馮 勇 夏仁鵬 鄒嬋娟 許 光 李碧香 周崇高

(湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科，長沙 410007)

先天性膽總管囊腫是常見的小兒膽道畸形，雖是良性病變，卻可導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎、肝纖維化、肝內(nèi)膽管結(jié)石甚至膽管癌變等嚴(yán)重病變，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)[1,2]，膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1995年，F(xiàn)arello等[3]報道腹腔鏡輔助手術(shù)治療先天性膽總管囊腫。常規(guī)腹腔鏡輔助膽總管囊腫手術(shù)在完成消化道重建時，由于腹腔鏡下行腸管斷離和吻合難度較大，同時也是因?yàn)榱?xí)慣，需擴(kuò)大臍部切口，將腸管拖至腹腔外完成空腸端側(cè)吻合、膽支腸襻封閉，再將腸管回納腹腔后縫合臍部切口重建氣腹，繼續(xù)在腔鏡下完成膽腸吻合，而腸管拖拽、反復(fù)建立氣腹不僅使手術(shù)步驟繁瑣，而且新生兒、小嬰兒組織嬌嫩，腸壁菲薄，拖拽腸管使腸壁損傷、出血、腸粘連梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險升高[4,5]。2016年12月～2021年7月，我科完成70例完全腹腔鏡下囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(已去除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例，原因分別為肝固有動脈損傷，門靜脈損傷，創(chuàng)面滲血，腸管擴(kuò)張腹腔容積小，合并膽管發(fā)育不良，鑒別膽道閉鎖)，通過懸吊牽引完成空腸端側(cè)吻合，常規(guī)肝管空腸端側(cè)吻合改為端端吻合，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，男22例，女48例。手術(shù)年齡10～148 d，(61.7±26.8)d，其中新生兒7例，年齡10～28 d，平均20.1 d，小嬰兒63例，年齡29～148 d，平均63.3 d。體重2.6～7.6 kg，(4.7±1.2)kg，其中<4 kg 22例。40例(57.1%)產(chǎn)前超聲診斷，診斷時間為孕17～37周。術(shù)前47例(67.1%)黃疸(其中11例合并大便顏色變淺或陶土色)，1例明顯腹脹，22例發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診。均行腹部B超和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查(圖1)，明確診斷為先天性膽總管囊腫。囊腫Todani臨床分型[1]為Ⅰ型58例(Ⅰa型54例，Ⅰb型2例，Ⅰc型2例)，Ⅳa型12例。囊腫直徑1.1～14.8 cm，中位數(shù)5.1 cm。47例梗阻性黃疸(總膽紅素>17.1 μmol/L且直接膽紅素>6 μmol/L)，術(shù)前總膽紅素20～269.1 μmol/L，中位數(shù)108.2 μmol/L；直接膽紅素6.1～169.7 μmol/L，中位數(shù)42.5 μmol/L。15例肝功能損害，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51～380.1 U/L，中位數(shù)153 U/L(正常值8～71 U/L)；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83.5～360 U/L，中位數(shù)197 U/L(正常值21～80 U/L)。后期36例檢測γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，22.9～2030 U/L，中位數(shù)364.1 U/L(正常值9～150 U/L)，其中27例升高。

圖1 MRCP示膽總管囊腫，最大徑5.7 cm，Ⅰa型 圖2 trocar位置 圖3游離囊腫后壁 圖4 切除囊腫及膽囊后肝總管斷端 圖5 懸吊空腸行端側(cè)吻合 圖6 空腸端側(cè)吻合后 圖7 肝總管空腸端端吻合后壁 圖8 肝總管空腸端端吻合后 圖9 術(shù)后1個月復(fù)查肝膽彩超，未見膽管擴(kuò)張、肝門部積液

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹部MRI、彩超診斷先天性膽總管囊腫，排除有上腹部手術(shù)史、重癥膽管炎急性發(fā)作、反復(fù)膽管炎發(fā)作考慮粘連嚴(yán)重、合并心腦血管等疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)或不接受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前6～8小時禁食；②留置胃管；③結(jié)腸灌洗或開塞露輔助通氣減少結(jié)腸脹氣。

