胡俊熙 陸世春 孫 超 高銘駿 高祥龍 陳大衛(wèi) 王霄霖 束余聲

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院胸外科，揚(yáng)州 225001)

隨著Saji等[1]多中心、前瞻性、隨機(jī)性Ⅲ期非劣性研究JCOG0802研究結(jié)果的公布，肺段切除是否會(huì)成為小尺寸周圍型非小細(xì)胞型肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)再次成為大家熱議的焦點(diǎn)。肺段切除術(shù)作為肺癌外科重要的術(shù)式之一，從未淡出過(guò)歷史舞臺(tái)，隨著中國(guó)肺癌早篩策略的不斷改善更新，早期小肺癌的患者將會(huì)越來(lái)越多，肺段切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)正在逐漸展現(xiàn)，并在不斷發(fā)展壯大[2]。肺段手術(shù)主要還是以背段、固有段等優(yōu)勢(shì)肺段為主[3]，對(duì)于肺段切除的手術(shù)適應(yīng)證，尤其是復(fù)雜肺段切除，目前尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。優(yōu)勢(shì)肺段如右下葉背段、左上葉舌段等，僅依靠斷層CT和人腦空間想象力也是可以完成的；復(fù)雜肺段手術(shù)往往涉及多個(gè)復(fù)雜、傾斜的段間平面，且靶段流域內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其靜脈變異時(shí)常發(fā)生。部分醫(yī)生擔(dān)心復(fù)雜的肺段手術(shù)增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，直接選擇肺葉切除完成手術(shù)，這種做法顯然不符合段偉東等[4]倡導(dǎo)的精準(zhǔn)外科理念。如何才能安全、有效、精準(zhǔn)地實(shí)施解剖性肺段手術(shù)一直是熱點(diǎn)話題之一。2009年Akiba等[5]將三維重建技術(shù)擴(kuò)展應(yīng)用到肺靜脈、支氣管和腫瘤，如今三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)已成為肺段切除的得力手段之一。近年來(lái)，熒光成像技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用也更加廣泛，2020年1月～2021年1月我們?cè)谛厍荤R解剖性肺段切除術(shù)中應(yīng)用3D-CTBA聯(lián)合熒光腔鏡反染法顯示段間平面，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組125例，男40例，女85例。年齡(54.8±11.1)歲。93例體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，32例在胸心外科、呼吸內(nèi)科、胃腸外科、甲乳外科等科室診治過(guò)程中檢查胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)：純磨玻璃結(jié)節(jié)14例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)101例，實(shí)性結(jié)節(jié)10例；結(jié)節(jié)位于左上肺葉48例(3例2個(gè)肺結(jié)節(jié))，左下肺葉32例，右上肺葉31例(2例2個(gè)肺結(jié)節(jié))，右下肺葉14例；結(jié)節(jié)大小4～20 mm，平均9.8 mm。肺功能均無(wú)明顯異常：FEV1(101.8±14.6)L，F(xiàn)EV1/FVC(104.2±7.9)%，MVV(91.7±15.5)L/min。合并原發(fā)性高血壓34例，有吸煙史16例。

綜合支修益等[6]及2017 NCCN非小細(xì)胞肺癌指南，肺段切除術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胸部CT示肺周圍的結(jié)節(jié)或者磨玻璃樣變，最大直徑≤2 cm。②結(jié)合術(shù)前胸部CT和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)高度懷疑肺結(jié)節(jié)性質(zhì)屬于早期惡性，術(shù)中快速冰凍病理示良性腫物、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌、貼壁樣生長(zhǎng)為主型浸潤(rùn)性腺癌等，術(shù)中對(duì)N1和N2站淋巴結(jié)進(jìn)行采樣，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性。③結(jié)節(jié)有其中的一個(gè)特征：CT顯示磨玻璃成分≥50%；病灶倍增時(shí)間≥400 d；結(jié)節(jié)位置較深，無(wú)法楔形切除；孤立性轉(zhuǎn)移瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能較差或合并其他嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)；對(duì)吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)、碘化物、造影劑等過(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前構(gòu)建3D-CTBA圖像模擬 術(shù)前常規(guī)行東芝Aquilion ONE 640薄層CTA或胸部增強(qiáng)CT檢查，獲得醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信影像資料，通過(guò)三維重建軟件Mimics Medical 21.0，醫(yī)生根據(jù)CT值對(duì)支氣管樹(shù)、動(dòng)脈和靜脈分別進(jìn)行區(qū)分和顏色標(biāo)注，通過(guò)3D容積渲染的方法生成段支氣管、血管和腫瘤的立體圖像，這個(gè)過(guò)程通常需要5～15 min，根據(jù)重建的三維圖像術(shù)前預(yù)先模擬手術(shù)：①在3D圖像上確認(rèn)靶段肺組織；②仔細(xì)辨認(rèn)靶段肺組織及鄰近區(qū)域的支氣管、脈管結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)可能存在的變異；③當(dāng)腫瘤邊緣與段間靜脈的距離>2 cm時(shí)，選擇單一肺段切除，反之，考慮實(shí)施聯(lián)合肺/亞段切除或肺葉切除等其他手術(shù)方式(圖1)；④如果CT提示結(jié)節(jié)較小，且位置較深，未見(jiàn)明顯胸膜凹陷征象，可術(shù)前先行CT引導(dǎo)下Hook-wire 定位或注射亞甲藍(lán)。

