王慧 劉玉娥 張婧嫻 韓斌

腦血管意外又被臨床稱作腦卒中，近年來我國社會老齡化程度不斷加深，且人們生活水平發(fā)生較大改變，導(dǎo)致我國腦血管意外的患病率升高，并在我國人口死因中位居第二，成為危及患者生命安全的主要疾病[1]。由于該疾病具備起病突然、病情發(fā)展快速、致殘率以及致死率高等特點，大部分患者可能在腦出血后遺留肢體功能障礙或者神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象，直接影響日常生活質(zhì)量[2]。目前臨床多選擇介入治療進行干預(yù)，雖然能夠快速控制病情、減輕相應(yīng)癥狀，但術(shù)后管理不當(dāng)，容易引發(fā)不良心血管事件，甚至提升再住院風(fēng)險。臨床研究發(fā)現(xiàn)，除了常規(guī)介入治療之外，選擇科學(xué)合理的護理干預(yù)，對患者的預(yù)后至關(guān)重要[3]。正念療法+IMB（信息-動機-行為）技巧模型是一種新型的護理干預(yù)模式，其中正念療法為心理治療技術(shù)，主要是指個體意識將注意力置于目前內(nèi)外部體驗上，可快速消除患者負性情緒，成為調(diào)節(jié)患者情緒的干預(yù)方式；IMB為新型行為改變理論，可對個體進行信息、動機以及行為的綜合性干預(yù)，可促進患者自覺創(chuàng)建行為改變[4-5]。本研究探討正念療法+IMB技巧模型運用于腦血管意外介入治療術(shù)后的價值，結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018年7月—2020年4月腦血管意外介入治療患者90例為研究對象，納入條件：病歷資料完整，且中途未退出；患者與家屬簽訂知情書；符合《各類腦血管病診斷要點》[6]中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在我院接受介入治療。排除條件：具備聽力或者交流障礙者；合并惡性腫瘤、精神類疾病、心力衰竭、肝腎疾病或者嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；存在介入治療禁忌證。按組間基本資料可比原則將患者分成對照組和觀察組，每組45例。觀察組中男24例，女21例；年齡44～81歲，平均63.48±1.25歲；文化程度：初中至以下14例，高中18例，大專至以上13例；偏癱部位：左側(cè)19例，右側(cè)17例，雙側(cè)9例；病程1～8個月，平均病程4.63±1.01個月；疾病類型：出血性卒中18例，缺血性卒中27例。對照組中男23例，女22例；年齡45～80歲，平均63.77±1.20歲；文化程度：初中至以下15例，高中18例，大專至以上12例；偏癱部位：左側(cè)20例，右側(cè)15例，雙側(cè)10例；病程1～9個月，平均4.91±1.20個月；疾病類型：出血性卒中16例，缺血性卒中29例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，病情穩(wěn)定48 h后進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，按常規(guī)方法進行指導(dǎo)，即由責(zé)任護士根據(jù)患者病情安排指導(dǎo)內(nèi)容，在床邊面對面講解并示范，之后由患者自行鍛煉，有疑問時責(zé)任護士負責(zé)解答，責(zé)任護士每天查房時口頭督促患者加強鍛煉。常規(guī)進行腦卒中知識宣教，其中讓患者及家屬了解腦卒中相關(guān)的風(fēng)險因素及預(yù)防措施，健康飲食習(xí)慣的指導(dǎo)，在住院期間給予肢體功能康復(fù)鍛煉計劃，同時指導(dǎo)患者進行生活能力鍛煉，包括翻身、肢體擺放、穿衣方法、吞咽進食、語言交流恢復(fù)訓(xùn)練。同時出院時交待隨訪和復(fù)診時間，給予相關(guān)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施正念療法+IMB技巧模型護理干預(yù)。

