王根群 黃添容 曠麗 黃春芳 曾瀅

衰弱（frailty）是一種老年綜合征，指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。我國已步入老年社會，老年患者成為住院患者的主要人群，衰弱老人經(jīng)歷外界較小刺激即可造成失能、住院、甚至死亡等一系列不良事件發(fā)生，一項衰弱不良健康結局的薈萃分析結果顯示[2]，衰弱使老年人死亡率增加1.8～2.3倍、喪失日常生活活動能力的風險增加1.6～2.0倍、住院風險增加1.2～1.8倍、跌倒和骨折的風險增加1.2～2.8倍。護理依賴（care dependency），又稱照護依賴，起源于奧瑞姆的自護理論，是指當個體出現(xiàn)自理缺陷或需求增加，在生理、心理和社會方面存在不同程度依賴時，需要護理人員或照顧者根據(jù)其依賴程度提供相應的支持和幫助，以重建自護能力。有研究顯示[3-5]，衰弱與護理依賴顯著相關，衰弱程度越高，護理依賴程度越高。目前衰弱與護理依賴的相關性研究主要集中在社區(qū)老年人，護理依賴現(xiàn)狀調(diào)查多使用普適性量表，僅關注患者基礎護理需求，缺乏針對住院患者特征的藥物、傷口等特殊護理需求的調(diào)查研究。因此，本研究使用中文版NPDS依賴性評估量表對老年住院患者開展調(diào)查，旨在了解老年患者衰弱與護理依賴現(xiàn)狀，并探討兩者之間的關系，為早期識別并干預衰弱患者的護理依賴，滿足其護理需求提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021年2—8月在廣州市某三甲醫(yī)院住院的老年患者158例作為調(diào)查對象。納入條件：年齡≥60歲的住院患者；住院時間＞72 h；病情平穩(wěn)、意識清醒，能正常溝通；知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除條件：疾病急性期、終末期，大手術后3 d內(nèi)；伴有心、肺、腎等重要器官嚴重疾病者，如惡性腫瘤晚期、急性心力衰竭、急性腎衰、急性呼吸衰竭等；嚴重失語，視力、聽力以及認知功能障礙、意識障礙，精神異常無法配合問卷調(diào)查者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容分為二部分。①人口學資料，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟收入、醫(yī)療費用支付方式、家庭成員及環(huán)境等；②疾病相關資料，主要從病例資料獲取，包括共病、有無壓力性損傷、手術治療、慢性傷口、口服藥物種數(shù)、跌倒史、排便情況等。

（2）FRAIL量表：2008年由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團提出[6]，包括疲勞感（過去1月感覺疲勞）、耐力（獨立上下10級臺階感到困難）、行動力（獨立行走100 m受限）、多病共存（患5種以上慢病）和體重下降（最近1年體重下降5%以上）5項，每項回答“是”計1分，回答“否”計0分，總分為5分。0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。衛(wèi)尹等[7]的研究顯示，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.826，內(nèi)容效度指數(shù)為0.93～1.00。

（3）中文版依賴性評估量表（NPDS）：1998年由Turner-Stokes及其同事[8]研制，包括基礎護理需求和特殊護理需求2個部分，基礎護理需求包括12個條目，特殊護理需求包括8個條目，NPDS量表總分為100分，分數(shù)越高，依賴性越高：0分表示完全獨立，1～9分為輕度依賴、10～24分為中度依賴、≥25分為重度依賴。2018年汪紫娟等[9]對NPDS進行了漢化，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.926，Cronbach'sα系數(shù)為0.852，評估者間信度為0.975。

1.3 調(diào)查方法

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準及相關科室的同意；調(diào)查前研究者向研究對象解釋研究目的、方法和意義，取得其同意并簽署知情同意書；調(diào)查過程中采用統(tǒng)一的測量工具和指導語言，由研究者向研究對象復述問題及備選答案，由其獨立選擇，研究者代填；問卷填寫完畢，立即回收并檢查，及時補漏和糾正錯誤。調(diào)查中共發(fā)放165份問卷，回收有效問卷158份，有效回收率為95.8%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，計數(shù)或等級資料采用頻數(shù)、構成比描述。等級資料組間構成比較采用非參數(shù)秩檢驗中的Mann-Whitneyu檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。采用Spearman相關分析比較老年住院患者衰弱與護理依賴的相關性。多因素分析采用多因素線性回歸模型，分析衰弱與護理依賴的關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年住院患者衰弱情況

