王銀榮 付曉宏 徐天偉

頸動脈蹼最早于1965年由Connett等［1］報道，此后也稱為纖維肌性增生、非典型纖維肌性發(fā)育不良、非典型纖維肌性增生、隔膜、褶皺等［2］。研究［3-4］報道頸動脈蹼可出現(xiàn)于頸內(nèi)動脈、頸總動脈、椎動脈，但出現(xiàn)于鎖骨下動脈目前報道較少。本研究總結(jié)鎖骨下動脈蹼樣改變（即鎖骨下動脈有向其管腔內(nèi)突出膜樣結(jié)構(gòu)）的彩色多普勒超聲特征，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

收集2019年2月至2020年8月于我院行頸部血管超聲檢查提示鎖骨下動脈蹼樣改變的患者213例，男88例，女125例，年齡32～91歲，中位年齡64.0歲。納入標準：超聲多切面掃查可以清晰顯示鎖骨下動脈有突向管腔內(nèi)的膜樣回聲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iU Elite及日立阿洛卡Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，C8-5微凸陣探頭，頻率5～8 MHz。受檢者取合適體位，行頸部血管超聲檢查，觀察并記錄蹼樣改變發(fā)生的位置（因鎖骨下動脈的走行難以掃查其橫切面，本研究主要掃查長軸切面，并分為起始段、近段、中段的前壁和后壁）、長度、厚度、突向管腔內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)中膜的長軸與鎖骨下動脈長軸形成的夾角（分為銳角、直角、鈍角、平角），以及蹼樣改變對應(yīng)部位有無斑塊及是否造成管腔狹窄、盜血及其程度。

結(jié) 果

213例患者中有4例分別檢出2處蹼樣改變（1例右側(cè)2處，1例左側(cè)2處，2例左右側(cè)各1處），最終共217處蹼樣改變納入本研究。

蹼樣改變的超聲表現(xiàn)為：鎖骨下動脈見突向管腔內(nèi)等回聲膜樣改變，膜狀物較薄，形態(tài)酷似頸動脈蹼。發(fā)生于右側(cè)鎖骨下動脈195處（89.9%），其中位于起始段前壁181處，起始段后壁1處，近段前壁12處，中段后壁1處；發(fā)生于左側(cè)鎖骨下動脈22處（10.1%），其中位于近段前壁2處，近段后壁20處。蹼樣改變長度1.2～8.6 mm，中位數(shù)為3.2 mm；厚度0.5～1.9 mm，中位數(shù)為1.1 mm。突向管腔內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)中膜的長軸與鎖骨下動脈長軸形成的夾角中，直角17個、鈍角181個、平角19個。蹼樣改變對應(yīng)部位不伴有斑塊97處，伴有斑塊120處。蹼樣改變造成管腔輕度狹窄58處，中度狹窄3處；蹼樣改變與斑塊共同造成管腔輕度狹窄65處，中度狹窄11處，重度狹窄2處；其余78處管腔無狹窄。蹼樣改變造成隱匿盜血15處，部分盜血6處，其余196處無盜血。見圖1，2。

討 論

頸動脈蹼為起自頸動脈球后壁的薄膜樣結(jié)構(gòu)，突入管腔［5］，其組織病理學表現(xiàn)為大量異常增生的平滑肌纖維，伴或不伴黏液樣變，無膽固醇結(jié)晶及脂質(zhì)等動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的組織成分［6］。頸動脈蹼超聲表現(xiàn)為輕度不均質(zhì)、等回聲的病變［7］，橫切面上呈“魚嘴”狀［8］，由于其病理為頸動脈內(nèi)膜廣泛的肌纖維增生，有一定的厚度及堅韌度，因此無明顯飄動，也不隨心動周期活動。本研究中超聲圖像表現(xiàn)為鎖骨下動脈內(nèi)突向管腔內(nèi)的等回聲膜樣結(jié)構(gòu)，形態(tài)酷似頸動脈蹼，因此稱為鎖骨下動脈蹼樣改變。

