袁雷

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

隨著世界人口規(guī)模不斷擴(kuò)大和老齡化加劇，全球中風(fēng)負(fù)擔(dān)正在急劇增加。目前據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，每年腦卒中患者有1690萬(wàn)人，全球發(fā)病率為每年258/10萬(wàn)[1]。我國(guó)每年腦卒中患者因殘疾導(dǎo)致無(wú)法獨(dú)立生活的約占70%～80%[2]。而異常步態(tài)就是腦卒中患者其中致殘的主要原因之一,它也是降低腦卒中患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素[3]。有研究顯示，腦卒中患者異常步態(tài)存在膝關(guān)節(jié)過(guò)伸現(xiàn)象的約占40%～68%[4-5]。膝過(guò)伸的高發(fā)生率讓更多的人關(guān)注它帶來(lái)的后果，若此現(xiàn)象不被及時(shí)糾正，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后部結(jié)構(gòu)松弛，發(fā)展為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和退行性變，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)降低日常生活活動(dòng)獨(dú)立性以及膝關(guān)節(jié)畸形[6]等。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中后膝過(guò)伸異常步態(tài)的針對(duì)性治療方法的研究較少。本文就目前對(duì)腦卒中后膝過(guò)伸康復(fù)治療具有循證醫(yī)學(xué)意義的方法進(jìn)行了綜述，以期為臨床康復(fù)治療提供參考。

1 腦卒中后膝過(guò)伸的病因

目前對(duì)于腦卒中后膝過(guò)伸的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，下肢肌肉功能異常、本體感覺障礙和過(guò)早站立步行等是目前被一致認(rèn)為導(dǎo)致膝過(guò)伸的常見原因[7,8]。

1.1 下肢肌肉功能異常 在臨床上康復(fù)治療師不難發(fā)現(xiàn)膝過(guò)伸患者往往下肢肌肉功能存在異常，通過(guò)相關(guān)研究也證明下肢肌肉功能異常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。肌肉功能異常包括肌肉無(wú)力和痙攣，一般是股四頭肌、小腿三頭肌肌力不足或痙攣，也可由膝關(guān)節(jié)屈肌無(wú)力導(dǎo)致[4,9]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)前后肌群力量不平衡時(shí)，就會(huì)誘發(fā)膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。Souissi等人提出，膝過(guò)伸可能是異常的下肢肌肉共同收縮模式處理造成的步態(tài)損傷的代償機(jī)制[10]?？梢娤轮∪夤δ墚惓r(shí)，會(huì)很大程度提高膝過(guò)伸的發(fā)生率。

1.2 本體感覺障礙 本體感覺是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官在運(yùn)動(dòng)或靜止時(shí)產(chǎn)生的感覺。本體感覺障礙會(huì)導(dǎo)致患者在步行過(guò)程中，患者對(duì)下肢特別是膝關(guān)節(jié)以下的控制缺失，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加重膝關(guān)節(jié)的過(guò)度伸展[7]。腦卒中病人由于失去了大腦皮質(zhì)對(duì)肢體的運(yùn)動(dòng)控制，關(guān)節(jié)腔本體感覺輸入缺失，不能對(duì)外在感覺輸入做出及時(shí)的反應(yīng)，所以在行走過(guò)程中進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。

1.3 過(guò)早站立步行 由于患者以及家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)知，往往在患者腦卒中早期就攙扶其下地行走，其實(shí)這不僅會(huì)造成膝關(guān)節(jié)磨損，肌肉拉傷等還會(huì)影響腦卒中恢復(fù)期患者的步行功能。在劉建國(guó)[8]等人的研究中提到，若讓患者過(guò)早站立，會(huì)強(qiáng)化下肢的痙攣模式。這是由于患側(cè)膝關(guān)節(jié)還不具備負(fù)重條件，患者只能被迫采取膝過(guò)伸模式來(lái)支撐體重。所以過(guò)早站立步行會(huì)加快膝關(guān)節(jié)過(guò)伸現(xiàn)象的出現(xiàn)，加重膝過(guò)伸帶來(lái)的不良后果。

