李芳，田麗，郭嘉成，高雅

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

高雅，主任中醫(yī)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南省名中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科主任，從事中醫(yī)藥臨床、科研與教學(xué)工作30余年，擁有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，善用經(jīng)方、驗(yàn)方治療兒科常見(jiàn)、疑難病證，多獲良效。筆者有幸?guī)煆母哐沤淌?，受益匪淺，現(xiàn)將高雅教授運(yùn)用“五臟六腑皆令人咳”理論治療兒童慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

隨著近年來(lái)空氣環(huán)境質(zhì)量的下降及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，兒童慢性咳嗽發(fā)病率逐年上升，咳嗽是肺系疾病的一個(gè)主要癥狀，而慢性咳嗽是指久咳不愈，其在中醫(yī)學(xué)上雖仍屬于咳嗽病的范疇。但因兒童慢性咳嗽為臨床上最為常見(jiàn)且難以治療的疾病之一，明代醫(yī)家萬(wàn)全曰：“嬌肺遭傷不易愈?！睆埲a又言：“百病唯咳嗽難醫(yī)。因此近年來(lái)已引起了兒科呼吸界醫(yī)生的高度關(guān)注。對(duì)于機(jī)體而言，咳嗽是身體的一種防御反應(yīng)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行咳嗽可以使得氣道的分泌物以及有害因子被清除。但是如果機(jī)體長(zhǎng)期的處于咳嗽狀態(tài)則會(huì)對(duì)肺部以及呼吸道造成不可逆的影響，這對(duì)于兒童的身心有著負(fù)面的影響，同時(shí)還會(huì)給病患的家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從西醫(yī)的角度出發(fā)，主要利用抗生素以及抗過(guò)敏藥物或者激素等藥物進(jìn)行治療，但是臨床上一些病患在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后仍無(wú)法康復(fù)，且藥物副作用明顯，家屬不易接受；從中醫(yī)的角度出發(fā)對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行治療有著較好的療效，中醫(yī)在慢性咳嗽的治療中堅(jiān)持標(biāo)本兼治，逐漸成為治療慢性咳嗽的重要方向。高雅教授在三十余年的臨床中治療兒童慢性咳嗽疾病見(jiàn)解獨(dú)到，遵循《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的《素問(wèn)·咳論篇》中“五臟六腑皆令人咳非獨(dú)肺也”，這句話(huà)主要表示將人體視為一個(gè)有機(jī)的整體，其中五臟是這個(gè)整體的核心，并且每個(gè)臟器在生理上都是相互支持或者相互制約的，在病理上也是相互影響。因此臟腑在功能上的失調(diào)是導(dǎo)致咳嗽發(fā)生的重要原因，臨床上久咳不愈的慢性咳嗽單獨(dú)治肺而效果欠佳時(shí)，我們須考慮五臟六腑功能正常與否對(duì)肺臟的影響，以及肺系受病日久對(duì)五臟六腑功能的影響，如五臟之邪而后傳肺病咳嗽；每一部分的臟咳又傳胃、小腸、大腸、三焦、膽、膀胱，而六腑在功能上出現(xiàn)問(wèn)題，其也會(huì)影響五臟，從而在臟象間進(jìn)行橫傳，皆可致咳；治療兒科咳嗽尤為如此，因?yàn)樾簽橹申幹申?yáng)之體，形體未充，肌膚薄弱，傳播迅速，且肺葉嬌嫩，它臟有病，往往易傳于肺而致咳，而肺臟有病亦可導(dǎo)致它臟受累而致“五臟六腑皆令人咳”。故高雅認(rèn)為臨證小兒咳嗽時(shí)，尤應(yīng)詳辨五臟六腑，以伏其所因，先其所主；應(yīng)該不僅關(guān)注發(fā)生病變的臟腑，同時(shí)還應(yīng)該關(guān)注與病變臟腑有關(guān)聯(lián)的，清除病因，同時(shí)并創(chuàng)造性的提出“風(fēng)、痰、瘀”是慢性咳嗽病程中聯(lián)系五臟六腑的核心病機(jī)，在治療中重視調(diào)理臟腑氣機(jī)，臨床療效顯著，筆者現(xiàn)將高雅教授治療兒童慢性咳嗽的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

