汪璐璐 徐鳳玲 宮娟 劉鋼 方俊 張標(biāo)新

近30年來，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的服務(wù)利用率持續(xù)增長。與此同時，ICU患者的生存期得到了改善，幸存人數(shù)不斷增加，但也有較多患者在康復(fù)期間出現(xiàn)了ICU相關(guān)的并發(fā)癥。ICU后綜合征（PICS）是指危重患者由于受病房環(huán)境、自身病情、治療等諸多因素影響，在轉(zhuǎn)出ICU后新出現(xiàn)或加重的一系列生理、心理及認(rèn)知上的功能障礙，如ICU獲得性衰弱、焦慮、抑郁、譫妄等，這些障礙在患者出院后將持續(xù)影響患者本人及其家屬，影響患者康復(fù)并降低生活質(zhì)量[1]。有研究顯示，危重患者轉(zhuǎn)出ICU后PICS發(fā)生率可高達(dá)75%～80%[2]。目前，國內(nèi)ICU護(hù)士主要關(guān)注危重患者的搶救和生命支持，最終結(jié)局指標(biāo)多關(guān)注病死率，而患者從ICU轉(zhuǎn)至普通病房階段的治療護(hù)理常被忽略，針對危重患者轉(zhuǎn)出ICU后的身心健康結(jié)局關(guān)注較少。研究表明，患者行機(jī)械通氣、住院時間長、高APACHE Ⅱ評分等是PICS發(fā)生的重要危險因素[3-4]，而早期有效的實施肺康復(fù)訓(xùn)練是幫助危重患者縮短機(jī)械通氣時間以及ICU住院時間、改善疾病預(yù)后和降低病死率的重要策略[5]。因此，本研究探討機(jī)械通氣患者住ICU期間進(jìn)行肺康復(fù)分級療法聯(lián)合過渡期護(hù)理在PICS隨訪中的應(yīng)用效果，分析肺康復(fù)分級療法聯(lián)合過渡期護(hù)理對ICU轉(zhuǎn)出患者生活自理能力、氧合指數(shù)、肌力、ICU獲得性衰弱、焦慮、抑郁、譫妄及不良事件發(fā)生率等影響，以期進(jìn)一步提高ICU重癥患者護(hù)理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月自我科ICU轉(zhuǎn)出的120例機(jī)械通氣患者為研究對象。納入條件：年齡≥18周歲；ICU機(jī)械通氣時間≥24 h ；病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療；轉(zhuǎn)出ICU后同意隨訪。排除條件：氣胸未治療、四肢不健全、新發(fā)骨折未固定；合并下肢深靜脈血栓或神經(jīng)肌肉疾病；合并休克、嚴(yán)重心律失常；存在其他肺康復(fù)禁忌證。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男46例，女14例；平均年齡63.02±14.12歲；有合并癥者43例；入ICU診斷呼吸系統(tǒng)疾病18例，消化系統(tǒng)疾病15例，心腦血管疾病16例，其他疾病11例；急性生理與慢性健康評分16.52±8.03分。對照組中男51例，女9例；平均年齡65.26±13.15歲；有合并癥者37例；入ICU診斷呼吸系統(tǒng)疾病22例，消化系統(tǒng)疾病11例，心腦血管疾病19例，其他疾病8例；急性生理與慢性健康評分17.23±5.08分。兩組患者上述臨床資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施。包括每2 h給予翻身拍背1次、振動排痰每天2次、按需吸痰、被動肌肉按摩、活動四肢關(guān)節(jié)等?；颊咿D(zhuǎn)出ICU時按照常規(guī)轉(zhuǎn)科流程，由ICU護(hù)士陪同進(jìn)行轉(zhuǎn)運，與病房護(hù)士交接患者的意識、生命體征、皮膚和導(dǎo)管等情況后返回。

1.2.2 觀察組 實施肺康復(fù)分級療法聯(lián)合過渡期護(hù)理，具體方法如下。

1.2.2.1 成立肺康復(fù)護(hù)理小組 組長由ICU護(hù)士長擔(dān)任，5名ICU專科護(hù)士擔(dān)任組員。小組組員負(fù)責(zé)對臨床護(hù)士進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，要求人人熟練掌握肺康復(fù)措施及過渡期護(hù)理工作，護(hù)士長定期檢查和監(jiān)督肺康復(fù)訓(xùn)練和過渡期護(hù)理具體措施的落實情況。

