劉 巖 田志龍 高新寶 袁福康 耿厚法 賈高磊

(徐州市中心醫(yī)院血甲疝微創(chuàng)外科，徐州 221006)

隨著人們生活習慣的變化和臨床檢查的普及，甲狀腺癌的發(fā)病率及檢出率逐步增加[1]。目前，治療甲狀腺癌的方法越來越多，但手術仍被認為是最為有效的方法。甲狀腺切除手術雖然安全有效，但在患者頸部會留下明顯的瘢痕，很難讓患者滿意[2]。浙江省腫瘤醫(yī)院鄭傳銘等[3]率先把無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術引進國內(nèi)，并積極開展和推廣。但目前中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃以及喉返神經(jīng)的顯露對于腔鏡下治療甲狀腺癌仍存在不少的困難及問題，需要尋找更優(yōu)的手術方案來解決。2014年Lei等[4]提出甲狀腺系膜切除術的概念，我科借鑒此手術方法，2020年1月開始實施無充氣經(jīng)腋窩后入路腔鏡下甲狀腺手術，可以很好地顯露出喉返神經(jīng)、保護好甲狀旁腺，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，取得良好的手術效果，至2022年2月完成47例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，女34例，男13 例。年齡25～51歲，(35.2±8.3)歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，無明顯臨床癥狀。術前行甲狀腺及頸部淋巴結彩超檢查，腫瘤位于左側腺葉15例，右側腺葉32例，均為單發(fā)，直徑5～10 mm，(7.1±1.4)mm，中央?yún)^(qū)及頸側區(qū)未見明顯異型淋巴結。細針穿刺活檢異型細胞22例，癌細胞25例，臨床診斷為單側甲狀腺微灶乳頭狀癌。術前甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)、CEA及降鈣素均正常。均無甲狀腺功能亢進史，均無血小板減少、凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病史。

病例選擇標準：①頸部無手術及放療史；②單側甲狀腺腫瘤直徑≤1 cm；③彩超檢查未見異型淋巴結；④術前細針穿刺細胞學檢查見異型細胞或癌細胞；⑤患者美容要求強烈。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術專用拉鉤(專利號：ZL 202020566201.9)，高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)，手術錄像錄制系統(tǒng)，2個無菌繃帶，2個電鉆套，2路吸引器，1把無創(chuàng)抓鉗，36 cm長桿超聲刀。