2 腦卒中后膝過(guò)伸的康復(fù)治療

對(duì)于腦卒中后膝過(guò)伸的康復(fù)治療應(yīng)當(dāng)按照循序漸進(jìn)、以任務(wù)為導(dǎo)向性原則進(jìn)行[11]。目前對(duì)于膝過(guò)伸的康復(fù)治療的有效研究較少，本文從可行性、有效性方面對(duì)治療方法進(jìn)行了總結(jié)，主要闡述下肢肌肉功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法、本體感覺訓(xùn)練和生物反饋療法、下肢矯形器和傳統(tǒng)中醫(yī)療法以及西藥治療現(xiàn)況。

2.1 下肢肌肉功能訓(xùn)練 肌肉功能訓(xùn)練是糾正膝關(guān)節(jié)過(guò)伸常用的康復(fù)訓(xùn)練方法。在Rong[12]的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)卒中患者在完成日常生活坐立活動(dòng)時(shí)的下肢肌肉利用率會(huì)增加，而李秉等[13]研究也證實(shí)了卒中患者坐站活動(dòng)功能與股四頭肌肌力存在一定的相關(guān)性。由王艷等[14]提出對(duì)卒中患者進(jìn)行早期下肢肌肉功能訓(xùn)練，能夠加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。肌肉功能訓(xùn)練并不單一指加強(qiáng)肌肉收縮力量，在分析了患者膝過(guò)伸的原因之后，需要針對(duì)性做出康復(fù)策略。區(qū)別于傳統(tǒng)單個(gè)肌肉力量訓(xùn)練，對(duì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的協(xié)同肌、拮抗肌等系列肌群進(jìn)行正確的評(píng)估與治療。在蘇小燕[15]等人的雙側(cè)等速肌力測(cè)試中發(fā)現(xiàn)腘繩肌等屈肌肌力下降較伸肌更為明顯，這也為后續(xù)肌肉功能訓(xùn)練中對(duì)腘繩肌的肌力訓(xùn)練的重要性提供了依據(jù)。與傳統(tǒng)等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練不同的是，等速肌力訓(xùn)練被提出能夠使產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉實(shí)現(xiàn)利用率最大化，據(jù)相關(guān)學(xué)者研究[16,17]等速肌力訓(xùn)練在康復(fù)治療中，是通過(guò)交互抑制方式降低股四頭肌的張力，增加腘繩肌肉肌力，協(xié)調(diào)大腿前后方肌群力量，來(lái)糾正膝過(guò)伸步態(tài)。下肢肌肉功能障礙是引起膝過(guò)伸的常見原因之一，所以對(duì)下肢肌肉進(jìn)行功能訓(xùn)練，能夠達(dá)到治療膝過(guò)伸的目的。

2.2 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)(motor relearning programme,MRP)理論體系是神經(jīng)康復(fù)理論中重要的技術(shù)體系之一，它把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練看作是一個(gè)從無(wú)到有的再次學(xué)習(xí)或再次訓(xùn)練的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與及反復(fù)訓(xùn)練，遵循任務(wù)特異性原則和目標(biāo)導(dǎo)向性原則制定訓(xùn)練方案。MRP是神經(jīng)生理療法中的一種治療方法，除此之外常用的還有Bobath、PNF療法等，在治療卒中后膝過(guò)伸它們都有一定的療效[18]。在張弛等人的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案對(duì)患者下肢功能影響的臨床研究中表明，MRP相較于其他神經(jīng)易化技術(shù)，更強(qiáng)調(diào)各個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制，對(duì)于糾正膝過(guò)伸具有更好的療效[19,20]。在孫健[21]的研究中也進(jìn)一步支持了MRP可以對(duì)卒中后膝過(guò)伸患者有較大治療意義。這是因?yàn)樗诖竽X的可塑性功能重組理論基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位募集激活，并限制不必要的肌肉活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)任務(wù)導(dǎo)向性，通過(guò)多感覺刺激，反復(fù)練習(xí)，讓患者從簡(jiǎn)單到復(fù)雜逐漸體會(huì)到正常的運(yùn)動(dòng)感覺，增加膝關(guān)節(jié)自主控制能力，從而達(dá)到糾正膝過(guò)伸步態(tài)的目的。