1.2.2.2 啟動肺康復(fù)分級療法

（1）初級康復(fù)：適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的所有患者。①體位治療。抬高床頭30°～45°，每2 h翻身1次，良肢位擺放。②氣道管理。有效吸痰和促進(jìn)排痰等措施。③物理治療。遵醫(yī)囑給予神經(jīng)肌肉電刺激、超短波治療、體外膈肌起搏等。④其他。遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、口腔護(hù)理、營養(yǎng)支持、藥物治療等。

（2）一級康復(fù)：評估患者鎮(zhèn)靜評分（RASS）≤-2分或為+2分，或循環(huán)不穩(wěn)定需用藥維持，或氧合指數(shù)≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或肌力＜2級。于初級康復(fù)基礎(chǔ)上實施：①機(jī)械通氣模式。選擇持續(xù)氣道正壓法，壓力支持（PS）設(shè)定30～40 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa），維持 20～40 s ，每8 h 1次。②體位治療。抬高床頭45°～60°或俯臥位，每天2次，半臥位每次30 min，俯臥位每次≥6 h。③運動鍛煉。多途徑給予感覺運動刺激，被動活動肢體與訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度，每天2次，每次10～20 min。④雙下肢氣壓治療，每天2次，每次30 min。

（3） 二 級 康 復(fù)：RASS評 分 為 -1～+1分，且循環(huán)相對穩(wěn)定、氧合指數(shù)為100～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、肌力為2～3級。于一級康復(fù)基礎(chǔ)上實施：①機(jī)械通氣模式。根據(jù)病情逐漸將壓力觸發(fā)值由-2 cm H2O調(diào)至-10 cm H2O，以增加膈肌做功；病情許可的情況下可嘗試改為自主呼吸spont模式，每天2次，每次10～30 min，以患者不覺疲勞為主。②體位治療。抬高床頭60°～90°，每天2次，30～60 min/次。③氣道管理。主動翻身、咳嗽訓(xùn)練和用力呼氣等，每天2次，每次15～20 min。④呼吸肌訓(xùn)練。腹式呼吸、控制性深呼吸和胸廓擴(kuò)張呼吸等，每天2次，每次15～20 min。⑤運動鍛煉。主動活動肢體與訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度，如四肢肌力訓(xùn)練、橋式運動、床上腳踏車運動等，每天2次，每次20 min。⑥心理護(hù)理。給予認(rèn)知行為干預(yù)、音樂療法、生物反饋放松訓(xùn)練和支持性心理治療等。

（4）三級康復(fù)：RASS評分為-1～+1分，且循環(huán)穩(wěn)定、氧合指數(shù)＞200 mmHg、肌力＞3級。于二級康復(fù)基礎(chǔ)上實施：①機(jī)械通氣模式。選擇壓力支持模式，間斷脫機(jī)，早期每日脫機(jī)1～2 h，據(jù)患者情況逐漸延長脫機(jī)時間直至完全脫機(jī)。②氣道管理。采用語音閥等技術(shù)改善患者的吞咽、說話及排痰功能。③呼吸肌訓(xùn)練。腹式呼吸加阻訓(xùn)練、人工阻力呼吸訓(xùn)練、三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練等，每天2次，每次15～20 min。④運動鍛煉。四肢負(fù)重與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每天2次，每次15～30 min。⑤家庭肺康復(fù)指導(dǎo)。制訂適合患者出院后家庭可做的康復(fù)訓(xùn)練方案并給予針對性指導(dǎo)，加強(qiáng)家庭陪護(hù)人員的康復(fù)知識宣教，帶動患者的家庭支持體系。