1.2.2 手術方法 仰臥位，肩部墊高，頸部過仰，上肢外展60°～90°。術前標記腋窩切口、操作孔、鎖骨、胸鎖乳突肌兩個頭之間間隙、腋窩至頸部隧道。①建腔是手術的重點及難點。切口至鎖骨平面間隙的建立：腋窩第2或3道皮紋作為手術切口，切開皮膚，皮下組織，尋找胸大肌邊緣，手指鈍性分離胸大肌表面約間隙，置入經(jīng)腋腔甲專用拉鉤。在腋窩第1道皺褶邊緣及胸大肌和乳房邊緣交界處置入5 mm trocar，腔甲拉鉤接吸引器(圖1)。在胸大肌表面游離皮瓣至鎖骨表面，尋找胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙，沿胸鎖乳突肌胸骨頭背側分離，下壓鎖骨頭。調整腔甲拉鉤，向兩側拓展水平空間外側注意鎖骨上神經(jīng)分支，避免離斷損傷。解剖至肩胛舌骨肌的上方2～3 cm，游離內(nèi)下方直至胸鎖乳突肌胸骨頭的附著處。切開頸深筋膜融合部，解剖頸內(nèi)靜脈和頸動脈，進入帶狀肌肌后間隙：游離外肩胛舌骨肌，即在頸內(nèi)靜脈表面的頸深筋膜融合部打開一個缺口。無創(chuàng)抓鉗向內(nèi)上方推擋胸骨甲狀肌外緣，超聲刀向外下鈍性分離可顯露頸內(nèi)靜脈表面，在頸內(nèi)靜脈表面分離出安全空間后，超聲刀向尾側逐步離斷頸深筋膜融合部。解剖帶狀肌肌后間隙：切開頸深筋膜融合部即可隱約顯露患側甲狀腺，此時需緊靠帶狀肌后方及甲狀腺的表面操作，解剖到帶狀肌肌后間隙約1 cm置入腔甲拉鉤。②切除患側甲狀腺及峽部，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結。顯露喉返神經(jīng)后，以它為標志向上游離直至神經(jīng)入喉處(圖2)。仔細辨認上下甲狀旁腺，上甲狀旁腺通常位置較為固定，在入喉點附近1 cm處。在接近喉返神經(jīng)入喉點附近時通?？梢园l(fā)現(xiàn)，仔細離斷，保留其動脈血供。下旁腺位置不固定，通常沿胸腺甲狀腺韌帶尋找。沿中央?yún)^(qū)淋巴結后界(椎前間隙)清掃淋巴脂肪組織，右側中央?yún)^(qū)淋巴結尚有ⅥB區(qū)淋巴結，可游離喉返神經(jīng)，將喉返神經(jīng)置于動脈側，從喉返神經(jīng)內(nèi)側提起ⅥB區(qū)淋巴結，小心離斷，顯露氣管食管溝，并過渡至氣管平面。左側提起中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，顯露喉返神經(jīng)后直接過渡到氣管平面。充分解剖氣管前間隙。上極自側后方解剖環(huán)甲間隙，緊貼上極遠離喉上神經(jīng)走行區(qū)，采用上極脫帽的方法，小心離斷甲狀腺上極動靜脈。沿氣管表面從下極向上極逐漸游離氣管前間隙，從后方將甲狀腺以及中央?yún)^(qū)淋巴結、脂肪組織給予鏤空(圖3)。充分解剖帶狀肌肌后間隙，顯露甲狀腺峽部及部分對側腺體。將患側的甲狀腺和峽部、氣管食管溝淋巴脂肪組織、氣管前及喉前淋巴脂肪組織徹底切除。取出標本(圖4)后仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺，檢出后切取1/3送冰凍切片，如證實為甲狀旁腺，種植于胸鎖乳突肌或胸大肌。最后創(chuàng)面徹底止血，放置引流管于氣管旁，自腋尖切口引出。逐層縫合手術切口。

圖1 術中切口、trocar及腔甲拉鉤位置 圖2 左喉返神經(jīng)的顯露 圖3 鏤空右側甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結 圖4 術后標本

2 結果

手術均順利完成，無中轉開放手術，術中無食管、氣管、及頸內(nèi)動靜脈等損傷。手術時間65～145 min，(101.5±20.3)min。術中出血量5～40 ml，中位數(shù)15 ml。術后住院時間3～9 d，平均6.0 d。1例術后隧道皮下局部片狀瘀斑形成，1個月后自行恢復；1例術后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，考慮與術中牽拉有關；3例術后出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木感，考慮鎖骨上神經(jīng)分支損傷所致；2例出現(xiàn)患側胸鎖乳突肌腫脹，僵硬，考慮腔甲拉鉤提拉損傷，術后3個月恢復。無低鈣抽搐及手足麻木、飲水嗆咳、淋巴漏、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生。術后病理：甲狀腺微灶乳頭狀癌，直徑5～10 mm；淋巴結清掃2～11枚，(4.7±1.9)枚，陽性轉移淋巴結32枚，平均0.7枚/例。術后1個月門診復查完成美容滿意程度評分表[5](1～10分，得分越高滿意度越高)，(9.2±0.7)分，滿意度好。47例術后隨訪2～26個月，平均12.2月，均未見腫瘤復發(fā)及頸部淋巴結轉移。

3 討論

手術創(chuàng)傷分為機體創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷。開放甲狀腺手術會在頸部留有一個顯著的切痕，給患者留下一定的心理創(chuàng)傷，嚴重者會影響患者尤其是年輕患者的生活，工作和社交[6]。如何讓患者自信滿滿的回歸正常的生活和工作，是我們亟需解決的問題。腔鏡甲狀腺手術的出現(xiàn)滿足了這個需求，在國內(nèi)各級醫(yī)院已廣泛開展，呈現(xiàn)出百花齊放的景象，標志著甲狀腺手術已進入了根治兼顧美容及隱私的生物心理社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式時代。

