孟冬，周莉，劉博文，莎日娜，鄒鴻鑫

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的神經(jīng)炎性脫髓鞘性疾病，表現(xiàn)為廣泛的白質(zhì)損害及進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損。本病的主要特點為空間多發(fā)性和時間多發(fā)性。其中，空間多發(fā)性決定該病臨床表現(xiàn)多種多樣，如視力異常、肢體無力、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、自主神經(jīng)功能異常、精神癥狀和認(rèn)知功能障礙等。中醫(yī)學(xué)主要根據(jù)患者即時的癥狀特點來確定命名，并根據(jù)其自身發(fā)展規(guī)律判斷病機(jī)?，F(xiàn)代研究多認(rèn)為脾虛濕盛、濕熱浸淫等為其病機(jī)。筆者通過閱讀《脾胃論》，認(rèn)為李東垣之陰火與MS病機(jī)密切相關(guān)。本文在論述陰火的基礎(chǔ)上，加以闡述二者之間聯(lián)系。

1 陰火初步探討

《脾胃論》曰：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。

飲食不調(diào)、外感寒熱以及七情均可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃氣虛。元氣不足，心火獨盛，原自下焦。下句解釋心火乃是陰火，陰應(yīng)于內(nèi)，陽應(yīng)于外，心火是由內(nèi)而生之火，后文續(xù)及心不主令，是指心的推動和調(diào)節(jié)血液循行脈中，周流全身、濡養(yǎng)四肢百骸的功能下降，此乃脾胃氣衰引起，脾胃是后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，不能向上濡養(yǎng)心氣。心氣不足，氣為血之帥，因此無法推動血液的運行，氣虛日久，血行不暢，故郁而化火。心火只是陰火的一種病理產(chǎn)物。

“陰火也，起于下焦”。陰火源于下焦，文中下焦應(yīng)特指是腎，因“腎足少陰之脈，起于小趾之下……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中。”心不主令，相火代之，相火是下焦包絡(luò)之火。筆者認(rèn)為，東垣文中下焦特指腎，腎精屬陰，腎氣為陽，腎中陰陽如水火一般寄存于腎中，故稱水火之臟。當(dāng)腎水不足，不能抑制心火，心火獨盛，而腎精雖為先天之生，但也需要后天的補(bǔ)養(yǎng)?！毒霸廊珪吩唬骸八戎１举囅忍鞛橹?，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半”。故脾胃氣衰時，腎陰(精)不足，亦生心火，其本源亦為脾胃氣衰。

火與元氣不兩立，脾胃氣盛，不會阻礙氣的布散，自然不會出現(xiàn)氣虛久而郁滯，郁滯久而化火的現(xiàn)象，故一勝則一負(fù)；反之，脾胃氣衰，氣虛郁滯從而化火，生成陰火?！毒霸廊珪吩唬骸八戎１举囅忍鞛橹鳎Ｓ仲嚭筇鞛橹Y。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功”。脾胃氣衰不能以后天滋養(yǎng)于腎陰(精)，脾胃氣衰，氣虛郁而化火，郁火下流于腎，耗損腎陰；腎陰不足，不能抑制心火，故心火亢盛，不斷消耗腎陰與元氣，故稱陰火得以乘其土位。

李東垣雖在《脾胃論》中論述：“心火者，陰火也”。但筆者認(rèn)為，陰火并非單純指心火，心火只是其中的一種病理產(chǎn)物，其本源應(yīng)是脾胃氣衰，不能正常推動氣的運行，久而久之，氣虛郁而化火，此乃陰火。

2 陰火病機(jī)

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》記載：“調(diào)經(jīng)論云：血并于陽，氣并于陽，乃為炅中。血并于上，氣并于下，心煩惋善怒……又云：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內(nèi)熱”。生理情況下，血并于陰，氣并于陽；病理情況下，血并于陽，氣并于陰，發(fā)生熱(炅)中。生理情況下，血屬陰，應(yīng)并于下，氣屬陽，應(yīng)并于上；病理情況下，血浮于上，氣沉于下，產(chǎn)生熱中，故心煩惋善怒。