1.2.2.3 實施過渡期護(hù)理 每日晨間參與醫(yī)師查房，了解患者病情，對于將要轉(zhuǎn)出ICU的患者，于轉(zhuǎn)出前1 d實施過渡期護(hù)理，轉(zhuǎn)出前評估患者的病情狀況、生命體征、現(xiàn)存護(hù)理問題與潛在并發(fā)癥，高風(fēng)險患者篩選（如氣管切開、深靜脈血栓、氧飽和度低、危急值、耐藥等），探視期間指導(dǎo)家屬和患者一同學(xué)習(xí)管道維護(hù)、康復(fù)鍛煉、生活自理、并發(fā)癥觀察等知識，告知家屬按時在ICU門口等待，電話聯(lián)系病房護(hù)士做好轉(zhuǎn)入準(zhǔn)備等；轉(zhuǎn)出中由管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和患者家屬共同陪同，嚴(yán)密觀察患者病情，就高風(fēng)險患者與病房護(hù)士重點交班，交代患者的康復(fù)訓(xùn)練具體實施狀況，并根據(jù)病情確定下一次隨訪時間或是終止隨訪；轉(zhuǎn)出后對病房護(hù)士及家屬提供督導(dǎo)式強(qiáng)化功能鍛煉和信息咨詢服務(wù)，指導(dǎo)氣管切開患者氣道管理、肺康復(fù)具體操作和示范、并發(fā)癥和病情加重的早期識別與管理等，若需要，肺康復(fù)小組成員可參與ICU轉(zhuǎn)出患者的科室查房、疑難病例討論等。

1.3 資料收集

基線資料評估通過查閱病歷、護(hù)理記錄或詢問家屬獲取；生活自理能力評分、氧合指數(shù)、肌力評分、焦慮和抑郁評分、譫妄在患者肺康復(fù)前、轉(zhuǎn)出ICU及轉(zhuǎn)出后1周進(jìn)行評估；不良事件發(fā)生率在患者轉(zhuǎn)出ICU及轉(zhuǎn)出后1周進(jìn)行評估。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）生活自理能力：評估采用Barthel指數(shù)?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活自理能力越強(qiáng)。

（2）肌力：評估采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）評分。得分范圍0～60分，分?jǐn)?shù)越高肌力越強(qiáng)，＜48分可診斷為ICU獲得性衰弱[6]。

（3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：使用血氣分析儀（RP500）進(jìn)行血樣檢測。

（4）心理狀況：焦慮、抑郁癥狀評估采用住院焦慮抑郁量表（HADS）。包括焦慮和抑郁2個分量表，分別針對焦慮和抑郁問題各7題，每題0～3分，總分0～21分。分?jǐn)?shù)越高表明患者焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。

（5）認(rèn)知狀況：譫妄評估采用ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）。包括4個特征：①意識狀態(tài)急性變化或波動；②注意功能障礙；③思維邏輯紊亂；④意識水平改變。特征1加2且特征3或4陽性即為譫妄[7]。

（6）不良事件發(fā)生率：包括壓力性損傷、非計劃拔管以及深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間、組內(nèi)各觀察時點間均數(shù)比較使用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件的采用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點生活自理能力評分及氧合指數(shù)比較

兩組患者肺康復(fù)前、轉(zhuǎn)出ICU時、轉(zhuǎn)出ICU1周后的生活自理能力評分及氧合指數(shù)比較結(jié)果顯示，兩組三個時點各指標(biāo)均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；轉(zhuǎn)出ICU時、轉(zhuǎn)出ICU1周后各指標(biāo)均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點生活自理能力評分及氧合指數(shù)比較

2.2 兩組患者不同時間點肌力評分比較

兩組患者肺康復(fù)前、轉(zhuǎn)出ICU時、轉(zhuǎn)出ICU1周后的肌力評分比較結(jié)果顯示，兩組三個時點各指標(biāo)均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；轉(zhuǎn)出ICU時、轉(zhuǎn)出ICU1周后各指標(biāo)均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點肌力評分比較

2.3 兩組患者不同時間點lCU獲得性衰弱發(fā)生率比較

肺康復(fù)前，兩組患者均無獲得性衰弱病例發(fā)生，轉(zhuǎn)出ICU時及轉(zhuǎn)出后1周，觀察組ICU獲得性衰弱發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率比較

