孔麗宇，萬建偉，彭國(guó)良,韓麗琴*

(1.吉林醫(yī)藥學(xué)院，吉林 吉林 132013;2.聯(lián)勤保障部隊(duì)臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心，陜西 西安 710699)

肩周炎也被稱為肩關(guān)節(jié)周圍性疾病,俗稱凝肩。肩周炎引發(fā)的疼痛主要是在肩膀的位置，有些肩周炎患者的脖子、手部有疼痛感。起病初期陣發(fā)性疼痛，然后慢慢加劇，甚至出現(xiàn)刀割般痛感，并且具有“晝輕夜重”的特點(diǎn)。成年慢性病患者主要發(fā)病年齡在40～70歲，其中高發(fā)人群年齡約為50歲。女性患者的總?cè)藬?shù)高于成年男性，男女發(fā)病率約為1∶3，該病在體力勞動(dòng)者中更為常見。肩周炎分為疼痛期、僵硬期、緩解期三個(gè)階段，若得不到有效的早期護(hù)理和治療，會(huì)直接影響到人體肩胛骨關(guān)節(jié)的正常機(jī)能。本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,對(duì)當(dāng)歸四逆湯治療肩周炎的臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

文獻(xiàn)來源于中國(guó)醫(yī)學(xué)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(AinoMed)和PubMed，運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯作為藥物醫(yī)治慢性肩周炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間限定均為各數(shù)據(jù)庫建立至2021年5月。中文檢索詞包括“當(dāng)歸四逆湯”“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“凝肩”；英文檢索詞包括“Danggui Sini Decoction”“scapulohumeral periarthritis”“frozen shoudler”“periathritis humeroscapularis”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所納入的研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究的對(duì)象已經(jīng)被確診為肩周炎患者；③根據(jù)臨床療效而選擇的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)包括有效率、無效率等指標(biāo)；④試驗(yàn)組采用當(dāng)歸四逆湯結(jié)合針灸或推拿進(jìn)行治療，對(duì)照組采用與試驗(yàn)組相同手法的針灸或推拿進(jìn)行治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①?zèng)]有隨機(jī)分組的試驗(yàn)或沒有設(shè)置對(duì)照組的試驗(yàn)；②重復(fù)出版的刊物或多次發(fā)表的文獻(xiàn)；③病案舉隅或綜述；④藥品信息或試驗(yàn)數(shù)據(jù)模糊；⑤試驗(yàn)組和對(duì)照組組的病例<30例；⑥納入的研究對(duì)象還存在其他影響判斷的重大疾病。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定依據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頸肩外科治療分會(huì)所組織制定的《肩周炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。①痊愈：肩部多年無疼痛,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；②顯效:肩部的疼痛可以得到緩解,肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；③有效：肩部疼痛癥狀明顯減少，肩關(guān)節(jié)功能仍受限；④無效：對(duì)于肩部疼痛無明顯緩解乃至嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，隨時(shí)間增加病情加劇?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件采用Cochrane Collaboration的RevMan 5.3軟件。數(shù)據(jù)均采用相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)定程度(RR)進(jìn)行分析,各試驗(yàn)有效率及治愈率的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)定程度值分別使用95%的置信度區(qū)間(CI)函數(shù)來表示其在兩個(gè)不同試驗(yàn)之間的效率差別和可能異質(zhì)性,檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行描述。如果模型P>0.1，I2≤50%，說明統(tǒng)計(jì)不存在異質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型；P<0.1，I2≥50%，說明統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不同，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果以森林圖為代表，發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

共收集相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)326篇，其中期刊論文269篇，文獻(xiàn)綜述20篇，Meta分析16篇，碩士學(xué)術(shù)論文12篇，博士學(xué)術(shù)論文9篇。收集文獻(xiàn)中重復(fù)文獻(xiàn)98篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)剩余228篇，最終納入文獻(xiàn)8篇，納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。

表 1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

8篇文獻(xiàn)[1-8]記錄了當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合針灸或推拿與單獨(dú)使用針灸或推拿治療肩周炎的療效對(duì)比，對(duì)照組為單獨(dú)使用針灸或推拿治療肩周炎，試驗(yàn)組則為相同條件下聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯加減療法對(duì)肩周炎進(jìn)行治療，納入文獻(xiàn)多采用痊愈率、顯著率、有效率、無效率為觀察指標(biāo)。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