后文指出，勞倦所傷致使行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。筆者認(rèn)為，上焦不行與下脘不通是由于飲食勞倦所傷，致使中焦氣機(jī)失調(diào)，斡旋失責(zé)。中焦脾胃之氣不足，不能升浮外達(dá)，氣郁胸中，氣有余便是火，此乃陰火，故曰內(nèi)熱。

《蘭室秘藏·雜病門》曰：“柴胡升麻湯，治男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋骨熱，熱如火燎，以手捫之烙之手。夫四肢者，屬脾土也。熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中。升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參各五錢，炙甘草、柴胡各三錢，防風(fēng)二錢五分，生甘草二錢”。東垣在文中已明確病因——血虛而得之，又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中。藥物選用補(bǔ)中焦氣之人參、炙甘草，升舉陽氣之升麻、葛根、柴胡，通氣經(jīng)血之防風(fēng)、羌活，“去留熱，通行十二經(jīng)”之獨活與清熱之生甘草，再加白芍與甘草相合，斂陰火防其耗散陰血，補(bǔ)其營血。印證陰火本原應(yīng)是脾胃氣衰，不能正常推動氣的運行，氣虛郁而化火。

東垣補(bǔ)中益氣湯是“甘溫除熱”之方，其“甘溫除熱”之法，實則是用黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)其中氣，升麻、柴胡引脾胃之氣復(fù)位。因脾胃氣虛，氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯，郁而化火，見氣高而喘，身熱煩等陰火之象?；饌幯?，故用當(dāng)歸以和血脈，橘皮導(dǎo)其滯氣，同時又補(bǔ)元氣，防其熱損血絡(luò)，日久化瘀，故用白術(shù)除胃熱時，還可利腰間臍血。

總而言之，東垣組方思路均以補(bǔ)脾氣、散氣郁、和血脈為主，對應(yīng)其脾氣虛郁而化陰火之病機(jī)。

3 陰火與多發(fā)性硬化的關(guān)系

目前眾多學(xué)者認(rèn)為，MS類似于中醫(yī)“痿病”[3]，且多發(fā)性硬化多以肢體無力等為首發(fā)癥狀?！端貑枴ゐ粽摗房偨Y(jié)痿病病機(jī)多為肺熱葉焦、脾胃氣虛、濕熱浸淫、肝腎不足等?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸瓣柮髡?，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。因此，后代醫(yī)家也多從脾胃治療為入手點治療痿病，脾胃也成為后世醫(yī)家治療痿病的“靶點”。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微……經(jīng)脈動惕者，久而成痿?！北緱l論述吐下后，損傷脾氣，導(dǎo)致脾氣氣機(jī)外張，胃氣不降，伴有營衛(wèi)滯澀(營衛(wèi)二氣源自脾胃)，筋脈失養(yǎng)的表現(xiàn)——經(jīng)脈動惕，久而成痿。說明脾氣虛損之人可衍生痿病?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗酚涊d：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”。上述癥狀即陰火所致的臨床表現(xiàn)，與多發(fā)性硬化肢體沉重，全身乏力，頭目眩暈非常相似。

3.1 陰火之多變性與多發(fā)性硬化陰火的多變性，主要指陰火可以衍生出其他病理產(chǎn)物。毛文晴[4]研究發(fā)現(xiàn)，脾虛在MS患者最最多見，認(rèn)為MS病程較長，病情反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)損傷逐漸加重。脾胃為機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，病久導(dǎo)致脾臟功能失調(diào)，脾胃不能正常運化水谷，化生氣血，導(dǎo)致脾虛。筆者認(rèn)為，脾虛日久，氣虛生郁，郁化陰火，陰火灼津，煉液成痰，故出現(xiàn)痰濕；陰火耗傷氣血，氣血運行不暢，故生血瘀。陰火應(yīng)是貫穿MS的主要病理因素。