2.4 兩組患者不同時間點焦慮與抑郁評分比較

兩組患者肺康復(fù)前、轉(zhuǎn)出ICU時、轉(zhuǎn)出ICU1周后的焦慮與抑郁評分比較結(jié)果顯示，兩組三個時點各指標(biāo)均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；轉(zhuǎn)出ICU時、轉(zhuǎn)出ICU1周后各指標(biāo)均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時間點焦慮與抑郁評分比較（分）

2.5 兩組患者不同時間點譫妄發(fā)生率比較

肺康復(fù)前，兩組譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；轉(zhuǎn)出ICU時及轉(zhuǎn)出后1周，觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時間點譫妄發(fā)生率比較

2.6 兩組患者不同時間點不良事件發(fā)生率比較

轉(zhuǎn)出ICU時，兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；轉(zhuǎn)出后1周，觀察組非計劃拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者不同時間點不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 肺康復(fù)分級療法聯(lián)合過渡期護(hù)理可有效提高lCU轉(zhuǎn)出機(jī)械通氣患者的軀體功能

對于ICU危重癥患者，我們不僅需要搶救患者生命，還要盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出ICU時及轉(zhuǎn)出后1周，觀察組患者生活自理能力和肌力評分高于對照組，同時ICU獲得性衰弱發(fā)生率低于對照組，與Jang等[8]研究結(jié)果一致。ICU獲得性衰弱是ICU患者的常見并發(fā)癥并嚴(yán)重影響患者康復(fù)[9]，研究表明，機(jī)械通氣時間4～7 d的患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率可高達(dá)33%～82%[10]。由于患者長時間臥床、短期內(nèi)過度鎮(zhèn)靜，加之身體生理功能及營養(yǎng)狀況較差、危重癥引起機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)等，使得肌蛋白水解加速與合成抑制，故易引發(fā)ICU獲得性衰弱[11]。本研究對患者實施續(xù)貫式機(jī)械通氣、漸進(jìn)性體位改變、氣道廓清等技術(shù)，可改善肺通氣及氧合，提高呼吸肌的收縮和舒張能力，預(yù)防肺部感染和肺部不張等并發(fā)癥；呼吸肌訓(xùn)練[12]可改善由于機(jī)械通氣引起的呼吸肌功能障礙，提高肺臟和胸廓的順應(yīng)性，改善咳嗽能力和膈肌力量，從肌力和耐力等各方面重塑呼吸肌；早期運動訓(xùn)練[13]可改善四肢肌力，防止關(guān)節(jié)僵化，并能促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，加快肢體血液循環(huán)，改善機(jī)體狀態(tài)，從而減少ICU獲得性衰弱的發(fā)生，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)，對預(yù)防PICU具有重要的促進(jìn)作用。另外，在轉(zhuǎn)出ICU前即篩選出高風(fēng)險患者，協(xié)助病房護(hù)士結(jié)合患者的具體病情制訂針對性的康復(fù)護(hù)理措施，從而保證患者在轉(zhuǎn)出ICU過渡期間能獲得連續(xù)并且有效的重癥護(hù)理，減少了病情的急劇變化從而確保了ICU轉(zhuǎn)出機(jī)械通氣患者軀體功能的顯著提高。