圖1 術(shù)前CT和三維重建 A.2D-CT平掃左肺背段S6見(jiàn)一10 mm結(jié)節(jié)；B.動(dòng)脈重建；C.靜脈重建；D.動(dòng)脈、靜脈和支氣管重建 圖2 左肺背段S6術(shù)前三維重建構(gòu)建的虛擬段間平面和術(shù)中熒光顯示的真實(shí)段間平面 (A,B.前面觀；C,D.后面觀)

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，雙腔支氣管導(dǎo)管。健側(cè)臥位，折刀位。常規(guī)消毒、鋪單，主刀醫(yī)生站在患者腹側(cè)，助手站在患者背側(cè)，扶鏡手與主刀保持同側(cè)一致，告知麻醉師進(jìn)行單肺通氣。三孔入路，取腋中線第7～8肋間2～3 cm小切口作為觀察口，置入紅外線胸腔鏡(歐譜曼迪4K熒光導(dǎo)航內(nèi)鏡系統(tǒng))；分別取腋前線第4～5肋間，肩胛下角線第7～8肋間小切口作為主、副操作孔，置入操作器械。觀察肺萎陷情況，有無(wú)胸腔粘連、胸水，肺門(mén)淋巴結(jié)及肺裂發(fā)育情況等，探查定位鉤線位置，扣夾固定并剪短金屬絲。對(duì)于位置在肺周圍的結(jié)節(jié)，先行楔形切除，根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理再確定下一步手術(shù)方案，如出現(xiàn)不能局部楔切的情況，依照術(shù)前討論直接行肺段手術(shù)。手術(shù)采取反染法顯露靶段，按照術(shù)前模擬的路線解剖出靶段動(dòng)脈和支氣管，在離斷靶段脈管、支氣管后，通過(guò)外周靜脈快速推注ICG溶液4 ml，切換至熒光模式，用電灼法標(biāo)記段間平面，用直線切割閉合器切開(kāi)縫合段間平面，將靶段切除，切緣距離腫瘤均>2 cm(圖2)。有時(shí)為保證足夠的手術(shù)切緣，會(huì)將靶段肺靜脈先離斷，如左肺上葉舌段切除時(shí)。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行N1和N2淋巴結(jié)采樣，與病灶一同送快速病理，若淋巴結(jié)采樣病理結(jié)果提示陽(yáng)性者，除非是姑息性手術(shù)，否則中轉(zhuǎn)改為肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。常規(guī)留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 段間平面顯示指標(biāo) 為評(píng)估從開(kāi)始標(biāo)記到標(biāo)記結(jié)束期間段間平面的顯示效果，將段間線清晰程度量化分為3個(gè)等級(jí)(自定)：1級(jí)為色差區(qū)域分布不均勻，段間線不清晰，不能完成標(biāo)記；2級(jí)為段間線基本清晰，可以完成標(biāo)記；3級(jí)為段間線全部清晰顯示，段間線全部標(biāo)記。段間線清晰程度為2～3級(jí)，我們可以完整地標(biāo)記出段間線，確定ICG經(jīng)外周靜脈注入成功。段間線清晰程度確認(rèn)為1級(jí)時(shí)，我們改用改良膨脹萎陷法顯示段間平面。

1.3.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病理結(jié)果、段間平面顯示效果、是否更改段間平面顯示方法、是否有中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、術(shù)后住院時(shí)間、胸管引流時(shí)間及引流量、術(shù)后并發(fā)癥情況(肺炎、長(zhǎng)期漏氣、肺扭轉(zhuǎn)、心率失常、氣胸、出血、支氣管胸膜瘺等)。