158例老年住院患者年齡為60～94歲，平均年齡70.37±7.68歲，其中衰弱者65例，占比41.1%，衰弱前期者55例，占比34.8%，無衰弱者38例，占比24.1%。衰弱總分1.96±1.53分。衰弱條目得分從高到低排序依次為：耐力0.60±0.49分、行走能力0.50±0.50分、疲勞感0.48±0.50分、體重下降≥5% 0.22±0.41分、多病共存0.15±0.36分。

2.2 老年住院患者護理依賴情況

158例老年住院患者依賴總分為8.85±8.11分，其中基礎護理需求得分4.95±6.49分，特殊護理需求得分3.39±2.32分，得分較高的前3個條目依次為口服藥管理1.61±0.75分、移動性0.87±1.24分、靜脈輸液管理0.85±0.78分。護理依賴發(fā)生率為100%，其中輕度依賴96例（60.8%），中度依賴53例（33.5%），重度依賴9例（5.7%）。

2.3 不同特征老年住院患者護理依賴程度比較

結果顯示，年齡、婚姻狀況、有無身體鍛煉、進食方式、有無吞咽困難、有無排便障礙、四肢活動、有無慢性傷口、有無跌倒史、有無壓力性損傷，對老年住院患者護理依賴程度有影響，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同特征老年住院患者護理依賴狀況比較（n=158）

2.4 老年住院患者衰弱與護理依賴相關性分析

衰弱總分及各條目得分與護理依賴得分及2個維度得分的Spearman相關分析結果顯示：衰弱總分與依賴總分呈顯著正相關（r=0.629，P＜0.01)。即衰弱水平越高，護理依賴水平越高。見表2。

表2 老年住院患者衰弱與護理依賴的相關性分析（n=158）

2.5 老年住院患者衰弱與護理依賴的關系的多因素分析

以依賴評估量表得分為因變量，以衰弱總分及表1分析中具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多因素線性回歸分析，結果顯示，在控制了年齡、進食方式、有無吞咽困難、有無排便障礙、有無壓力性損傷、有無身體鍛煉等因素后，衰弱仍然與護理依賴有關系（P＜0.05），且在諸多因素中關系最為密切。見表3。

表3 老年住院患者衰弱與護理依賴的關系的多因素分析（n=158）

3 討論

3.1 老年住院患者衰弱發(fā)生率高，普遍存在護理依賴

本研究顯示，老年住院患者衰弱發(fā)生率為41.1%，略低于沈妍交等的研究結果（46.6%）。有研究表明[10]，肌肉減少癥是衰弱的核心病理基礎，其機制是疾病、營養(yǎng)不良、肌肉骨骼系統(tǒng)的老化等原因導致的肌肉萎縮，肌肉纖維被脂肪所替代，表現(xiàn)為肌肉力量下降或無力、耐力下降、活動減少、體質量減輕、且有極高的患病率及病死率。老年住院患者由于生理性老化及疾病影響，具有更高的肌少癥發(fā)病率，導致衰弱發(fā)生，出現(xiàn)衰弱的表現(xiàn)。因此，臨床護理人員應高度重視老年衰弱問題，對入院的老年患者常規(guī)開展衰弱的評估和篩查，將衰弱老人列為臨床重點護理對象，采取有效的干預措施，避免衰弱老人不良健康結局及事件的發(fā)生。

本研究結果顯示，老年住院患者依賴總分為8.85±8.11分，總體處于輕度依賴，基礎護理需求得分為4.95±6.49分，特殊護理需求得分3.39±2.32分。輕度依賴者96例（60.8%），中度依賴者53例（33.5%），重度依賴9例者（5.7%）。本研究結果均低于國外Alexandrescu等[11]、Hux[12]的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護理依賴研究結果。本研究中依賴條目得分排名前3位的依次為口服藥管理1.61±0.75分、移動性0.87±1.24分、靜脈輸液管理0.85±0.78分。不同于上述研究。原因可能與研究對象病種不同有關，本研究納入的調(diào)查對象為一般情況較好，病情平穩(wěn)的普通病房老年患者。本研究結果中特殊護理需求條目口服藥、靜脈輸液管理得分較高的原因可能是由于目前口服、靜脈用藥是我國臨床主要的治療措施，且口服藥和靜脈輸液管理主要由臨床護士執(zhí)行。而藥物安全是患者安全目標之一，老年患者由于視力、記憶力的下降，存在更高的藥物使用錯誤的風險，提示護理人員要重視該項護理需求，采取有效的舉措保證患者用藥準確與安全?；A護理需求條目移動性包括轉移能力、行走能力，老年人由于衰老的原因，移動性較年青人低下，移動性差或不能移動的患者，生活自理存在缺陷，必須依靠他人的照顧，提示護理人員要重點關注活動障礙的患者，合理安排人力，給予更多專業(yè)照護；同時制訂一系列有效的防范措施，避免跌倒、壓力性損傷不良事件的發(fā)生。

