房 格 王永峰 原 杰 徐朝健 趙振鑒 王 凱

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，太原 030001)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由骨和軟組織變性引起的，如骨贅形成、小關(guān)節(jié)和黃韌帶肥大、椎間盤突出等。脊柱微創(chuàng)手術(shù)在保證脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)能達(dá)到充分減壓效果，如顯微鏡下和內(nèi)鏡下行椎板切除術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)等[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)后路(椎板間)內(nèi)鏡下椎板減壓技術(shù)有良好的臨床療效[2～5]。常規(guī)的內(nèi)鏡系統(tǒng)(如椎間孔鏡，直徑4.3 mm)工作管道及鏡下工具在處理硬膜囊背側(cè)致病因素時(shí)效率低，如黃韌帶肥厚或關(guān)節(jié)突骨性增生等，導(dǎo)致透視次數(shù)多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。為了硬膜囊背側(cè)的充分減壓，大通道(直徑10 mm)內(nèi)鏡系統(tǒng)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[6～8]。大通道內(nèi)鏡除保留常規(guī)內(nèi)鏡通道的優(yōu)勢(shì)外，還充分?jǐn)U大了工作通道的直徑，能夠在最大程度上利用操作空間，采用椎板間入路對(duì)狹窄的椎管(尤其硬膜囊背側(cè))進(jìn)行減壓，同時(shí)，因其工作通道直徑大于常規(guī)內(nèi)鏡，術(shù)中對(duì)骨質(zhì)開窗的范圍也相對(duì)嚴(yán)格，開窗過(guò)大可能導(dǎo)致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，過(guò)小則通道安置不順利[9]。為了探討大通道內(nèi)鏡的合理安置空間及內(nèi)鏡下椎板開窗減壓治療LSS的臨床療效，我們對(duì)2020年3月～2021年2月30例單節(jié)段LSS進(jìn)行術(shù)前CT骨窗測(cè)量，行大通道內(nèi)鏡下椎板開窗減壓，并隨訪6個(gè)月以上，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡26～83歲，(61.9±17.6)歲。腰痛及患肢放射痛19例，患肢放射痛及感覺(jué)障礙9例，患肢放射痛2例。伴間歇性跛行21例，距離50～600 m，(219.0±169.4)m。病程3個(gè)月～5年，中位數(shù)26個(gè)月。均經(jīng)3個(gè)月及以上保守治療無(wú)效。均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片和CT、MRI檢查，CT、MRI提示硬膜囊背側(cè)存在黃韌帶肥厚和(或)關(guān)節(jié)突增生等致壓因素，導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，L4/5節(jié)段18例，L5/S1節(jié)段12例，無(wú)椎間盤突出或僅有輕度突出。臨床診斷均為腰椎管狹窄癥。合并高血壓、糖尿病3例，高血壓、冠心病2例，高血壓3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征與影像學(xué)相符，影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄，責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4/5或L5/S1，存在硬膜囊背側(cè)致病因素，無(wú)椎間盤突出或僅有輕度突出；②正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎不穩(wěn)或滑脫、椎板間隙解剖結(jié)構(gòu)異常、馬尾綜合征等病變；②嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或畸形；③有腰椎手術(shù)史；④嚴(yán)重心、腦、肺等疾病不能耐受手術(shù)，或其他手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

使用德國(guó)SPINENODS脊柱內(nèi)鏡(SP081710.139，國(guó)械注進(jìn)20163062295)，為單軸內(nèi)鏡，工作長(zhǎng)度139 mm，視向角15°，視場(chǎng)角80°，通道內(nèi)徑7.1 mm，外徑10.0 mm。