3.1 不同頸外入路腔鏡甲狀腺手術效果比較

經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的切口位于乳房內(nèi)側緣以及雙乳暈的邊緣，切口離甲狀腺距離遠，需要分離胸骨上窩附近皮瓣，帶來的后果就是術后胸骨上窩(美人凹消失)甚至胸前區(qū)局部的感覺失常[7，8]，且術后標本的完整取出有一定難度。經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術的屬于經(jīng)自然腔道手術，不遺留外在瘢痕，尤其是在清掃Ⅶ區(qū)淋巴結方面有先天的優(yōu)勢。但是變Ⅰ類切口為Ⅱ類切口，感染的風險會因此增加，頦神經(jīng)若意外損傷還會導致下唇部麻木感，瘢痕形成還可能導致面部微表情的變化[9，10]。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術切口更隱蔽，選擇腋窩皺褶，手術徑路位于胸大肌表面及頸部自然間隙，不用切開頸白線，不破壞頸部結構并且可很輕松的將標本完整取出，術后頸部外觀好，頸部功能保護好，因其對術者的手術技巧及經(jīng)驗要求相對較低更加適合在基層推廣開展[11，12]，但此手術方式對中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃處理存在爭議[13]。為更好地顯露喉返神經(jīng)并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，我們改進并開展無充氣后入路腔鏡甲狀腺手術，這一術式可以充分將中央?yún)^(qū)淋巴結顯露并進行清掃，大大降低手術對淋巴結的清掃難度及喉返神經(jīng)損傷的風險。

3.2 手術經(jīng)驗

無充氣后入路腔鏡甲狀腺手術我們經(jīng)驗如下。①建腔過程第1個難點是越過鎖骨進入鎖骨上小窩，我們腔甲拉鉤的牽拉以及吸引器的推擋可正確顯露間隙。第2個難點是尋找胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙，因兩者之間通常有較大脂肪組織(嵇氏淋巴結)，可通過頸部皮膚表面提拉胸鎖乳突肌胸骨頭，協(xié)助辨認。當看到肌間靜脈時，通常提示已到正確的解剖層面。此時調整腔甲拉鉤，可很好地顯露此間隙。第3個難點是進入帶狀肌肌后間隙。此間隙的前面有頸深筋膜的融合部，若盲目切開可能會誤傷頸內(nèi)靜脈。應將肩胛舌骨肌解剖分離后，在后方打開一個缺口顯露出頸內(nèi)靜脈。第4個難點是中央?yún)^(qū)的充分顯露，術中顯暴露出甲狀腺以后應該在帶狀肌的后方解剖，要保證游離的寬度。太窄會導致拉鉤無法完全置入，太深則使拉鉤的提拉作用大打折扣，導致甲狀腺及氣管食管溝下沉，不利于后續(xù)的喉返神經(jīng)顯露和淋巴結清掃。②術中意外出血的處理：進入胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙之前，隧道外側壁有頸外靜脈及其分支走行，遇到粗大的頸外靜脈分支可用血管夾夾閉；進入胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙之后，向內(nèi)側拓展空間，可能遇到頸前靜脈，此處有肌間淋巴脂肪組織阻擋，超聲刀離斷時容易誤切。向外側拓展空間，可能遇到頸內(nèi)靜脈屬支，例如甲狀腺上靜脈等，如遇到需遠離頸內(nèi)靜脈應用超聲刀小心離斷。若術中導致意外出血，我們需沉著冷靜，吸引器吸血同時，無創(chuàng)抓鉗提起出血部位，應用生物蛋白夾或者鈦夾夾閉血管破口。③喉返神經(jīng)和甲狀旁腺顯露與保護：經(jīng)腋窩后入路腔鏡甲狀腺手術由于腔甲拉鉤的提拉作用使得喉返神經(jīng)變的相對表淺。右側喉返神經(jīng)自頸動脈后方發(fā)出后斜行向上至入喉點，稍加分離即可顯露。當喉返神經(jīng)顯露困難時，可先尋找右側甲狀腺下動脈，沿甲狀腺下動脈表面分離，通?？烧业郊谞钕傧聞用}和喉返神經(jīng)交叉點。左側喉返神經(jīng)緊貼氣管食管溝，可解剖椎前間隙，將中央?yún)^(qū)氣管食管溝淋巴脂肪組織，向上提拉，先顯露食管，在食管表面分離至氣管食管溝，即可顯露左側喉返神經(jīng)。顯露喉返神經(jīng)后，即以神經(jīng)為軸解剖至入喉點。上位甲狀旁腺位置相對固定，重要的是保留上甲狀旁腺的血供，當術中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺有淤血情況出現(xiàn)時，應小心剪開甲狀旁腺表面的一層被膜，將淤血排出，增加上位甲狀旁腺的成活率。當下位甲狀旁腺在胸甲韌帶內(nèi)時，可將其留在天花板上。術中沒能很好地辨清甲狀旁腺時，一定要在切下的手術標本內(nèi)細致的尋找可疑的旁腺，冰凍證實后再給予行自體移植。④中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。前入路手術充分顯露甲狀腺及中央?yún)^(qū)前界后，中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織下沉，容易遺漏。我們的做法是首先找準中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織后界，利用腔甲拉鉤的提吊作用，將患側甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴組織上提。解剖椎前間隙，將中央?yún)^(qū)淋巴組織提拉到“天花板”上。從后方鏤空中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，減少淋巴結遺漏。