慢性咳嗽的定義

在兒童的呼吸道疾病中咳嗽癥狀的發(fā)生率較高，并且會(huì)對(duì)病患的身體產(chǎn)生極大的影響，兒童慢性咳嗽的定義是咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，患病的天數(shù)一般會(huì)＞28d，胸部X光片無(wú)明顯的異常情況[1]治療該病的前提在于先明確病因，咳嗽是某種疾病的癥狀之一，這種類(lèi)型稱(chēng)為特異性咳嗽；咳嗽為唯一或主要癥狀，胸片顯示正常，即為非特異性咳嗽。[2]同時(shí)咳嗽是一種既復(fù)雜又精確的神經(jīng)肌肉現(xiàn)象，尤其是兒童患者，由于其身體發(fā)育尚未健全，因此其中部分臟器發(fā)生問(wèn)題，則會(huì)導(dǎo)致病患出現(xiàn)咳嗽[3]。從西醫(yī)的角度出發(fā)，導(dǎo)致慢性咳嗽的因子較多。這些因素常相互交錯(cuò)。其中外部因素主要有：感染、吸入物、飲食、氣候變化、藥物、運(yùn)動(dòng)等；內(nèi)部的因素如：高敏體質(zhì)、精神因素、全身性疾病等。[4]有研究表示，對(duì)于學(xué)齡前的兒童呼吸道感染常見(jiàn)病因有呼吸道感染和感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、遷延性細(xì)菌性支氣管炎等；同時(shí)相關(guān)研究表示，處于學(xué)齡期的兒童常見(jiàn)的病因主要是上氣道的咳嗽綜合征、心因性咳嗽等。我國(guó)于2009年組建的研究組，對(duì)兒童咳嗽病的成因調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)排名前三的為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合癥以及感冒后咳嗽。[5]不同年齡段患兒慢性咳嗽病因分布并不完全相同，感染后咳嗽隨著年齡增大呈現(xiàn)發(fā)生減少的特點(diǎn)，咳嗽變異性哮喘則與之相反[6]。

中醫(yī)方面，從中醫(yī)的角度出發(fā)可以將咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩個(gè)部分。外感咳嗽的特點(diǎn)為新發(fā)生，發(fā)病較急，病程較短，常常會(huì)伴有一定肺部癥狀，一般屬于急性咳嗽范疇；另外一種慢性咳嗽則是屬于內(nèi)傷的范疇，該類(lèi)型在外感表證方面沒(méi)有明顯的特征，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)，且久病不愈，耗損正氣，更易復(fù)感外邪，導(dǎo)致咳嗽累作，愈傷肺氣，清肅功能很難恢復(fù)。亦可出現(xiàn)肺陰不足或肺氣虛弱等證侯，終發(fā)展成為內(nèi)傷咳嗽。在古文的記載中，沒(méi)有“慢性咳嗽”的說(shuō)法，通常將咳嗽為主要癥狀的病因都?xì)w于“咳嗽”的范疇。[7]《丹溪心法·咳嗽》中記載的“勞嗽”指久嗽成勞或勞極傷肺所致的咳嗽，與本病內(nèi)涵相似。根據(jù)相應(yīng)咳嗽的性質(zhì)以及時(shí)間，將其歸因于“久咳”“久嗽”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇[8]。

慢性咳嗽的病因病機(jī)

早期的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于慢性咳嗽的相關(guān)特征就已經(jīng)展開(kāi)了敘述，并在《素問(wèn)·生氣通天論篇》中就有記載“秋傷于濕，上逆而咳”“五氣所病……肺為咳”“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，并且在其中已經(jīng)闡明咳嗽的主要發(fā)病部位在肺部，并且外邪是導(dǎo)致肺部感染的主要原因，他臟先病累及于肺者亦可致咳。在《諸病源候論·小兒雜病諸候》中已經(jīng)將小兒的咳嗽癥狀與成人的咳嗽癥狀有所區(qū)分，對(duì)于小兒咳嗽的論述也開(kāi)始越發(fā)細(xì)致，與小兒慢性咳嗽相近的描述為“虛勞咳嗽”“久咳嗽”“久咳嗽上氣”等。在《丹溪心法·咳嗽》中表示，“勞嗽”主要指的是久嗽成勞或勞極傷肺所致的咳嗽，這與慢性咳嗽的癥狀有著較大的相似之處。清·《沈氏尊生書(shū)》中表示“久咳經(jīng)年累月百藥不效，余無(wú)他證，與勞嗽異者”。這里提到的“久咳經(jīng)年累月”與本病反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈的臨床特點(diǎn)相吻合。在最近幾年，中醫(yī)研究者已經(jīng)針對(duì)兒童慢性咳嗽的病因病機(jī)進(jìn)行了多方面的研究。主要包括風(fēng)邪侵襲論、痰濁內(nèi)阻論、肺脾兩虛論、五臟致咳論、肺燥陰傷論、中氣受損論等。