3.2 肺康復(fù)分級療法聯(lián)合過渡期護(hù)理可降低lCU轉(zhuǎn)出患者的焦慮與抑郁水平

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出ICU時及轉(zhuǎn)出后1周，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，與芮祖琴等[14]研究結(jié)果一致。由于疾病、環(huán)境改變、鎮(zhèn)靜藥物使用、疼痛、夜間睡眠剝奪、肢體約束、擔(dān)心預(yù)后等原因，ICU患者普遍存在焦慮、抑郁情緒[15]。研究表明，ICU住院5 d以上患者，情緒障礙發(fā)生率可高達(dá)47%，而由此導(dǎo)致的撤機(jī)困難和病死率分別增加了28%和10%[16]。因此，本研究向患者及其家屬提供了心理護(hù)理及家庭康復(fù)指導(dǎo)，通過醫(yī)護(hù)患共同合作幫助患者克服心理障礙，提升康復(fù)信心，從而減輕負(fù)性情緒。對疾病的充分認(rèn)知可緩解ICU患者的負(fù)性情緒，本研究中肺康復(fù)分級療法及過渡期護(hù)理的實施可使護(hù)患交流頻次增加，不僅患者最基本的生理需求及安全需求得到了滿足，為患者及其家屬提供的康復(fù)知識指導(dǎo)也避免了患者盲目的擔(dān)心和恐懼。另外，早期肺康復(fù)訓(xùn)練通過分級評估和循序漸進(jìn)的早期鍛煉使患者各方面的機(jī)體功能得以提高，過渡期護(hù)理幫助患者及家屬安全過渡，都將有助于改善患者的肺功能狀態(tài)和日常生活能力，這也是機(jī)械通氣患者焦慮、抑郁情緒改善的重要因素。此外，腹式呼吸、控制性深呼吸等作為一種放松式的呼吸訓(xùn)練方法，通過深、慢、有規(guī)律的呼吸訓(xùn)練，可實現(xiàn)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的自我調(diào)節(jié)，使交感神經(jīng)張力降低，自主神經(jīng)功能得以改善[17]，從而在一定程度上緩解了患者的心理壓力和緊張情緒。

3.3 肺康復(fù)分級療法聯(lián)合過渡期護(hù)理可降低lCU轉(zhuǎn)出患者譫妄發(fā)生率與非計劃拔管率

本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)出ICU時及轉(zhuǎn)出后1周，觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組，與Gual等[18]研究結(jié)果一致。譫妄臨床表現(xiàn)為注意力分散、意識障礙和感知覺異常等，ICU患者發(fā)生譫妄的重要因素包括機(jī)械通氣，ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)80%[19]，長時間譫妄可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，增加死亡風(fēng)險和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，ICU機(jī)械通氣患者譫妄及認(rèn)知障礙的有效預(yù)防至關(guān)重要。研究表明[20]，低氧血癥是加重認(rèn)知障礙的重要因素。本研究向患者提供了早期肺康復(fù)分級訓(xùn)練策略，改善了患者呼吸功能及缺氧癥狀，滿足了腦部氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)，增加了腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子生成，興奮了中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞，從而改善了大腦結(jié)構(gòu)和功能。另外，由于此方案患者在病情允許的條件下可主動參與，增加了與患者的溝通，通過康復(fù)鍛煉增加了患者的治療信心，從而減少了譫妄的發(fā)生率。另有研究表明[21]，早期活動干預(yù)對預(yù)防譫妄具有關(guān)鍵意義。本研究中護(hù)士幫助患者進(jìn)行主動與被動功能鍛煉，協(xié)助患者日常生活自理，一定程度緩解了患者的負(fù)性情緒，提升其治療依從性，可進(jìn)一步提升其認(rèn)知功能，有效預(yù)防譫妄發(fā)生。本研究結(jié)果表明，轉(zhuǎn)出后1周對照組患者的非計劃拔管率較高，一方面可能與患者譫妄有關(guān)，患者躁動與意識不清，情緒波動大，稍有不適就可能將管道拔出；另一方面可能病房護(hù)士經(jīng)驗缺乏，而過渡期護(hù)理為病房護(hù)士提供了短期延續(xù)性指導(dǎo)和支持，使病房護(hù)士的重癥護(hù)理水平得以提高[22]，從而降低了非計劃拔管率，確保了護(hù)理安全。

4 小結(jié)

對ICU機(jī)械通氣患者實施肺康復(fù)分級療法聯(lián)合過渡期護(hù)理干預(yù)有利于降低機(jī)械通氣患者ICU后綜合征的發(fā)生風(fēng)險，短期可有效改善患者轉(zhuǎn)出ICU時及轉(zhuǎn)出后1周的軀體、心理及認(rèn)知等相關(guān)功能，降低轉(zhuǎn)出后非計劃拔管發(fā)生率。但本研究樣本量較小，非單一病種，且所選區(qū)域單一，隨訪時間較短，因此未來仍需更多大樣本、多中心和長時間隨訪的隨機(jī)對照研究，連續(xù)跟進(jìn)患者轉(zhuǎn)出ICU后的功能狀態(tài)，分析PICU、臨床、社會人口因素與疾病康復(fù)軌跡的聯(lián)系，以提高整體護(hù)理質(zhì)量。