術(shù)者為同一醫(yī)生。臍下橫切口5 mm，氣腹針建立氣腹，壓力8 mm Hg，置入5 mm trocar和30°腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下，在右肋緣下腋前線、右臍水平腹直肌外緣和左上腹腹直肌外緣分別置入3 mm trocar(圖2)。①囊腫切除：常規(guī)探查囊腫大小，有無粘連和穿孔。3-0可吸收線縫掛肝圓韌帶懸吊肝臟顯露肝門，電凝鉤先游離囊腫前壁，再游離兩側(cè)壁，自上而下向囊腫遠(yuǎn)端繼續(xù)游離。電凝鉤燒灼囊腫末端，如囊腔有細(xì)小管道向胰腺十二指腸延伸，予以縫扎離斷(本組8例)，最后翻轉(zhuǎn)向上游離囊腫后壁(圖3)。游離膽囊，切開囊腫，吸盡囊液，探查肝總管及左、右肝管開口，在膽囊管與肝總管交匯處上方離斷肝總管(圖4)，切除囊腫和膽囊放在肝上右側(cè)腹，待手術(shù)結(jié)束時取出。②空腸端側(cè)吻合：屈氏韌帶以下15 cm空腸處，電凝鉤離斷空腸及系膜，松解遠(yuǎn)端系膜，空腸膽支留20 cm，腸壁側(cè)面橫向切開留待行端側(cè)吻合。5-0可吸收線經(jīng)腹壁刺入腹腔，縫合待吻合腸管兩端全層腸壁做牽引懸吊(圖5)。5-0可吸收線全層連續(xù)內(nèi)翻縫合腸管后壁，全層連續(xù)外翻縫合前壁，行空腸端側(cè)吻合(圖6)，空腸近端漿肌層間斷縫合并行5 cm以抗反流。檢查吻合口通暢，無滲漏，血供良好，關(guān)閉系膜裂孔。③肝管空腸端端吻合：在結(jié)腸中動脈右側(cè)腸系膜無血管區(qū)建立結(jié)腸后隧道，將膽支空腸自系膜隧道提至肝管處。確認(rèn)腸管無張力及腸扭轉(zhuǎn)后，5-0可吸收線連續(xù)縫合行肝管空腸端端吻合(圖7、8)。5-0可吸收線間斷縫合結(jié)腸系膜和膽支空腸漿肌層，于右肝下緣取肝活檢。沖洗腹腔，一般不留置腹腔引流管，將切除的囊腫和膽囊從臍部切口取出，無需延長切口。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)等血生化指標(biāo)，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹等癥狀，行腹部彩超、血淀粉酶檢查。常規(guī)禁食4～7天，腸鳴音正常、有排便、渡過吻合口漏高峰后再開始喂養(yǎng)，加奶喂養(yǎng)4～6天達(dá)到正常奶量70%左右即可出院。術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查，包括肝功能、腹部彩超。

2 結(jié)果

62例(88.6%)囊腫遠(yuǎn)端于狹窄處離斷并燒灼，未結(jié)扎；8例(11.4%)可見管道通向胰腺，予以縫扎。切除囊腫時發(fā)現(xiàn)陳舊性壁內(nèi)穿孔局部包裹1例，手術(shù)年齡76天，術(shù)前有黃疸、大便色淺，直接膽紅素110.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶244 U/L，囊腫最大徑4.9 cm，Ⅰa型，囊腫遠(yuǎn)端未縫扎。70例手術(shù)時間135～240 min，(187.9±19.6)min；術(shù)中估計(jì)出血量2～30 ml，中位數(shù)5 ml，均無需術(shù)中輸血。術(shù)后進(jìn)食時間4～14 d，中位數(shù)6 d。術(shù)后均無腸漏、胰漏、胰腺炎發(fā)生。術(shù)后住院時間8～33 d，中位數(shù)10 d。