3.2 老年住院患者的護理依賴受多種因素影響

本研究回歸分析結果顯示，高齡、進食方式、有無吞咽困難、有無排便障礙、有無壓力性損傷，均可不同程度預測老年住院老年患者護理依賴水平。其中80歲以上老年患者護理依賴水平高于80歲以下者，與國內(nèi)孫一帆[4]、薛陽陽[5]的研究結果一致。一方面可能與老年人身體器官功能衰退，肌肉質量和力量減退，身體上需要他人的更多照顧有關。另一方面，高齡患者相較于年輕人，認知及學習能力較差，對疾病的認知及自我護理能力存在一定的缺陷，相對的護理依賴性較高。高齡老年患者更容易產(chǎn)生孤獨感及缺乏安全感，希望有更多的陪伴，更多地依賴他人的照顧。因此，臨床護理人員應重點關注高齡老年患者，及時評估老年患者的依賴，解決和滿足其護理需求。

3.3 老年住院患者衰弱與護理依賴呈顯著正相關

本研究結果顯示，衰弱與護理依賴呈正相關，衰弱水平越高，護理依賴水平越高。與國內(nèi)薛陽陽[5]的社區(qū)老年人衰弱與護理依賴的相關性研究結果一致。本研究多因素線性回歸分析顯示，衰弱對護理依賴的影響最大。國內(nèi)徐秀萍等[13]、孫一帆[4]的研究表明，衰弱老年住院患者有更高的照護依賴需求，其護理依賴得分無論是生理維度、還是心理社會維度均低于無衰弱者。國外At等[3]一項7個中低入收入國家13,924例老年人衰弱與依賴及死亡率預測性的隊列研究報道，衰弱可以預測老年人依賴的發(fā)生和死亡率，可為預防或管理衰弱患者的依賴性提供多維評估和干預。

因此，衰弱可反映老年住院患者護理依賴的程度，衰弱患者具有更高的依賴水平，由于衰弱患者存在跌倒、失能、壓力性損傷等多種不良結局[14]，提示臨床護理人員應重點關注衰弱患者的護理依賴和護理需求，采用更加具體、清晰的中文版NPDS依賴評估量表進行評估，根據(jù)評估結果制訂合理有效的措施滿足其護理需求，預防不良結局的發(fā)生。

4 小結

老年患者衰弱與護理依賴的發(fā)生率較高，且老年患者衰弱水平越高，護理依賴水平越高，而衰弱和高水平的護理依賴均會導致老年人長期照護需求和醫(yī)療費用的增加，給個人、家庭、社會帶來沉重的照護及經(jīng)濟負擔。臨床護理人員在早期識別衰弱的同時采用依賴評估工具準確評估衰弱患者的護理依賴程度和護理需求，根據(jù)評估結果，配備充足的人力，提供護理干預，避免跌倒、壓力性損傷等不良事件的發(fā)生。

本研究存在以下局限性：一是所使用的衰弱調(diào)查工具FRAIL量表，主要為評估生理性衰弱，未涉及到衰弱的心理、社會、認知方面，并不能完整反映老年患者的整體衰弱水平；二是本研究調(diào)查對象僅為一家三級甲等醫(yī)院，病情多為輕中癥患者，重度依賴患者較少，護理需求多表現(xiàn)為基礎需求，結果有一定偏倚。因此，今后將考慮開展多中心大樣本的研究，使用更加客觀多維的衰弱評估工具或方法，進一步探討分析衰弱與護理依賴的相關性，為今后開展衰弱老年患者護理依賴的干預性研究提供更多可靠的證據(jù)。