2.3 本體感覺訓(xùn)練和生物反饋療法 本體感覺訓(xùn)練能夠刺激關(guān)節(jié)本體感受器，增加感覺的輸入和運(yùn)動(dòng)的輸出，是腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中不可或缺的訓(xùn)練方法，在較多學(xué)者研究中都表明本體感覺訓(xùn)練對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有著重要的臨床價(jià)值[22,23]。若膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失去控制及步態(tài)異常，常常是膝關(guān)節(jié)的本體感覺減退所致，本體感覺減退/障礙便會(huì)加重患者難以控制肢體的體驗(yàn)，所以對(duì)于恢復(fù)本體感受就顯得尤為重要，許多神經(jīng)發(fā)育技術(shù)目的也在于恢復(fù)患者的本體感覺，增加感覺輸入。在韓秀蘭[24]等人的研究中證實(shí)膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)位置覺的恢復(fù)，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，糾正異常步態(tài)。除了有常規(guī)的半蹲訓(xùn)練、單腿站立等本體感覺訓(xùn)練方法外[25]，結(jié)合膝關(guān)節(jié)微屈下行走可以有效減少膝過(guò)伸的發(fā)生[26]。有學(xué)者研究在三維運(yùn)動(dòng)平臺(tái)上做蹲起訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和弓步訓(xùn)練等不僅可以提高膝關(guān)節(jié)的控制能力，也有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)[27,28]。在何雯雯[29]等人的研究中也發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在膝關(guān)節(jié)屈曲0～15°時(shí)進(jìn)行全身振動(dòng)訓(xùn)練同樣能夠減少過(guò)伸的次數(shù)。

生物反饋療法（Biological feedback）是利用現(xiàn)代生理儀器，通過(guò)人體病理或者生理信息的自身反饋，達(dá)到恢復(fù)主觀控制運(yùn)動(dòng)的一種治療方法。IMOOVE下肢生物反饋訓(xùn)練在朱國(guó)喜的實(shí)驗(yàn)研究中被證明對(duì)于提高下肢運(yùn)動(dòng)功能和恢復(fù)平衡功能有著積極作用[30]，有學(xué)者也證明多感覺刺激結(jié)合生物反饋機(jī)制對(duì)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有一定抑制作用[31]?？梢姳倔w感覺訓(xùn)練和生物反饋療法作為治療膝過(guò)伸的康復(fù)方法，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

2.4 下肢矯形器 當(dāng)膝過(guò)伸步態(tài)嚴(yán)重影響了患者的日常生活，且其他康復(fù)手段對(duì)患者沒有明顯改善時(shí)，才會(huì)考慮適配矯形器。膝踝足矯形器(KAFO)和踝足矯形器（AFO）在糾正膝過(guò)伸步態(tài)上都能起到一定作用[32]，這是因?yàn)樗軌蚝芎脤?duì)抗踝跖屈肌張力，將踝關(guān)節(jié)固定在背屈5°的角度上。舒適型膝過(guò)伸矯形器（CHCK）和瑞典式膝過(guò)伸矯形器（SKC）[33]是使用較多的膝部矯形器；踝足矯形器使用較多的包括固定式、鉸鏈?zhǔn)胶碗p通道式?？烧{(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器被研究證明對(duì)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸糾正有很好的效果[34]。從由于早期站立步行導(dǎo)致膝過(guò)伸的原因上來(lái)分析就可以很好理解，膝部矯形器不僅能夠從力學(xué)上改變膝關(guān)節(jié)受力，也能夠?yàn)橄リP(guān)節(jié)本身分擔(dān)負(fù)重，從而減輕膝過(guò)伸。雖然下肢矯形器能夠達(dá)到糾正膝過(guò)伸的作用，但是也有研究認(rèn)為它的長(zhǎng)期佩戴會(huì)使下肢血液循環(huán)不暢，甚至使肌肉力量退化[35]。所以目前下肢矯形器對(duì)于卒中后膝過(guò)伸的應(yīng)用還有待進(jìn)一步深入研究。