2 結(jié)果

125例通過(guò)3D-CTBA聯(lián)合ICG反染法順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)過(guò)程與術(shù)前模擬基本一致。肺段分布情況：左側(cè)優(yōu)勢(shì)肺段37例，其中S616例，S4+54例，S1～314例，S8～103例；左側(cè)復(fù)雜肺段42例，其中S1+214例，S313例，S84例，S91例，S105例，S8+92例，S9+103例；右側(cè)優(yōu)勢(shì)肺段7例，其中S65例，S7～102例；右側(cè)復(fù)雜肺段39例，其中S111例，S28例，S38例，S82例，S91例，S1+23例，S1+32例，S7+81例，S8+92例，S9+101例。段間平面顯示效果：114例3級(jí)(術(shù)中完全清晰顯示)，11例2級(jí)(可以完成標(biāo)記)，未發(fā)生不能完成標(biāo)記的情況，且外周靜脈注入ICG未見(jiàn)不良反應(yīng)。手術(shù)時(shí)間60～350 min，中位數(shù)130 min；術(shù)中出血量10～400 ml，中位數(shù)20 ml；術(shù)后住院時(shí)間4～28 d，中位數(shù)5.6 d；胸管放置時(shí)間2～25 d，中位數(shù)3.2 d。術(shù)中淋巴結(jié)清掃1～22枚，中位數(shù)6枚。手術(shù)切緣和淋巴結(jié)均未見(jiàn)腫瘤侵犯。術(shù)后病理：微浸潤(rùn)性腺癌47例(37.6%)，浸潤(rùn)性腺癌46例(36.8%)，良性病變9例(7.2%)，不典型增生8例(6.4%)，原位腺癌12例(9.6%)，轉(zhuǎn)移性腫瘤3例(2.4%)[原發(fā)分別為惡性黑色素瘤(2年)、乳腺癌(9年)、直腸癌(1年)]。12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中2例各發(fā)生2次并發(fā)癥：房顫6例，其中新發(fā)房顫3例(使用胺碘酮、吸氧治愈)；肺不張4例(使用白介素等粘連劑、吹氣球治愈)；胸腔積液(胸腔穿刺抽液治愈)、肺部感染(保守抗感染治愈)各1例；2例由于拔管操作不當(dāng)造成漏氣(采取胸腔穿刺抽氣治愈)。均未發(fā)生肺扭轉(zhuǎn)、乳糜胸、支氣管胸膜瘺、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜的肺段切除的困難之處，以右上葉尖段舉例說(shuō)明。首先，術(shù)前判斷尖段切除是否足夠，需要充分評(píng)估腫瘤到尖段段間平面的距離，以往的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)常規(guī)斷層CT形成的多層面重建(multiplanar reconstruction,MPR)圖像來(lái)判斷，而尖段與前段、后段之間的段間平面是復(fù)雜、傾斜的，與MPR圖像上的冠狀面、矢狀面、橫切面形成角度，在二維平面上去評(píng)估腫瘤到斜面的實(shí)際距離，對(duì)于人腦來(lái)說(shuō)并不簡(jiǎn)單。其次，右上葉經(jīng)常觀察到支氣管和血管分支結(jié)構(gòu)的解剖變異，如V3a回流至中心靜脈、V1缺如等，這無(wú)疑會(huì)增加術(shù)中的難度。最后，裁剪多個(gè)平面后殘余肺組織可能會(huì)發(fā)生肺扭轉(zhuǎn)以及術(shù)后長(zhǎng)期漏氣等風(fēng)險(xiǎn)，這些擔(dān)憂都會(huì)降低醫(yī)生和患者對(duì)復(fù)雜肺段手術(shù)的接受度[7]。要想改變這種狀況，把肺段手術(shù)做的“精細(xì)”，做的“復(fù)雜”，借助一些工具是必要的。

在胸腔鏡肺段切除術(shù)中應(yīng)用3D-CTBA技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下2個(gè)方面：一方面，醫(yī)生可以借助3D-CTBA圖像進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，重建肺血管、支氣管和肺結(jié)節(jié)，測(cè)量三者之間距離，構(gòu)建安全的手術(shù)切緣，辨認(rèn)變異結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)的解剖歸屬，設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方案；另一方面，三維圖像的虛擬標(biāo)定可以與術(shù)前Hook-wire物理標(biāo)定一起，二者虛實(shí)結(jié)合，術(shù)中導(dǎo)航，精準(zhǔn)定位肺小結(jié)節(jié)，彌補(bǔ)胸腔鏡下缺少觸覺(jué)反饋的劣勢(shì)，縮短術(shù)中因?yàn)閷ふ医Y(jié)節(jié)而浪費(fèi)的時(shí)間。