3.2 陰火之隱匿性與多發(fā)性硬化脾虛日久，體內(nèi)陰火叢生，但機(jī)體不一定會有反應(yīng)，在陰火太盛之時，才產(chǎn)生臨床癥狀，故稱其隱匿。MS多在青中年突發(fā)或漸進(jìn)性出現(xiàn)肢體無力沉重、束帶感肢體偏側(cè)或雙側(cè)乏力、行走不穩(wěn)等癥狀，且MS易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后其神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀進(jìn)一步加重。對于多發(fā)性硬化起病急又易于復(fù)發(fā)這一特點，考慮陰火隱匿于內(nèi)，若陰火太盛，又復(fù)感外淫，則出現(xiàn)肢體沉重、乏力等癥狀；若脾氣尚足，陰火潛伏于內(nèi)，耗傷氣血而發(fā)病。故筆者認(rèn)為，多發(fā)性硬化患者的發(fā)病與復(fù)發(fā)與陰火隱匿于體內(nèi)、耗傷氣血密不可分。

4 辨證論治

多發(fā)性硬化急性期由于外感六淫誘發(fā)，病因多以濕邪浸淫為主[1]；多發(fā)性硬化緩解期多以脾氣虛衰為主[2]。陰火在急性期與緩解期均可夾雜痰濕、血瘀、水飲等。《脾胃論》基于陰火所組之方，均以補(bǔ)脾胃為主。脾氣為人體之根本，脾氣充足，人體氣機(jī)升降正常，脾氣衰敗，人體氣機(jī)升降失常，必然會出現(xiàn)陰火。東垣陰火是脾胃氣衰，不能正常推動氣的運行，久而久之，氣虛郁而化火，此乃陰火。根據(jù)MS患者的癥狀，可以延伸出陰火夾雜風(fēng)濕、陰火兼夾血瘀、陰火兼夾血虛水盛。

4.1 陰火夾雜風(fēng)濕《脾胃論》記載：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣”。寒溫不適可引起脾胃氣衰，氣機(jī)升降失調(diào)，生成陰火，損傷中氣；又因脾主四肢肌肉，脾虛肢體痿弱不用。故MS急性期患者50%患者以肢體無力為首發(fā)癥狀[5]，MS患者多因易感受外邪而發(fā)作，因MS患者多中氣不足，易外感風(fēng)邪，故反復(fù)發(fā)病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多發(fā)性硬化是遺傳因素、感染因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，地理緯度也會影響多發(fā)性硬化的發(fā)病[5]?，F(xiàn)代研究報道[6]，MS的發(fā)病率與緯度的高低密切相聯(lián)，該自然分布趨勢特點表現(xiàn)在北方高緯度寒冷地區(qū)發(fā)病率高于南方低緯度的熱帶地區(qū)。根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)的觀念，因地球緯度改變，緯度越高，溫度越低，北方人多發(fā)性硬化發(fā)病率高于南方人。北方人因生活于溫度較低的環(huán)境，為維持機(jī)體熱量以御寒，長期以肉食為主，或多飲白酒；長期以酒肉為食，耗傷脾氣，體內(nèi)亦生濕邪。

多發(fā)性硬化起病多為突發(fā)或漸進(jìn)性出現(xiàn)視力下降、肢體沉重麻木、有束帶感、肢體乏力等癥狀，且多發(fā)性硬化易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后其神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀進(jìn)一步加重。對于多發(fā)性硬化起病急又易于復(fù)發(fā)這一特點，與濕邪黏滯不易化解，纏綿反復(fù)之特點相應(yīng)。一方面、考慮濕邪于內(nèi)，耗傷脾氣，若脾氣虛損，郁化陰火。陰火又耗傷氣血，氣血不能自行流通，自然則出現(xiàn)肢體麻木、乏力、束帶感等癥狀；另一方面、風(fēng)為百病之長，體內(nèi)本有濕邪，風(fēng)邪引動體內(nèi)濕邪，耗傷正氣，脾氣不足，無法化生精微氣血，脾氣虛衰，氣虛而郁，化為陰火，此時體內(nèi)有陰火與風(fēng)、濕三種病理產(chǎn)物。