根據(jù)患者耐受性及意愿選擇局麻或全麻(全麻8例，局麻22例)。屈髖屈膝弓腰位俯臥于手術(shù)床，腹部懸空。以患側(cè)為工作通道置入側(cè)，椎板間隙內(nèi)近棘突處約1 cm做體表投影標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪單，克氏針定位責(zé)任間隙，C臂機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)位置正確。切開皮膚、皮下組織及筋膜層，切口長(zhǎng)約1 cm。置入工作套管，放置內(nèi)鏡(圖1A)，再次透視確定通道位置正確后，連接脊柱內(nèi)鏡工作系統(tǒng)，打開灌注系統(tǒng)沖洗至視野清晰，調(diào)節(jié)顯示器至圖像清楚。鏡下清理椎板間軟組織，顯露椎板間隙周圍骨性邊界，雙極電凝止血，去除覆蓋于黃韌帶表面的組織，暴露黃韌帶及黃韌帶與椎板交接處。在可視內(nèi)鏡下動(dòng)力磨鉆磨除同側(cè)上位椎板下緣和下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大椎板窗，咬骨鉗咬除游離骨質(zhì)，顯露黃韌帶與椎板間隙，尋找黃韌帶起點(diǎn)，髓核鉗咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣黃韌帶。神經(jīng)剝離子探查、分離黃韌帶，顯露受壓神經(jīng)根及狹窄的椎管，完成患側(cè)骨性椎管及側(cè)隱窩減壓。內(nèi)鏡監(jiān)視下，髓核鉗摘除增生肥厚的黃韌帶(圖1B)，暴露硬膜囊及同側(cè)行走神經(jīng)根，神經(jīng)剝離子探查，若見有突出髓核組織壓迫神經(jīng)，髓核鉗摘除突出髓核組織，再次探查神經(jīng)根松解，局部射頻止血，完成減壓(圖1C)。鏡下探查見椎管擴(kuò)大滿意，受壓的硬膜囊及神經(jīng)根恢復(fù)搏動(dòng)，無(wú)明顯出血。撤出內(nèi)鏡及工作套管，放置負(fù)壓引流1根，切口縫合1針，無(wú)菌敷料包扎。

圖1 大通道內(nèi)鏡手術(shù)：A.大通道安置；B.整塊摘除的黃韌帶；C.減壓完成后鏡下清晰視野(箭頭為神經(jīng)根，星號(hào)為硬脊膜) 圖2 L4/5節(jié)段術(shù)前CT掃描三維重建骨窗測(cè)量示意圖：AA’為棘突基底部與椎板峽部距離(a)，AB為棘突基底部與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣距離(b)，AC為棘突基底部與關(guān)節(jié)突1/2距離(c)，AD為棘突基底部與關(guān)節(jié)突外緣距離(d)，SAP為上關(guān)節(jié)突，IAP為下關(guān)節(jié)突，SP為棘突(本例a=6.63 mm，b=6.50 mm，c=11.35 mm，d=16.46 mm) 圖3 患者女，70歲，左下肢疼痛10年余，加重半年：A、B.術(shù)前腰椎CT和MRI示L4/5節(jié)段左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；C、D.手術(shù)責(zé)任間隙工作通道穿刺定位(正、側(cè)位)；E.術(shù)后第2天腰椎CT示L4/5節(jié)段左側(cè)部分椎板切除；F.術(shù)后第2天腰椎MRI示硬膜囊膨隆良好，實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩減壓

術(shù)后常規(guī)使用脫水藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，術(shù)后第2天可佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)，但術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡量臥床休息，1個(gè)月后進(jìn)行腰背肌康復(fù)鍛煉，腰圍保護(hù)1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及其他重體力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CT三維重建骨窗測(cè)量指標(biāo) 術(shù)前采用64層螺旋CT進(jìn)行腰椎連續(xù)掃描，將獲得的二維斷層圖以DICOM格式保存，導(dǎo)入Mimics20.0軟件，利用區(qū)域增長(zhǎng)、閾值分割等操作重建腰椎三維模型[10]，測(cè)量L4/5和L5/S1左、右兩側(cè)棘突基底部與椎板峽部距離(a)，與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣距離(b)，與關(guān)節(jié)突1/2距離(c)，與關(guān)節(jié)突外緣距離(d)(圖2)。由3個(gè)人分別測(cè)量取平均值。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和并發(fā)癥。并發(fā)癥包括術(shù)中硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、手術(shù)部位血腫、感染、再次手術(shù)。

1.3.3 療效指標(biāo) 記錄術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、末次隨訪腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CT骨窗測(cè)量結(jié)果

L4/5、L5/S1節(jié)段左、右側(cè)棘突基底部至椎板峽部距離(a值)、至關(guān)節(jié)突內(nèi)緣距離(b值)、至關(guān)節(jié)突1/2距離(c值)、至關(guān)節(jié)突外緣距離(d值)見表1，左、右側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故將左右側(cè)數(shù)據(jù)合并統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，c值均>10 mm(大通道外徑)，而且L5/S1節(jié)段a、b、c、d值均較L4/5節(jié)段略大。

表1 L4/5和L5/S1節(jié)段兩側(cè)CT測(cè)量骨窗數(shù)據(jù)的比較 mm

2.2 手術(shù)及療效評(píng)價(jià)