“五臟六腑咳”對(duì)慢性咳嗽的啟迪

《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”說(shuō)明導(dǎo)致咳嗽的主要病變器官不僅僅在于肺部，但是值得注意的是，凡是其他臟腑所導(dǎo)致的咳嗽都需通過(guò)肺臟，因此五臟在一定的時(shí)令受病后會(huì)傳至肺部，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至陰脾先受邪，乘冬腎先受邪。”五臟之邪而后傳肺病咳嗽;各臟咳又傳胃、大腸、膽、小腸、膀胱、三焦，其中六腑出現(xiàn)問(wèn)題也會(huì)導(dǎo)致五臟受損，從而導(dǎo)致臟器之間的橫傳，皆可致咳。在醫(yī)學(xué)典籍《景岳全書(shū)》中記載：“五臟之氣分受傷，則病必自上而下，由肺由脾，以極于腎。五臟之精分受傷，則病必自下而上，由腎由脾，以極于肺。肺腎俱病，則他臟不免矣。所以勞損之嗽，最為難治，正以其病在根本，而不易為力也”。腎虛所導(dǎo)致的咳嗽較難治愈，如《辨證玉函·咳嗽》中所言：“腎虛之嗽，更自難明，肺為腎之母，子母相戀，豈有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之氣，夜臥必歸息于腎宮，所謂母藏子舍也……于是水化為痰，終年咳嗽而不能愈也?！迸K腑功能的亢進(jìn)與降低都會(huì)導(dǎo)致肺部清肅功能出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，這其中主要依據(jù)的是五行生克制化的理論。[9]至于其他的臟腑所導(dǎo)致的咳嗽在醫(yī)學(xué)著作中《素問(wèn)·咳論》認(rèn)為是“五臟之久咳，乃移于六腑”。這種轉(zhuǎn)移的途徑主要是通過(guò)臟腑表里相和以及經(jīng)脈之間的相連所傳導(dǎo)的[10]。

咳與臟腑的病理關(guān)系

咳嗽是肺氣上逆兼咳痰所導(dǎo)致的，其是肺部疾病的主要癥候。無(wú)論對(duì)內(nèi)傷咳嗽還是外感都是影響肺臟而咳，咳雖為肺系疾病的主要癥狀之一，但也是他臟影響肺系所致。在《內(nèi)經(jīng)》中，作者還根據(jù)臟腑與咳嗽的關(guān)系，對(duì)五臟六腑所導(dǎo)致的咳嗽的相關(guān)特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。因臟腑之間存在著生理關(guān)系，同樣在病理變化上又相互影響。五臟的咳嗽癥狀主要為邪犯所導(dǎo)致的各個(gè)經(jīng)脈以及臟腑氣血出現(xiàn)逆亂的問(wèn)題，從而導(dǎo)致咳嗽癥狀的出現(xiàn)。研究表明，病位要素從高到低分別為：肺、脾、肝、腎、胃、腸。[11]在諸多臟腑之中脾胃與咳嗽的關(guān)系最為密切。因而《素問(wèn)·咳論》言：“皆聚于胃，關(guān)于肺”。[12]若脾胃失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致脾濕生痰，阻塞于肺，進(jìn)而導(dǎo)致肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣喘、脘腹脹滿(mǎn)等問(wèn)題，此證其在肺而本在脾胃也，上為子盜母氣，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之論。如果病患的心氣不足、氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而將導(dǎo)致肺脈受阻，則必然會(huì)導(dǎo)致肺部主氣功能受到影響，進(jìn)而呼吸不暢，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等。在醫(yī)學(xué)典籍《醫(yī)學(xué)正傳·咳嗽》中表示：“咳嗽有痰有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也”。肺司宣發(fā)而主氣，肝調(diào)暢氣機(jī)，主疏泄，二者共主作用氣機(jī)升降，使氣血調(diào)和，二者協(xié)調(diào)則周身氣血運(yùn)行舒暢。[13]若肝失疏泄，氣郁化火，或者肝升太過(guò)，氣火上逆，均可循經(jīng)上行，灼傷肺津，導(dǎo)致肺臟的肅清功能失常，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽、喘息等，此為木火刑金。肺與腎屬母子之臟，與呼吸相應(yīng)，金水相互作用為生，如果腎氣虛弱而失養(yǎng)，則陰損于下，陽(yáng)孤于上，肺臟苦于燥邪，則致久咳不已。若大腸壅塞、腑氣不通，傳導(dǎo)功能失衡，則肺氣壅塞則不能下降，可引起咳嗽、胸悶、呼吸困難。濁氣上升，胃氣不降，亦至肺氣失調(diào)，肺清肅功能受到影響，從而引發(fā)咳嗽。綜上為咳嗽與臟腑之間的作用機(jī)理。