若正氣自足，則不易外感邪氣；若脾氣漸損，體內(nèi)痰濕潛伏于內(nèi)，外感寒邪或濕邪，耗傷脾氣，則郁化陰火，導(dǎo)致陽虛“陰”盛(陰邪與陰火)而發(fā)病。多發(fā)性硬化患者的發(fā)病與復(fù)發(fā)與陰火隱伏于體內(nèi)、外感風(fēng)濕邪氣密不可分。

多發(fā)性硬化患者也多因感受外邪而復(fù)發(fā)，脾虛易生風(fēng)濕，外感風(fēng)邪與濕邪兼夾，患者常見肢體麻木、拘攣、震顫、行走不穩(wěn)、身體困重、束帶感等?，F(xiàn)代研究[7]認(rèn)為，MS病灶具有時間多發(fā)性和空間的多發(fā)性，臨床更是涉及脊髓感覺障礙、情緒障礙、排便障礙，共濟(jì)失調(diào)等多種癥狀。故治療時應(yīng)以健脾化痰、祛風(fēng)除濕為主，方選東垣半夏白術(shù)天麻湯，配伍當(dāng)歸和血補(bǔ)血，豨薟草、僵蠶、全蝎、木瓜、絲瓜絡(luò)等小劑量搜風(fēng)剔邪藥物，以當(dāng)歸引入血分，搜風(fēng)剔邪；當(dāng)歸和血，又可避免祛邪藥物耗傷陰血。

4.2 陰火夾雜血瘀樊永平等[8]認(rèn)為，MS具有反復(fù)復(fù)發(fā)的臨床特點，因而其中醫(yī)證候表現(xiàn)也復(fù)雜多樣。血瘀證是一個重要的證候要素，血瘀也是其核心病機(jī)之一，臨床治療中活血化瘀法的使用對其治療具有重要意義。樊永平等[9]對261例MS患者中醫(yī)證候分析，合計兼有瘀血或者以瘀血為主要表現(xiàn)者109例，占總數(shù)的41.8%。鄭澤泉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，57例MS患者中單一血瘀證占36.8%。劉劍[11]通過對26例復(fù)發(fā)緩解型MS患者的中醫(yī)四診信息進(jìn)行分析，通過證候要素提取，得到氣虛血瘀、瘀血阻滯等證候要素。MS患者常見肢體麻木、局部束帶感、肢體 拘急、肢體關(guān)節(jié)刺痛等癥狀，多是由于瘀血引起，瘀血是穩(wěn)定且頑固的病理產(chǎn)物，多貫穿急性期與緩解期始終。《脾胃論》記載：“血并于陽，氣并于陰，乃為炅中。血并于上，氣并與下，心煩善怒……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不勝，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內(nèi)熱”。正常生理狀態(tài)下，血并與陰，氣并于陽，反之，則為炅(熱)中；血并于下，氣并于上，則情志安定，反之，則情志不遂。內(nèi)傷勞倦，傷及脾胃之氣，不能轉(zhuǎn)化來自食物的水谷精微，長久以往，必傷及脾胃，脾陽不升，陰火內(nèi)生，使氣機(jī)不得順暢，即脾氣所散之精氣不能上疏于肺，亦不能布散于下。并且，脾氣虛衰，則無力血液運行，日久氣機(jī)郁滯，必郁而化火，郁火灼燒津血，化生瘀血。