熒光腔鏡反染法一般是指在離斷靶段脈管、支氣管后，通過(guò)外周靜脈快速推注ICG溶液，ICG迅速與血漿蛋白、脂蛋白反應(yīng)，將熒光腔鏡切換至熒光模式，除靶段外，保留區(qū)域由于含有ICG而發(fā)出熒光，兩者之間形成色差界限，由此顯現(xiàn)段間平面[8]。首先，相較于經(jīng)靶段動(dòng)脈或支氣管注射ICG的正染法，反染法的優(yōu)勢(shì)在于顯示段間平面速度快，無(wú)需考慮肺組織實(shí)時(shí)狀態(tài)，且外周靜脈注射相對(duì)安全簡(jiǎn)單，本組125例均采用熒光腔鏡反染法順利顯示段間平面，未發(fā)生與ICG相關(guān)的不良反應(yīng)事件。其次，與臨床上常用的肺膨脹萎陷法相比，該法可跳過(guò)15～20 min等待肺自然塌陷的過(guò)程[9]，從而縮短術(shù)中單肺通氣的時(shí)間。最后，這種差異性顯色法形成的段間平面，在視覺(jué)沖擊力上，是優(yōu)于臨床上常用的改良膨脹萎陷法的，有利于提高判斷段間平面的效率[10]。

在胸腔鏡肺段切除術(shù)中，聯(lián)合應(yīng)用3D-CTBA技術(shù)和ICG反染法是有必要的。一方面，應(yīng)用ICG反染法需要良好的3D-CTBA圖像作支撐。在確定外周靜脈推注ICG之前，有一個(gè)關(guān)鍵步驟就是要確認(rèn)所要離斷的靶段脈管、支氣管結(jié)構(gòu)，然而肺部血管、支氣管結(jié)構(gòu)發(fā)生變異的情況較為常見(jiàn)，且這種變異往往具有復(fù)雜性和多樣性，不會(huì)引起特有的癥狀和體征[11]。本組125例術(shù)前均無(wú)咳嗽、胸痛等，醫(yī)生僅靠常規(guī)的二維CT影像資料，術(shù)中很難直觀地識(shí)別靶段區(qū)域內(nèi)的脈管結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)對(duì)血管、支氣管辨認(rèn)不清等情況，給手術(shù)帶來(lái)隱患[12]。術(shù)前構(gòu)建3D-CTBA圖像作基礎(chǔ)，可以全方位無(wú)死角地觀察腫瘤及其臨近器官組織，發(fā)現(xiàn)手術(shù)路線中可能存在的結(jié)構(gòu)變異，提前了解需要離斷的靶段脈管、支氣管的結(jié)構(gòu)信息。另一方面，ICG反染法可以幫助驗(yàn)證術(shù)前3D-CTBA構(gòu)建的虛擬段間平面是否正確合適。隨著外科醫(yī)生對(duì)VATS肺段切除技術(shù)的掌握越發(fā)成熟，簡(jiǎn)單的肺段切除手術(shù)滿足不了臨床需求，加上肺段手術(shù)的適應(yīng)證一直都在爭(zhēng)議和討論中，未來(lái)復(fù)雜的胸腔鏡肺段手術(shù)一定會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。復(fù)雜肺段由于需要裁剪2個(gè)或2個(gè)以上的段間平面，且術(shù)中的脈管、支氣管等結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，術(shù)中僅依靠虛擬的段間平面是不夠穩(wěn)妥的[13]。本組125例在術(shù)前3D-CTBA形成的虛擬段間平面和術(shù)中熒光形成的現(xiàn)實(shí)段間平面配合下順利完成解剖性肺段切除術(shù)，術(shù)中通過(guò)ICG反染法形成的實(shí)際段間平面，與術(shù)前3D-CTBA技術(shù)形成的虛擬段間平面結(jié)合起來(lái)，虛實(shí)對(duì)比，起到再次確認(rèn)的作用，增加醫(yī)生判斷段間平面的信心。

本研究還存在一些不足之處。一方面，本研究是回顧性研究，為切除肺段數(shù)目的可比性和一致性，僅納入切除2個(gè)以內(nèi)的較為常規(guī)的肺段切除，排除多個(gè)肺段(≥3個(gè))、肺段聯(lián)合楔切、聯(lián)合亞段、雙側(cè)肺部手術(shù)等，可能會(huì)引起一定的偏差。另一方面，由于熒光腔鏡技術(shù)引進(jìn)我院的時(shí)間較短，聯(lián)合應(yīng)用3D-CTBA技術(shù)和ICG反染法術(shù)后隨訪時(shí)間短。我們認(rèn)為在術(shù)前良好的3D-CTBA圖像基礎(chǔ)上，聯(lián)合術(shù)中熒光腔鏡反染法可以很好地實(shí)現(xiàn)解剖性肺段切除術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。