五臟六腑咳的證候表現(xiàn)

肺咳：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血?！毙目龋骸靶目戎疇?，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹?！睂?duì)于兒童來(lái)講，心火旺又分為虛和實(shí)，如果病患表現(xiàn)為虛火的話(huà)，則會(huì)出現(xiàn)咳嗽聲沉悶，同時(shí)還伴有盜汗、睡眠不安、心煩、口干等的癥狀，實(shí)火旺則表現(xiàn)為咳嗽聲重濁，伴有口腔潰瘍、小便量少且黃、心煩易怒的癥狀。[14]肝咳：“肝咳的癥狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿(mǎn)?！逼⒖取捌⒖戎疇?，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇。”腎咳：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！绷茸C：“五臟之久咳，乃移于六腑。”《素問(wèn)·咳論》曰：“脾咳不已，則胃受之，肝咳不已，則膽受之，肺咳不已，則大腸受之，心咳不已，則小腸受之，腎咳不已，則膀胱受之”。胃咳：咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出;膽咳：嘔膽汁;大腸咳：咳而遺矢;小腸咳：咳而失氣，氣與咳俱失;膀胱咳遺溺;三焦咳：咳而腹?jié)M不欲飲食。五臟久咳可影響所對(duì)應(yīng)的六腑，相反六腑感受外邪后至自身功能失常亦可涉及五臟，而致肺失宣肅，肺氣上逆作咳。

從臟腑辨證論治

高雅在治療兒童慢性咳嗽方面有一定的準(zhǔn)則：①標(biāo)本之分：“治病必求其本”，通常情況下，外感所造成的咳嗽主要應(yīng)該進(jìn)行肺部治療，而內(nèi)傷所導(dǎo)致的咳嗽應(yīng)該以其他腑臟治療為主。兒童慢性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽，經(jīng)曰：“肺之令人咳[15]”然而在治療肺臟同時(shí)要兼顧其他臟腑，如腎為氣之本，肺為腎之母，脾上生肺金，脾為肺之母，虛則補(bǔ)母，實(shí)則泄其子，因此在治療咳嗽中肺脾腎關(guān)系最密切。②“止咳不獨(dú)治肺，重在調(diào)五臟”是治療兒童慢性咳嗽的重要觀點(diǎn)，從五臟論治以及五行學(xué)說(shuō)相生相克的角度近現(xiàn)代中醫(yī)理論加以改進(jìn)，可以提高兒童咳嗽的治療效果。高雅認(rèn)為從肺論治，應(yīng)治以宣肺祛風(fēng)、止咳化痰；從脾論治，應(yīng)治以健脾祛濕、止咳祛痰；從腎的角度進(jìn)行治療，應(yīng)采用納氣平喘以及溫腎助陽(yáng)的方法；從肝論治，應(yīng)治以調(diào)肝疏泄、理氣止咳；如《丹溪心法》有云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”小兒肝常有余，對(duì)于學(xué)齡兒童，因?yàn)榄h(huán)境的發(fā)生，學(xué)習(xí)及社會(huì)壓力增大，或欲求不得等導(dǎo)致肝氣不暢，而犯脾胃，使胃氣上逆且而犯肺臟，肺肅降失常，導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。從心論治，應(yīng)治以清心瀉火。當(dāng)患兒的咳嗽從五臟轉(zhuǎn)至六腑時(shí)，則表示病情已經(jīng)開(kāi)始逐漸加重，同時(shí)也表示病情處于發(fā)展的狀態(tài)，治療的時(shí)候應(yīng)臟腑表里同治。醫(yī)學(xué)典籍《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為：六腑咳嗽主要是因?yàn)槲迮K咳嗽久治不愈所導(dǎo)致的，除了咳嗽的癥狀，還會(huì)出現(xiàn)六腑失調(diào)的問(wèn)題。這對(duì)于臨床的治療有著重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于治療，錢(qián)乙在《小兒要證直訣》中提出：“治嗽大法：盛即下之，久即補(bǔ)之，更量虛實(shí)，以意增損[16]?！币源竽c和肺為例，肺為里，大腸則為表，若腸道內(nèi)熱停滯，腑氣不通，進(jìn)而導(dǎo)致肺氣閉阻壅塞，肺臟肅降功能失調(diào)，因此單從肺治療的時(shí)候就會(huì)很難見(jiàn)效，因此從治療上可以采用瀉表安里的方法，使腑氣得通，肺復(fù)清肅，咳嗽自止。高雅治療小兒咳嗽是整體觀念與靈活性的結(jié)合，既有針對(duì)病因的治療，又有對(duì)證治療，有先祛邪而后培本以善后，也有扶正祛邪同施，因人之體質(zhì)的強(qiáng)弱、感邪的深淺、病程的久暫而具體運(yùn)用，這是高雅主任辨證施治的實(shí)質(zhì)。將人體視為一個(gè)有機(jī)的整體，五臟為中心，生理上各臟腑之間相互依存、相互制約和相互為用，病理上互為影響。因此在臨床的治療中，應(yīng)該綜合考慮，并要了解不同臟腑間疾病相互傳遞的關(guān)系，去除病因，這樣可以更有效的治療慢性咳嗽[17]。