部分MS患者，多見煩躁焦慮、記憶力減退、心煩失眠等精神癥狀，并伴肢體麻木、甚至刺痛等感覺障礙，舌質(zhì)黯，苔厚膩、脈弦滑或脈弦澀等?？蛇x用東垣半夏白術(shù)天湯并配伍桃仁、虻蟲、水蛭、酒大黃等，寓抵當(dāng)湯之意，在健脾調(diào)氣基礎(chǔ)上通竅活血(皮膚亦為孔竅)?！秱刚啤吩疲骸梆鲅遣「?，喜忘是病情……瘀血與熱蓄積既久，上干于心，故令喜忘。”瘀血阻竅，神機(jī)失用，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利即可引發(fā)喜忘?！秱摗吩唬骸捌淙松仆撸赜行钛?，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。故與抵當(dāng)湯相伍，此方非“虎狼之方”，張仲景未在文中提及水蛭損耗氣血之弊端。張錫純[12]曰：“水蛭但破瘀血而不傷新血”“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也”，此方中多為血肉有情之品，活血之力強(qiáng)，但又不耗傷正氣。裴永清[13]認(rèn)為：“抵當(dāng)湯適用于治療瘀熱在血的血瘀之證”。陰火日久，熱灼陰血，日久成瘀，在半夏白術(shù)天麻湯基礎(chǔ)上配伍抵當(dāng)湯，不僅補(bǔ)其中氣，亦祛瘀生新。

4.3 陰火夾雜血虛水盛陰火內(nèi)生，灼傷津血，除產(chǎn)生血瘀等病理產(chǎn)物，亦產(chǎn)生痰飲，并與血虛同時并見。正常生理情況下，水谷進(jìn)入人體，本該化為氣血津液，榮養(yǎng)周身。若脾胃氣衰，氣虛郁而化火，陰火則會耗傷津血；脾氣虛衰，水谷不歸正化，反聚痰成飲，致水飲內(nèi)生。

多發(fā)性硬化臨床多見肢體無力，視力下降、自主神經(jīng)功能障礙(便秘、尿頻、流涎)，一方面脾氣虛衰致氣血生化不足，津血減少，或陰火耗傷津血而見陰虧血少，可見多發(fā)性硬化患者因氣血兩虛導(dǎo)致排便無力、或糞便少為硬塊、或大便不暢；另一方面，生成陰火后，陰火反耗傷脾氣，水濕停聚而痰飲內(nèi)盛，痰飲留于膀胱，氣化不利，故見尿頻，脾虛不攝津液，故見流涎等。痰飲雖為陰邪，但由于此時脾虛化生精微減少，津血虛少。《素問·通評虛實論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生”。陰火灼傷津血，故生虛熱，臨床可見MS患者口干、耳鳴、面赤，頭痛等津血虧少表現(xiàn)；水飲內(nèi)盛可見胃脘不適、心悸、惡心納差乏力、泛吐清水、頭暈、口干不欲飲、尿少、水腫等表現(xiàn)，苔白膩，脈弦或滑。

張立山等[14]認(rèn)為，“正常生理上血與水成比例，二者是矛盾的雙方，血虛則水盛，此二者有類李東垣氣虛發(fā)熱之‘火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)’”。一方面，由于陰火灼津，津血虛而容易出現(xiàn)虛熱，如口干，耳鳴，面赤等陰火之象；另一方面，陰火耗傷脾氣，脾氣虛，易成虛寒，水濕停聚而痰飲內(nèi)盛，此時水飲源自脾胃虛寒，而表現(xiàn)為寒象，故臨床表現(xiàn)多為寒熱錯雜，病機(jī)復(fù)雜。治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾陽、養(yǎng)血利水為主，方選溫胃湯合當(dāng)歸芍藥散加減。

5 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，MS是一個獨立疾病，有其自身發(fā)生規(guī)律，其核心在于本虛標(biāo)實，虛責(zé)脾氣衰敗，實責(zé)陰火內(nèi)生。急性期與緩解期均可見陰火夾雜風(fēng)濕、血瘀、水飲，陰火貫穿于整個疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，脾氣不足，氣虛郁而化火是MS反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的重要原因。