根據(jù)Cochrane手冊(cè)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。在隨機(jī)序列產(chǎn)生方面，有3項(xiàng)研究依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，為低風(fēng)險(xiǎn)；1項(xiàng)研究按照治療時(shí)間順序進(jìn)行分組，為高風(fēng)險(xiǎn)；其余4項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)，但未闡述具體方法，其風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。在隨機(jī)分配隱藏方面，2項(xiàng)研究因其采用選取患者的方式，被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)；其余6項(xiàng)研究未提及分配隱藏，風(fēng)險(xiǎn)不清楚。盲法方面，1項(xiàng)研究采用雙盲原則，故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；其余7項(xiàng)未提及此類方法，風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。8項(xiàng)研究均無數(shù)據(jù)缺少或缺失數(shù)據(jù)在各干預(yù)組相當(dāng)，且缺少原因類似，故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。納入的所有研究均未提及對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)是否采用盲法，是否選擇性發(fā)表結(jié)果，是否存在其他偏倚，風(fēng)險(xiǎn)尚不可知。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率

共有8篇文章記錄了治療過程的總體效果。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性效應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蚉=0.99>0.1，I2=0%<50%，表明該組數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性，故選用固定異質(zhì)效應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果說明：當(dāng)歸四逆湯配合針灸或推拿治療肩周炎的總療效高于單純針灸或推拿治療[RR=1.23，95%CI(1.15，1.32)，P<0.000 01]，見圖3。

2.4.2痊愈率

共6篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療過程的總?cè)?，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.48>0.1，I2=50%，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析說明：與單純使用針灸或按摩對(duì)比，當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合針灸或按摩對(duì)肩周炎的治療總有效率較高[RR=1.88，95%CI(1.50，2.35)，P<0.000 01]，見圖4。

2.5 發(fā)表偏倚

因納入8篇文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)未將治愈率作為觀察指標(biāo)，樣本數(shù)小于8篇，漏斗圖無意義。故將納入的8篇文獻(xiàn)中均提及的總有效率作為發(fā)表偏倚的依據(jù)，模型結(jié)果顯示總有效率倒置漏斗圖呈基本對(duì)稱狀分布，表明此次系統(tǒng)評(píng)價(jià)不存在發(fā)表偏倚，且所納入的研究試驗(yàn)方法較優(yōu)，見圖5。

3 討 論

現(xiàn)代西藥治療肩周炎常用口服消炎藥，藥物在體內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，臨床副作用較重。中藥結(jié)合針灸或推拿用于肩周炎的臨床治療，可以有效地緩解肩周炎患者的不適和癥狀，提高其關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度，幫助患者盡快康復(fù)。

藥理學(xué)研究結(jié)果表明，當(dāng)歸四逆湯具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效，具有促使毛細(xì)血管擴(kuò)張以促進(jìn)血液循環(huán)、止痛、消炎、改善痙攣的功效。方劑選擇配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，臨床上使用廣泛，用藥的安全性更強(qiáng)，副作用也更少。

當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合運(yùn)用針灸、推拿等治療方式治療慢性肩周炎，有助于達(dá)到鎮(zhèn)痛、溫經(jīng)之效。應(yīng)用針灸的療法能調(diào)節(jié)血管功能，改善血液循環(huán)，使炎癥瘀滯區(qū)的病理代謝產(chǎn)物加速分解和運(yùn)走或使其喪失活性，抑制結(jié)締組織的過度增生，減少粘連。推拿按摩可通過力的作用還原滑出的肌腱，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，促使一部分細(xì)胞內(nèi)的蛋白產(chǎn)生組織胺和類組織胺物質(zhì)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張開放，改善身體的血液循環(huán)，從而醫(yī)治肩周炎。

綜上所述，當(dāng)歸四逆湯配合針灸或推拿治療肩周炎具有較高的臨床價(jià)值，能有效改善肩痛患者的癥狀和體征，縮短治療時(shí)間，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)。為了幫助患者盡快恢復(fù)健康，無論選擇哪種中醫(yī)治療方法，都必須堅(jiān)持辨證論治，臨床試驗(yàn)也證明中醫(yī)藥治療肩周炎具有獨(dú)特性,值得繼承和進(jìn)一步推廣。