李紅梅，張旭輝，李世霞，漆哲寧

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730030

特發(fā)性肺纖維化（idopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病，其特征性的病理改變類型為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）[1]。該病主要由于多種因素（如年齡、性別、居住環(huán)境、吸煙史、接觸粉塵等污染性物質(zhì)以及風(fēng)濕類疾病等）損傷，引發(fā)肺泡炎，隨著炎性-免疫反應(yīng)的進(jìn)展，造成肺組織結(jié)構(gòu)被破壞、成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的大量積聚，致使成纖維細(xì)胞替代了行使正常功能的肺泡上皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致了肺纖維化的發(fā)生[2]。IPF 的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽（主要以干咳為主，痰少或無痰）、以及進(jìn)行性加重的呼吸困難；肺部聽診可聞及velcro 啰音；典型的影像學(xué)表現(xiàn)為：“蜂窩肺”和“網(wǎng)格肺”。大多數(shù)IPF 患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的肺功能下降，IPF 診斷后的平均生存期極短，甚至不足3年，5年生存率僅有20%～40%[3]，因其死亡率高于大多數(shù)腫瘤，故被稱為“類腫瘤疾病”[4]。目前關(guān)于IPF 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，其治療手段也非常局限，西醫(yī)治療該病主要是以糖皮質(zhì)激素、吡非尼酮、尼達(dá)尼布、N-乙酰半胱氨酸、呼吸機(jī)、肺移植等方法為主[5]。近年來，糖皮質(zhì)激素在IPF 治療中的作用越來越被弱化，而認(rèn)為吡非尼酮和尼達(dá)尼布是治療IPF 的B 級(jí)證據(jù)，但二藥皆存在不良反應(yīng)眾多、療效欠佳、費(fèi)用高昂等諸多缺點(diǎn)；N-乙酰半胱氨酸只能促進(jìn)痰液排出，而無直接的抗肺纖維化作用；肺移植是治療IPF 最有效的途徑，但由于其難找合適肺源、代價(jià)過大，限制了其臨床應(yīng)用。治療方式的匱乏導(dǎo)致IPF 治療欠佳、預(yù)后較差。

中醫(yī)對(duì)于IPF 沒有明確的記載，目前多數(shù)名醫(yī)家認(rèn)為該病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“肺痹”“肺痿”等范疇，“肺痹”之名首見于《素問》，《素問》曰：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹”[6]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”[7]，第一次明確提出了“肺痿”的定義，并認(rèn)為肺痿是由于肺氣虛弱，肺葉萎弱不用，而致以咳吐濁唾涎沫為主癥的疾病。病位主要在肺，與脾、腎關(guān)系密切，久則及心?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為IPF 的致病因素與痰、瘀、虛等密切相關(guān)。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，“本虛”指肺、脾、腎三臟氣虛下陷為本，“標(biāo)實(shí)”指痰濁、瘀血痹阻脈絡(luò)為標(biāo)。IPF 屬于慢性進(jìn)展性疾病，氣陷絡(luò)阻貫穿本病發(fā)展的全過程。隨著對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的不斷探究，醫(yī)家們逐漸認(rèn)為肺氣虧虛、肺絡(luò)瘀阻是IPF發(fā)生的基本病機(jī)。

肺虛絡(luò)瘀是IPF 發(fā)生的重要病機(jī)

1 肺虛

肺主氣司呼吸，是為一身氣之大主；可吸入自然界中的清氣，呼出體內(nèi)的濁氣，吐故納新，以維持人體正常的呼吸運(yùn)動(dòng)，肺主氣司呼吸的功能正常，則呼吸均勻和調(diào)。《證治準(zhǔn)繩喘》曰：“肺虛則少氣而喘”。肺氣虧虛，則無力布散津液，氣不布津，而致津氣耗傷，津液布散不暢，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎不用，則致肺痿[8]。肺氣虧虛，氣虛下陷，脈絡(luò)瘀阻，無力推動(dòng)血液，氣血失和，以致血停成瘀；氣虛邪侵，影響精氣血津液運(yùn)行，津液輸布障礙，則積液成飲，煉液為痰，痹阻脈絡(luò)，繼而生痰、生瘀，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，終成肺痹，因而陳士鐸在《辨證錄》中指出：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也”[9]。