術(shù)后并發(fā)癥3例：膽腸吻合口漏2例，1例術(shù)后即開始發(fā)熱、腹脹，感染指標(biāo)升高，彩超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水15 ml，抗感染治療10天治愈，18天出院；1例術(shù)后第1天發(fā)熱，逐漸腹脹，感染指標(biāo)升高，術(shù)后4天留置腹腔引流，經(jīng)抗感染治療、通暢引流，術(shù)后11天拔引流管，23天出院。膽腸吻合口漏并吻合口狹窄1例，手術(shù)年齡34天，體重2.7 kg，術(shù)后5天引流管處傷口滲少量膽汁樣液體，術(shù)后14天無滲液，21天開始排淺色便，總膽紅素升高至238 μmol/L，喂養(yǎng)可，術(shù)后22天要求出院觀察，因黃疸明顯第2天再入院，保守治療，無發(fā)熱、腹稍脹，總膽紅素最高達(dá)771 μmol/L，直接膽紅素340 μmol/L，于術(shù)后45天開腹手術(shù)，探查見肝管空腸吻合口處肝總管明顯狹窄致基本閉鎖，切除狹窄段后行膽腸吻合口成形。

全組隨訪7～62個月，中位時間33個月。喂養(yǎng)正常，肝功能正常，彩超未見明顯肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等(圖9)，提示無腸粘連梗阻、吻合口狹窄、膽管炎和胰腺炎發(fā)生。術(shù)前有黃疸、大便顏色變淺者術(shù)后大便顏色即正常，有肝功能損害者術(shù)后1周～1個月總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均恢復(fù)至正常范圍，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶術(shù)后2周～3個月恢復(fù)至正常范圍。

3 討論

先天性膽總管囊腫分為新生兒、嬰兒期膽總管囊腫、兒童膽總管囊腫和成人膽總管囊腫。新生兒、嬰兒期的膽總管囊腫發(fā)病機(jī)制與兒童患者不同：兒童膽總管囊腫的形成與胰膽管合流異常有關(guān)[6]，而新生兒、嬰兒期膽總管囊腫可能是膽總管遠(yuǎn)端狹窄所致[7～9]，部分患兒在胎兒期通過產(chǎn)前超聲檢查就被發(fā)現(xiàn)，出生后部分患兒有膽道梗阻、肝功能損害，表現(xiàn)為黃疸、大便顏色變淺或陶土樣便，甚至囊腫穿孔。因此，目前一致認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)[1,2,8～10]。

膽總管囊腫和膽囊切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療膽總管囊腫的經(jīng)典術(shù)式[8,11～14]。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助手術(shù)具有視野開闊清晰、術(shù)中操作精確、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，目前是多數(shù)外科醫(yī)生首選的手術(shù)方式。完全腹腔鏡手術(shù)在此基礎(chǔ)上還具備以下優(yōu)點(diǎn)：①全程在腔鏡下操作，無需將腸管提出腹腔，避免對腸管的拖拽，避免腸管在空氣中暴露，避免手、紗布等接觸腸管，降低腸管損傷、出血、炎癥反應(yīng)和腸粘連梗阻的幾率[4,5]。②理論上對腸道影響更小，更早恢復(fù)排便、進(jìn)食，加速機(jī)體康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。但本中心相對保守，雖較以前6～7天渡過吻合口漏高峰期后再喂養(yǎng)有進(jìn)步，仍需逐步接受快速康復(fù)理念。③臍部切口僅5 mm，相比常規(guī)腹腔外腸吻合2 cm左右切口，切口更小，更美觀，疼痛輕，切口感染幾率更低，符合微創(chuàng)理念。④術(shù)中不需要從臍部提出腸管行腸吻合，膽腸吻合采用端端吻合，簡化手術(shù)步驟。