3.3 并發(fā)癥分析

本組術后1例出現(xiàn)隧道皮下局部片狀瘀斑形成，1個月后自行恢復，考慮建腔過程中胸大肌表面肌膜不完整，以及手術器械在鎖骨表面摩擦致肌肉滲血所致，術后胸壁加壓包扎，壓迫止血。1例右側甲狀腺微灶癌術后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，考慮與清掃ⅥB區(qū)淋巴結過程中，圍繞神經(jīng)清掃淋巴結，對喉返神經(jīng)有所牽拉有關，但亦不能排除超聲刀的熱損傷，因此，術中應輕柔操作，避免牽拉損傷，使用超聲刀時保持安全距離，確保超聲刀功能頭遠離喉返神經(jīng)。術后3例鎖骨上神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木感，考慮鎖骨上神經(jīng)分支損傷所致，是經(jīng)腋窩入路腔甲手術的特有并發(fā)癥。鎖骨上神經(jīng)是頸叢皮支之一，起自第3、4頸神經(jīng)根(C3/C4)的前支，有2～4支行向外下方，分布于頸側部、胸壁上部和肩部皮膚的神經(jīng)。在手術建腔拓展手術空間的過程中，有時會損傷到鎖骨上神經(jīng)分支，導致術后其支配區(qū)域的麻木感。2例患側胸鎖乳突肌腫脹、僵硬，考慮腔甲拉鉤提拉損傷，均為早期病例，后期我們采用術中加強肌松的辦法予以避免。

我們認為無充氣經(jīng)腋窩后入路腔鏡甲狀腺微灶癌手術具有以下優(yōu)勢：利用經(jīng)腋腔甲拉鉤對患側甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結脂肪組織的牽拉作用，方便全程顯露喉返神經(jīng)，并予以保護；保留上位甲狀旁腺的血供，降低術中誤傷甲狀旁腺的可能，對于不能原位保留的下位甲狀旁腺主動種植，降低術后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生；充分顯露中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織后界，保證中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃效率。由于胸骨柄及鎖骨的阻擋，在清掃Ⅶ區(qū)淋巴結脂肪組織上仍有困難，僅靠術中提拉拖拽中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織的方法，無法徹底清掃Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織，因此，術前評估，選擇病例尤為重要，當懷疑Ⅶ區(qū)淋巴結轉移時，不能確保Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織清掃的徹底性。