2 脾虛

脾主運(yùn)化，可運(yùn)化水谷精微，化生谷氣。肺所吸入的清氣與脾所化生的谷氣二者合為宗氣，宗氣充盛，則人體全身充盛。故而有“肺為主氣之，脾為生氣之源”之說。在五行相生相克關(guān)系上：肺屬金，脾屬土，脾為肺之母，肺為脾之子。肺氣虧虛，子病犯母，引發(fā)脾氣虧虛；脾氣虧虛，氣虛下陷，無力化生谷氣，則宗氣虧虛，母病及子，而致肺氣虧虛；形成肺虛→脾虛→肺虛的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致肺脾兩虛。李中梓在《證治匯補(bǔ)·痰證》中提出“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”之說，故而脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，津液不化，聚濕生痰，阻滯脈絡(luò)，則會(huì)加重肺纖維化進(jìn)程。

3 腎虛

肺司呼吸，腎主納氣，呼吸出入的氣，雖主在肺，但其根在腎，肺腎兩臟共同維持著呼吸功能的正常運(yùn)行。《景岳全書·傳忠錄》曰：“肺出氣也，腎納氣也，故肺為氣之主，腎為氣之本也”[10]。肺吸入清氣，并向下運(yùn)行，下達(dá)于腎，腎主納氣，將肺所吸入的清氣攝納于腎，使人體維持正常的呼吸深度。腎屬水，肺屬金，肺為腎之母，腎為肺之子，母（肺）病日久必可及子 （腎），子（腎）虛日久亦可盜母（肺）之氣。肺氣虧虛，母病及子，導(dǎo)致腎虛不能納氣，腎臟虛損，子病及母，導(dǎo)致肺臟虛損，腎虧肺虛，不能納氣歸元，而致氣短喘促、呼吸困難，肺腎氣虛，推動(dòng)無力，則致瘀血痹阻加重，瘀血阻滯，更致肺腎兩虛，亦會(huì)加重肺纖維化的進(jìn)程。

4 血瘀

《血證論. 陰陽水火氣血論》說：“運(yùn)血者，即是氣?！睔饽苄醒?，氣行則血行，氣充盛，血液方可在脈中正常運(yùn)行。若氣機(jī)郁滯不通，亦或是氣之生化無源，氣虛甚或氣陷，則無力推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，血無氣行，停滯脈內(nèi)，終致瘀血。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中曾曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)血管，血管無氣，必停留而 瘀[11]?！盜PF 重癥階段肺氣虧虛不僅影響呼吸功能，同時(shí)肺氣虛損不能行血，血行澀滯，久留為瘀。瘀血阻滯肺絡(luò)，致使脈絡(luò)閉阻不通，則氣血津液難以上達(dá)于肺，以致氣機(jī)不用，肺失濡潤(rùn)，甚至瘀久成毒，肺中氣陰耗傷愈劇，加速肺纖維化的病程。

益氣升陷、活血化瘀是治療IPF 的關(guān)鍵

IPF 的病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺、脾、腎三臟氣虛下陷為本，痰濁、水飲、瘀血痹阻脈絡(luò)為標(biāo)。肺虛絡(luò)瘀是該病發(fā)生的重要病機(jī)，氣虛下陷貫穿于肺纖維化發(fā)展的始終，主要以肺氣虛為主，發(fā)展到后期，肺、脾、腎三臟皆氣虛。故對(duì)于IPF 的治療應(yīng)注重標(biāo)本兼治，扶正驅(qū)邪，重在治本扶正。因此，益氣升陷、活血化瘀是IPF 的基本治則。

運(yùn)用升陷湯治療IPF

升陷湯源自張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，由生黃芪、知母、柴胡、升麻、桔梗等藥組成，具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之效，擅于治療胸中大氣下陷之證[12]。此方以生黃芪為君，黃芪為補(bǔ)氣諸藥之最，既善補(bǔ)氣，又善升氣，具有補(bǔ)益肺脾之氣、升清陽、舉下陷、養(yǎng)血行滯等諸多功效；不僅可大補(bǔ)元?dú)?，升提舉陷，還可通過補(bǔ)氣令氣旺血行，瘀去絡(luò)通。柴胡、升麻為臣，以助黃芪升陽舉陷，柴胡為少陽經(jīng)引經(jīng)藥，能引胸中下陷大氣自左上升；升麻為陽明經(jīng)引經(jīng)藥，能引胸中下陷大氣自右上升[13]。知母為佐藥，其性涼，可制約黃芪之溫燥之性。桔梗為使藥，歸肺經(jīng)，可宣通肺氣，化痰利咽，還可載藥上行，使諸藥之力上達(dá)胸中，為藥中舟楫[14]。全方僅由五味藥組成，藥少力專，諸藥合用，共奏補(bǔ)益肺脾、升陽舉陷之效，尤擅治肺纖維化之肺虛絡(luò)瘀之證?，F(xiàn)代研究已表明，該方中的黃芪[15-16]、柴胡[17]、升麻[18]、桔梗[19]或其提取物均有抗IPF 作用。亦有實(shí)驗(yàn)證明升陷湯可通過使大鼠其肺組織中α-SMA、TGF-β1、Smad2 蛋白的表達(dá)水平下調(diào)，使Smad7 蛋白的表達(dá)水平上調(diào)[20]；或通過升高肺組織SP-D 表達(dá)，降低血清SP-D 含量[21]，從而抑制肺纖維化進(jìn)程。