病案舉隅

1 案例1

兒童頓咳，在臨床上主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，常呈陣發(fā)性，伴有吸氣性雞鳴樣聲音，甚則咳至嘔吐痰涎，與西醫(yī)“類(lèi)百日咳”相似，該病由類(lèi)百日咳嗜血桿菌導(dǎo)致。對(duì)于該病臨床上主要從肺部論治，高雅主任在臨床工作中對(duì)小兒頓咳確采用從肺、脾、肝治療，治療效果甚為理想。

薛某，男，1歲。于2019年11月23日初診，反復(fù)咳嗽40天余，已口服多種中西藥，靜滴大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素等，效果欠佳，咳嗽加重，呈陣發(fā)性咳嗽，直至嘔出較多的痰液，咳嗽才得到了一定的緩解，夜間及哭鬧后咳嗽明顯，飲食欠佳，腹脹。用“旋覆代赭湯加瀉白散”加味治療。魚(yú)腥草20g，黃芩12g，白芍10g，地龍 9g，僵蠶 9g，木瓜 10g，瓜蔞 9g，玄參 10g，地骨皮12g，桑白皮 12g，萊菔子 10g，焦三仙各 15g，枳實(shí) 9g，姜半夏9g，旋復(fù)花10g，代赭石10g，射干10g，炒白術(shù)10g，茯苓 10g，杏仁 10g。六劑，水煎服，1劑 /d，每次100mL。

二診：服6天后復(fù)診，咳嗽的癥狀有著明顯的好轉(zhuǎn)，出汗較多，在原方基礎(chǔ)上及煅龍牡各20g以斂汗，繼服9付，后痊愈，未再咳嗽，癥狀消失。

按：本病病因?yàn)楦惺馨偃湛葧r(shí)邪所致。百日咳時(shí)邪侵人肺系，夾痰交結(jié)氣道，則會(huì)導(dǎo)致肺部肅清的功能下降，從而肺氣上逆，這是該病的主要病因。因?yàn)轭D咳持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病變易累及及上中下三焦，從而導(dǎo)致氣機(jī)的紊亂，使肺宣降失常，脾胃失調(diào)，肝失疏泄，而導(dǎo)致頓咳之特有臨床表現(xiàn)。肺主氣、司呼吸；肺主宣發(fā)肅降，外邪犯上，肺臟首當(dāng)其沖，失其宣發(fā)肅降之職，肺氣上逆而為咳，《內(nèi)經(jīng)》云“五臟所主，肺為咳也”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，”慢性咳嗽的病理因素多以痰為主[18]。小兒脾常不足，運(yùn)化功能弱，則水谷精微不能布于四肢而聚為痰液，阻滯于中焦，而至脘腹脹滿(mǎn)，胃氣上逆于胸，則至咳甚嘔吐痰涎;肝屬木，并與風(fēng)同類(lèi)，小兒“肝常有余”，“氣有余便是火”，肝熱則易生風(fēng)，故常見(jiàn)痙咳之癥。在頓咳病程變化中，肺脾肝三臟失衡，氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致風(fēng)痰互擾，時(shí)邪與伏痰膠結(jié)日久，使氣道受阻，氣逆上沖，則痙咳陣作，陣咳之后，方能?chē)I出痰涎，吐后可緩解。治療以解痙降逆，宣肺止咳為則，使脾痰得化，肝風(fēng)則止，氣機(jī)得以條暢，痙咳方止。方中杏仁、地骨皮、桑白皮、入肺經(jīng)，可宣肺止咳平喘兼以清熱;炒白術(shù)，茯苓，姜半夏入脾經(jīng)胃經(jīng)，可健脾化濕，降逆止咳化痰;代赭石、旋復(fù)花入胃經(jīng)，重鎮(zhèn)降逆；白芍，地龍入肝經(jīng)，解痙平抑肝陽(yáng)，納氣止咳平喘。川射干苦寒，清熱解毒，化痰

