械臂可同時(shí)使用雙極及單極剪刀等能量器械，可以準(zhǔn)確快速止血。④腹膜后疑難腫瘤，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在上腹部無(wú)法置入更多trocar；而機(jī)器人腹腔鏡系統(tǒng)除了3個(gè)機(jī)械臂需要留置的trocar外，腹正中線部位臍上以及臍和劍突的中點(diǎn)可增加2個(gè)輔助trocar，供助手雙手操作，更方便手術(shù)進(jìn)行。

治療復(fù)雜PHEO/PGL，手術(shù)的核心要點(diǎn)在于腫瘤的充分暴露以及血管尤其是下腔靜脈的處理。我們有2點(diǎn)技術(shù)改進(jìn)：①翻肝技術(shù)[5]。如果腫瘤主體位于肝后下腔靜脈后方，常規(guī)方法在肝下不能完全暴露腫瘤主體，需要游離肝臟才能將腫瘤完全暴露。我們充分游離肝右葉將肝向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，暴露肝后下腔靜脈的背側(cè)后可以游離出延伸到肝后的復(fù)雜PHEO/PGL。②遠(yuǎn)端下腔靜脈預(yù)置阻斷帶。若腫瘤與下腔靜脈粘連緊密，右側(cè)腫瘤下極遠(yuǎn)端的下腔靜脈應(yīng)預(yù)留血管阻斷帶，當(dāng)上方的下腔靜脈出血時(shí)，收緊阻斷帶可阻斷遠(yuǎn)端回流的血液，便于止血并縫合血管壁破口。本組4例這種情況預(yù)置阻斷帶，1例出血收緊阻斷帶止血。另外，在處理下腔靜脈后方的腫瘤時(shí)，可牽拉阻斷帶，以暴露腫瘤。

PHEO/PGL合并瘤栓較為罕見，一些PHEO/PGL病理切片鏡下可以觀察到小血管內(nèi)瘤栓的存在，說(shuō)明PHEO/PGL具有產(chǎn)生靜脈瘤栓的病理基礎(chǔ)[15]。治療PHEO/PGL伴瘤栓一般采用腫瘤切除加瘤栓取出術(shù)。本組1例術(shù)前CTU顯示右腎門部腫塊，右腎積水，腫瘤侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈壁，合并下腔靜脈內(nèi)瘤栓，術(shù)中證實(shí)下腔靜脈壁、右腎靜脈受侵犯，成功實(shí)施右側(cè)腫瘤切除、右腎切除、下腔靜脈離斷術(shù)。

腫瘤與周圍組織粘連緊密，手術(shù)難度大，手術(shù)原則是：①采用鈍性分離加銳性切斷的方法，首先游離相對(duì)容易分離的層次，再沿著已分開的層次去游離粘連的不易分開的層次；②對(duì)于與十二指腸、胰腺、脾臟等難以分離的粘連，為保證安全，可貼近腫瘤游離，做R2切除；③腫瘤侵犯下腔靜脈壁及右腎，可行下腔靜脈節(jié)段切除術(shù)，并可切斷左腎靜脈，因?yàn)樽竽I靜脈阻斷后回流血液可以通過左側(cè)腎上腺靜脈、生殖腺靜脈、腰靜脈的回流代償，對(duì)左腎功能的影響有限[16]。

本研究存在局限性：①本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，研究結(jié)果存在偏倚；②隨訪時(shí)間短，需要長(zhǎng)期隨訪證明手術(shù)的安全性及有效性。

綜上，對(duì)于復(fù)雜PHEO/PGL，單純大體積PHEO/PGL采用機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)比較安全、簡(jiǎn)單，與周圍重要臟器及下腔靜脈等重要血管緊密粘連的PHEO/PGL手術(shù)難點(diǎn)在于分離，機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)具有操作精細(xì)靈活、可容多個(gè)操作器械等優(yōu)勢(shì)，安全有效。