病案舉例

劉某，女，63 歲，甘肅蘭州人。2年前明確診斷為“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”，曾多次住院予以吡非尼酮加激素治療，因藥物價(jià)格昂貴且療效不佳而中斷治療。1月前患者出現(xiàn)漸進(jìn)性胸悶、氣短癥狀，遂來就診。刻下癥見：咳嗽、咳痰，痰少，色白，質(zhì)清稀，易咳出，伴有胸悶、氣短，動(dòng)則加劇，偶有腹痛、腹脹，飲食欠佳，睡眠可，不思飲食，二便調(diào)。查體：面色少華，雙肺底可聞及velcro 啰音。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：肺痹：氣虛下陷證。方用升陷湯合四君子湯，予黃芪 50g，黨參20g，茯苓30g，浙貝母15g，防風(fēng)10g，柴胡10g，升麻10g，鹽知母15g，地龍10g，穿山龍30g，山萸肉20g，炙淫羊藿10g，麩炒白術(shù)15g，桔梗10g，甘草10g。10 劑，患者訴服中藥后咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，胸悶、氣短癥狀較前緩解，可院外活動(dòng)，腹痛、腹脹癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食漸可，但活動(dòng)后仍有胸悶、氣短等癥狀。方用升陷湯加減，予黃芪 50g，黨參20g，紫蘇子15g，柴胡10g，升麻10g，鹽知母15g，麩炒白術(shù)15g，地龍10g，穿山龍30g，山萸肉20g，炒苦杏仁10g，桔梗10g，甘草10g。10 劑，患者胸悶、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，依方繼續(xù)觀察調(diào)理。

按：該患者胸悶、氣短癥狀明顯，乏力，此皆為肺氣虧虛之象；舌質(zhì)暗淡，舌底脈絡(luò)迂曲，均為瘀血征象，四診合參，本病屬于肺痿肺虛絡(luò)瘀之證。治療應(yīng)以補(bǔ)氣升陷、活血化瘀為原則，方用升陷湯加減，方中重用生黃芪為君，既可大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺血行，又可使胸中下陷之氣上提，再配以黨參，以助黃芪補(bǔ)氣之功，全方標(biāo)本兼治，但重在扶正補(bǔ)虛以治本，兼以驅(qū)邪以治標(biāo)，尤擅于治療肺虛絡(luò)瘀型肺痿。

隨著人們不良生活習(xí)慣的增加和社會(huì)工業(yè)化的不斷發(fā)展，IPF 的患病率逐年上升。目前，IPF 已成為呼吸系統(tǒng)疾病中一類極為復(fù)雜的疾病，目前上市的抗肺纖維化藥物種類較少，且價(jià)格高昂，療效欠佳，引起的不良反應(yīng)眾多，導(dǎo)致患者服藥依從性差，疾病復(fù)發(fā)率高，整體治療效果并不理想[22-23]。近年來，中醫(yī)對(duì)IPF 的防治進(jìn)行了諸多有益的探索，中醫(yī)理論從整體觀念出發(fā)，辨證論治，提出肺痿、肺痹的病理機(jī)制是“肺失濡養(yǎng)，萎弱不用”，肺氣下陷，瘀血阻絡(luò)，發(fā)為肺痿、肺痹，因此，提出“肺虛絡(luò)瘀”是導(dǎo)致肺痿發(fā)生的基本病機(jī)，并在肺虛絡(luò)瘀理論的指導(dǎo)下，提出用升陷湯使胸中下陷之氣上提，兼以補(bǔ)氣行血，主以扶正，兼以驅(qū)邪，進(jìn)而治療肺纖維化。這為IPF 患者提供了新的較為安全有效的治療方式，能夠在一定程度上保護(hù)患者肺功能、提高肺纖維化患者生存質(zhì)量、延緩肺纖維化進(jìn)程，為IPF 的臨床治療提供新的用藥指導(dǎo)。