手術(shù)時(shí)間50～90 min，(70.4±10.2)min；透視次數(shù)2～6次，(4.1±1.1)次。均無(wú)輸血。

30例隨訪6～18個(gè)月，(11.4±3.4)月。腰腿痛VAS評(píng)分和ODI在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)均明顯小于術(shù)前，且術(shù)后持續(xù)改善(P<0.05)，見表2。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.3%(28/30)。典型病例資料見圖3。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的腰痛和腿痛VAS評(píng)分及ODI

3 討論

傳統(tǒng)后路減壓融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效方法[11,12]。開放手術(shù)需剝離較多椎旁肌，切除部分甚至全部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后腰背痛、手術(shù)節(jié)段肌肉萎縮及醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)[13]。因此，減少肌肉特別是多裂肌損傷，切除較少關(guān)節(jié)突，對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性非常重要[14～16]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，大通道內(nèi)鏡脊柱微創(chuàng)手術(shù)在減少肌肉損傷及醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

常規(guī)內(nèi)鏡(如椎間孔鏡)可有效解除由椎間盤突出或側(cè)隱窩狹窄所致的神經(jīng)根腹側(cè)受壓，但對(duì)于神經(jīng)根背側(cè)病變導(dǎo)致的骨性狹窄的處理受限，如黃韌帶增厚或鈣化、關(guān)節(jié)突增生等[7]。大通道內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)傳統(tǒng)椎板間入路可以有效解決這一問(wèn)題，而且可以涵蓋常規(guī)內(nèi)鏡可以解決的問(wèn)題。此外，椎板間入路與傳統(tǒng)手術(shù)后入路一致，術(shù)者對(duì)后方組織解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較為熟悉，可減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間[17,18]。我們使用的大通道內(nèi)鏡，通道外徑10 mm，可使用傳統(tǒng)開放手術(shù)的器械，提供較大的手術(shù)視野，減壓較為充分。更重要的是，對(duì)于輕微突出的椎間盤伴黃韌帶肥厚或小關(guān)節(jié)突增生，并且纖維環(huán)未破損者，應(yīng)用大通道內(nèi)鏡行椎板減壓術(shù)，大部分可以只摘除增生肥厚的黃韌帶或小關(guān)節(jié)突就能達(dá)到良好的減壓效果，與摘除椎間盤組織相比損傷較小。本組隨訪6個(gè)月以上，腰腿痛癥狀和ODI均有明顯改善，優(yōu)良率93.3%。

為了探討大通道內(nèi)鏡的合理安置空間，我們采用CT三維重建對(duì)骨窗進(jìn)行測(cè)量。大通道內(nèi)鏡手術(shù)的開窗范圍向外最大至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，但是為保證術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性，磨除患側(cè)關(guān)節(jié)突要小于總關(guān)節(jié)突的50%[19，20]。我們測(cè)量棘突基底部至上位椎體下關(guān)節(jié)突中份(c值)和棘突基底部至上位椎體下關(guān)節(jié)突外緣(d值)均>10 mm(大通道外徑)，而棘突基底部至上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣(b值)大部分<10 mm。由此可知，在開骨窗時(shí)向外磨除的骨質(zhì)到達(dá)c值處時(shí)即可順利安置大通道內(nèi)鏡且為其合理的安置空間。如果向外磨除至d值處可能造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，而磨除至b值處可能導(dǎo)致大通道安置不順利。因此，c值為術(shù)中磨除關(guān)節(jié)突的范圍提供了參考，避免開窗范圍過(guò)大導(dǎo)致術(shù)后腰椎醫(yī)源性失穩(wěn)，或開窗范圍過(guò)小導(dǎo)致大通道安置障礙。另外，L5/S1節(jié)段c值較L4/5節(jié)段略大，對(duì)于大通道的安置及手術(shù)操作較為方便。

本研究存在一定的不足。首先，CT測(cè)量存在誤差，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏差；其次，隨訪時(shí)間短，短期療效肯定，遠(yuǎn)期療效尚待繼續(xù)隨訪；再次，均為單節(jié)段病變；最后，病例數(shù)量少，且未設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行比較。

綜上所述，應(yīng)用大通道內(nèi)鏡開骨窗時(shí)，向外磨除的骨質(zhì)達(dá)到上位椎體下關(guān)節(jié)突中份(c值)，即為大通道的合理安置空間。在此范圍內(nèi)，大通道內(nèi)鏡下行腰椎椎板減壓術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥，近期效果可靠。對(duì)于輕微突出的椎間盤伴黃韌帶肥厚或小關(guān)節(jié)突增生者，可以較少破壞正常生理結(jié)構(gòu)。