2.5 傳統(tǒng)中醫(yī)療法 除了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，針灸已被證實(shí)對(duì)腦卒中后膝過(guò)伸有效的傳統(tǒng)療法。公維軍等[36]研究發(fā)現(xiàn)，選取陽(yáng)陵泉、伏兔、委中、承山、足三里等穴位施以電針，結(jié)果顯示電針能夠進(jìn)一步改進(jìn)膝過(guò)伸。除選取常用中醫(yī)穴位外，陶然等[37]研究對(duì)股四頭肌的起止點(diǎn)處進(jìn)行針刺，可以降低在痙攣期下肢的肌張力，改善下肢肌肉痙攣程度，從而減輕膝過(guò)伸。在雷波等[38,39]的研究中也證明電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中膝過(guò)伸具有明顯的改善作用。在不增高肌張力的同時(shí)，下肢穴位按摩被證實(shí)可以對(duì)膝過(guò)伸起到治療和預(yù)防作用[40]。雖然目前對(duì)于傳統(tǒng)康復(fù)治療膝過(guò)伸的研究還相對(duì)較少，但其治療值得被推廣和應(yīng)用。

2.6 西藥治療現(xiàn)況在常規(guī)的康復(fù)治療基礎(chǔ)上，輔以西藥治療，也可以對(duì)膝過(guò)伸起到一定糾正作用。針對(duì)肌肉因?yàn)榀d攣引起的膝過(guò)伸步態(tài)，肉毒毒素注射是較好的選擇[41]。另外對(duì)于股四頭肌和小腿三頭肌痙攣引起的膝過(guò)伸，神經(jīng)阻滯療法也對(duì)其有治療作用，不過(guò)注射需選擇最佳運(yùn)動(dòng)點(diǎn)[42]，所以在臨床應(yīng)用上存在一定難度。但其治療作用仍然值得肯定。

3 結(jié)語(yǔ)

膝關(guān)節(jié)過(guò)伸步態(tài)是指在步行周期中膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展以此來(lái)支持負(fù)重的異常行走方式，若長(zhǎng)期用這種步態(tài)行走，不僅會(huì)加快患者膝關(guān)節(jié)退行性病變還會(huì)帶來(lái)關(guān)節(jié)不穩(wěn)等造成的疼痛，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，極大影響了患者的日常生活。目前對(duì)膝過(guò)伸的發(fā)病機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議，以上治療在研究中被證明，可以一定程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺和糾正膝過(guò)伸現(xiàn)象。除此之外，神經(jīng)功能性電刺激、斜坡訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象法、肌內(nèi)效貼等[43-46]都被證明能夠?qū)δX卒中后膝過(guò)伸有一定的預(yù)防和糾正意義。

膝過(guò)伸的高發(fā)生率讓更多的人開始重視它，目前關(guān)于治療膝過(guò)伸的方法研究還較少，對(duì)已發(fā)表的研究也缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)與分析?，F(xiàn)已知的大部分治療方法都只能改善膝過(guò)伸現(xiàn)象，若是想完全糾正，目前還比較困難。加之個(gè)體化差異太大，想要擺脫膝過(guò)伸現(xiàn)象，就需要做到適時(shí)預(yù)防，加強(qiáng)康復(fù)宣教，正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉。臨床上，更需要康復(fù)治療師做到早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防，制定合理且個(gè)性化的康復(fù)方案，降低腦卒中后患者發(fā)生膝過(guò)伸的風(fēng)險(xiǎn)。