利咽，降肺氣，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明射干可清除上呼吸道炎癥的滲出物[19]。脾得平，切斷生痰之源;肝得平，去除動(dòng)風(fēng)之本;肺得清，咳嗽方能自愈。

2 案例2

肺病及腸，先治腸?！胺闻c大腸相表里”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一，在臟腑的相互聯(lián)系中，肺與大腸是一對(duì)“配偶”，一表一里，一陰一陽(yáng)，互相交合，密切聯(lián)系。[20]在醫(yī)學(xué)典籍《素問(wèn)·咳論》中：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”，主要闡明了咳屬肺臟，咳久則進(jìn)一步影響大腸。另《傷寒論》[7]242條中：“喘冒不得臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。病機(jī)常為燥屎結(jié)于腸道，至使腑氣不通，肺氣不能肅降而至喘?？捎枰源蟪袣鉁訙p以瀉熱通腑，腑氣通，肺氣方能正常宣降，同樣，在臨床工作中，高雅教授對(duì)于長(zhǎng)期慢性咳嗽伴有腑氣不通者，注重通腑瀉熱以肅肺，也可謂臟病治腑法。

患兒，白某，女，5歲，間斷咳嗽1月余，加重伴發(fā)熱2天，首診2021年3月2日。體溫最高39.3℃，畏寒，手足頭涼，少汗，頭身疼痛；咳嗽頻繁，呈單聲咳，清涕淚多；就診前一天曾嘔吐，吐出白涎樣物。近日飲食欠佳，大便4日未行（患兒平素大便偏干，一日行一次）；舌質(zhì)紅，苔薄白而膩，脈稍弱；查體咽腔充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，腹脹，心臟余無(wú)殊。方以宣白承氣湯加減，處方如下：麻黃6g，柴胡15g，石膏 40g，黃芩 10g，清半夏 6g，杏仁 10g，桑白皮 12g，紫菀 10g，浙貝母 10g，瓜蔞 10g，甘草 3g，生大黃 5g。3劑，水煎服，1劑/d，每次100mL。當(dāng)日服第1付藥后，仍發(fā)熱，但熱勢(shì)減輕，熱程延長(zhǎng)，連服2付方藥后汗出明顯，熱退37.9℃，并排大便1次，質(zhì)軟，量偏多，瀉后汗大出，熱退至正常，咳嗽次數(shù)減輕，有痰易咳出，繼續(xù)上付方中去柴胡，石膏減量至15g，大黃2g，繼續(xù)服9付，大便1次/d，質(zhì)軟，未再咳嗽，諸癥消失。

按：在咳嗽肺系疾病中，若肺氣肅降之功失調(diào)，大腸傳導(dǎo)功能受阻，則糟粕停留與腸道，閉而化熱，肺與大腸相表里，一表一里，使得肺氣不宣，郁閉更甚。高主任提倡應(yīng)瀉腸而通肺氣，宣肺理氣化痰，瀉腑熱攻下，肺氣肅降調(diào)達(dá)，大腸得以通暢，所以在臨床上應(yīng)該充分應(yīng)用肺與大腸的作用原理，清熱瀉下攻積等釜底抽薪法是治療慢性咳嗽的有效方法。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，“五臟六腑皆令人咳”所述的道理對(duì)于臨床上慢性咳嗽的治療有著重要的意義，其主要運(yùn)用了中醫(yī)的整體辨證論治的理論，從整體出發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也已認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽多與臟腑有關(guān)，如臨床上的一些疾病，包括：鼻后滴漏綜合征、咽炎、心功能不全、胃食管返流、腎功能不全等。這些疾病均能導(dǎo)致咳嗽的癥狀，與五臟六腑皆令人咳有殊途同歸之理。在對(duì)癥治療時(shí)，則考慮到的各個(gè)臟腑，以達(dá)到事半功倍的效果。