隨著微創(chuàng)技術(shù)日益成熟和腔鏡器械不斷改進(jìn)，已有在成人、兒童膽總管囊腫中運(yùn)用切割閉合器完成全腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)的報道[15～17]。但由于新生兒、小嬰兒腹腔空間有限，相應(yīng)器械缺乏等因素限制，鮮有在新生兒、小嬰兒膽總管囊腫中進(jìn)行完全腹腔鏡囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的報道。本組在全腹腔鏡下不使用切割吻合器，通過懸吊牽引、憑借鏡下縫合打結(jié)技術(shù)完成囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合。

完全腹腔鏡下囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，我們考慮腹腔鏡下腸管斷離、吻合操作困難，有可能造成腸內(nèi)容物或膽汁溢出造成腹腔污染進(jìn)而造成感染，為了順利進(jìn)行手術(shù)并避免并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取以下措施：①新生兒、小嬰兒腹腔空間有限，術(shù)前充分的胃腸道準(zhǔn)備十分必要。我們建議術(shù)前6～8小時禁食，留置胃管，結(jié)腸灌洗或開塞露輔助通氣減少結(jié)腸脹氣。以上措施首先能夠有效減少腸道積氣，避免腸脹氣影響手術(shù)視野顯露，增加腹腔的相對操作空間；其次，因嬰兒腸道排空快，禁食時間稍長則空腸內(nèi)容物少，可降低腸吻合時腸內(nèi)容物泄入腹腔造成污染的風(fēng)險。②對于體積較大的囊腫，可打開囊腫前壁將囊內(nèi)膽汁吸出，縮小囊腫。這樣做的好處是使手術(shù)視野更清晰，利于囊腫分離，避免損傷周圍重要組織臟器；避免分離過程中囊腫破裂，膽汁溢入腹腔造成污染。

完全腹腔鏡區(qū)別于常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)之處主要在于消化道重建時腔鏡下完成空腸端側(cè)吻合以及膽腸吻合時采用端端吻合。我們總結(jié)完全腹腔鏡下完成空腸端側(cè)吻合和膽腸端端吻合的技術(shù)要點(diǎn)：①腸管離斷采用電凝鉤切開腸管的漿肌層，挑開黏膜層，避免過多熱損傷導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙，影響吻合口愈合。②空腸端側(cè)吻合時先將吻合腸管懸吊在腹壁，能較好地顯露吻合處腸管。③腸管端側(cè)吻合采用全層連續(xù)縫合，腸管后壁采用內(nèi)翻，前壁采用外翻縫合。利用腹腔鏡的放大功能精確控制縫合的邊距和針距疏密一致，避免吻合口血運(yùn)障礙、吻合口漏。這要求術(shù)者具備熟練的腔鏡縫合技術(shù)。④肝管空腸吻合采用端端吻合。肝管空腸吻合口直徑通常要求在1 cm左右，以避免術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄。借鑒于小兒外科手術(shù)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)腸管直徑與膽管直徑比值小于2.5時膽腸吻合可以采用端端吻合[18,19]。3個月左右嬰兒的腸管直徑一般在1 cm左右，因此進(jìn)行肝管空腸吻合時，我們直接采取端端吻合的方法，簡化手術(shù)步驟，而且可避免端側(cè)吻合時空腸盲袋形成，對于小嬰兒是切實(shí)可行的，但對于其他年齡段的患兒膽腸吻合能否采用端端吻合技術(shù)，我們?nèi)狈ο鄳?yīng)的經(jīng)驗(yàn)。

本組術(shù)后無胰腺炎、腸梗阻發(fā)生，肝管空腸端端吻合術(shù)后僅3例出現(xiàn)吻合口漏，其中1例合并吻合口狹窄，考慮為術(shù)中修剪肝總管切緣使用電凝致吻合口漏后瘢痕狹窄導(dǎo)致吻合口狹窄，以后均以電切或剪刀修剪肝總管開口，防止肝管空腸吻合口血運(yùn)不良。較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并未增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[4,5,20]，說明膽腸端端吻合應(yīng)用在新生兒、小嬰兒膽總管囊腫是安全可行的。

綜上所述，即便在無適用的切割閉合器的情況下，憑借腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)完成全腹腔鏡下囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是安全可行的。完全腹腔鏡下手術(shù)有一定難度，需要術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。