頸動脈蹼位于頸動脈球后壁，頸動脈分叉遠端的薄層突出物［9］，發(fā)生在血管有分叉的部位?？偨Y(jié)本研究中鎖骨下動脈蹼樣改變的超聲特征為：突向管腔內(nèi)的薄膜狀回聲，雙側(cè)鎖骨下動脈均可見，尤以右側(cè)多見，且右側(cè)多發(fā)于起始段前壁，左側(cè)多發(fā)于近段后壁，均發(fā)生在血管有分叉或走行彎曲的部位。蹼樣改變長度1.2～8.6 mm，厚度0.5～1.9 mm，突向管腔內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)中膜的長軸與鎖骨下動脈長軸形成的夾角多為鈍角。當膜狀物較短時，多不會引起明顯的血流動力學改變；當存在膜狀物的血管對應(yīng)面同時出現(xiàn)斑塊時，可能共同造成管腔狹窄，以輕度狹窄多見。有學者［10］認為頸動脈蹼造成管腔狹窄的程度也較輕。本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈蹼樣改變也可獨立引起血管狹窄，以輕度狹窄多見，嚴重時可引起同側(cè)鎖骨下動脈盜血。研究［6］發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼的底部可伴有斑塊、血栓形成，其長短、走行方向決定其是否導(dǎo)致頸動脈管腔狹窄，但這與頸動脈斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄完全不同。由于頸動脈蹼膜樣結(jié)構(gòu)菲薄，占位效應(yīng)低，其所致血管狹窄節(jié)段明顯短于頸動脈斑塊導(dǎo)致的血管狹窄，有時僅局限于頸動脈蹼的厚度。本研究中鎖骨下動脈蹼樣改變與頸動脈蹼導(dǎo)致的血管狹窄的超聲圖像相似，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈蹼樣改變的底部伴有斑塊及血栓病變。

DSA是診斷頸動脈蹼的金標準，其影像表現(xiàn)為透明的線性腔內(nèi)充盈缺損［2］，頸內(nèi)動脈后壁薄膜樣突起，造影劑排空延時及滯留［11］。超聲診斷頸動脈蹼的敏感性及準確性高于CTA，能更好地顯示頸動脈蹼的結(jié)構(gòu)及其是否合并斑塊或血栓形成［12］，其中超微血流成像還可顯示薄膜樣充盈缺損［6］。常規(guī)超聲測得頸動脈蹼寬度多為數(shù)毫米，有時僅可探及高速的血流信號，難以顯示其所致的血管狹窄從而導(dǎo)致漏診，檢查時需仔細調(diào)整掃查角度及方向以清晰顯示頸動脈蹼［6］。本研究中鎖骨下動脈蹼樣改變的檢測亦如此，若超聲醫(yī)師對其認識不足，極易導(dǎo)致漏誤診。故對鎖骨下動脈進行篩查時，當發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈出現(xiàn)薄膜樣充盈缺損，血流動力學異常或椎動脈出現(xiàn)頻譜形態(tài)改變，若同側(cè)的椎動脈、鎖骨下動脈無明確的斑塊存在時，可多切面、多方位掃查以排除鎖骨下動脈蹼樣改變。此外，在收集病例的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)椎動脈、頸總動脈也有類似的改變，尤其是在動脈分叉或走行彎曲的部位。

本研究的局限性：①目前鎖骨下動脈蹼樣改變尚無明確的手術(shù)適應(yīng)證，無法進行相關(guān)病理研究，缺少病理對照；②因其他影像學檢查對鎖骨下動脈蹼樣改變認識不足，尚未能對其進行對比研究；③本研究僅初步探討了鎖骨下動脈蹼樣改變的超聲特征，對其概念、病因、組織病理學、流行病學、診斷及鑒別診斷、臨床意義及治療和管理策略等一系列的問題有待進一步的研究和探索。

綜上所述，鎖骨下動脈蹼樣改變的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，超聲可作為鎖骨下動脈蹼樣改變篩查的首選方法，有一定的臨床應(yīng)用價值。