（1）正念療法：①第1周。向患者解釋正念的概念與意義，并告知正念療法的過程、注意事項及可能出現(xiàn)的效果等。②第2周。指導(dǎo)患者進行機體掃描，首先囑咐患者閉上雙眼，放松機體，集中注意力，從腳趾開始直至頭頂探查全身，同時實現(xiàn)機體與心理的相互聯(lián)系，每次5 min，重復(fù)5次。③第3周。指導(dǎo)患者靜坐冥想，選擇坐位，保證情緒穩(wěn)定，進行呼吸訓(xùn)練，囑咐患者感受呼吸時鼻腔中氣流、隨著呼吸不斷運動的腹部等。期間要求患者放松機體，保證注意力集中，傾聽周邊聲音，每次5 min，重復(fù)5次。④第4周。指導(dǎo)患者正念行走，使其在緩慢行走過程中將注意力集中在腳部，感知腳在地面行走的過程，鍛煉對身邊細致變化的觀察能力，每次5 min，重復(fù)5次。⑤第5周。指導(dǎo)患者進行正念放松，將注意力集中在肌肉組織上，吸氣時繃緊肌肉，持續(xù)5 s，呼氣的同時緩慢放松肌肉，持續(xù)15 s，感知肌肉緊繃與松弛的差別。⑥第6周。指導(dǎo)患者進行正念瑜伽，在瑜伽動作中加入正念技巧，并按照巴奇歐設(shè)計的瑜伽動作進行訓(xùn)練。⑦第7～8周。重復(fù)正念訓(xùn)練，結(jié)束后召集患者相互交流，提出并解決訓(xùn)練期間遇到的問題。

（2）IMB技巧模型：①信息階段。入院時評價患者對疾病與介入治療的了解程度，并了解日常生活習(xí)慣、用藥史、疾病史等。出院前調(diào)查患者對介入治療后用藥情況、生活方式、自我管理、預(yù)防并發(fā)癥、注意事項上的了解程度。出院后定期通過電話、微信、上門拜訪等途徑對患者進行隨訪，掌握其出院后是否遵醫(yī)囑用藥，是否糾正了不良生活習(xí)慣。每次交流時間控制在30 min，共5次，持續(xù)1周。②動機階段。通過訪談形式了解患者與家屬對介入治療后疾病控制方式、日常生活、術(shù)后用藥等方面的顧慮，并分析其產(chǎn)生相應(yīng)顧慮的原因。出院前調(diào)查患者對介入治療后相關(guān)知識不了解的因素。針對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題，及時了解其產(chǎn)生的原因，并幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服遇到的困難，以患者為中心，指導(dǎo)其開展行為轉(zhuǎn)變的人際溝通方法。在無意圖訪談期，鼓勵患者抒發(fā)內(nèi)心真實想法與顧慮，了解其心理狀態(tài)，并表示尊重與理解。在意圖訪談期，指導(dǎo)患者認(rèn)識手術(shù)的必要性，并加深其對健康的重視程度，幫助患者調(diào)整情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。在準(zhǔn)備期，回顧治療方案，依據(jù)病情隨時調(diào)整，從而保證治療的有效性。在維持期，邀請家屬參與護理中，指導(dǎo)患者利用家庭與社會資源，營造積極氛圍。③行為階段。術(shù)后選擇通俗易懂的語言方式講解疾病與介入治療的相關(guān)知識，重點告知疾病產(chǎn)生的原因、預(yù)防措施等。并通過圖片、視頻等形式展現(xiàn)術(shù)后定期監(jiān)測、生活方式變化、按時用藥的必要性，進而提升患者對自我管理的認(rèn)知能力。出院時告知患者復(fù)查時間，并告知家庭護理的方式以及相關(guān)注意事項，邀請家屬參與其中，監(jiān)督患者按時按量服藥。隨訪中耐心解答患者疑問，并制定個體化約束方式，幫助患者培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，告知按時服藥的重要性，并邀請家屬監(jiān)督。行為干預(yù)每次時間控制在30 min，共5次，持續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者干預(yù)前、干預(yù)后9周進行抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、自我效能、肢體運動功能（FMA）、日常生活能力（ADL）評分調(diào)查，最后在護理結(jié)束后評價兩組的依從性，比較兩組干預(yù)效果。

（1）SDS、SAS評分[7]：屬于心理咨詢中常用量表，其中SDS是由W.K.Zung在1965年編制，包含二十個抑郁主觀感受的項目，可評估患者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度。而SAS是由Zung在1971年編制，與SDS較為相似，包含二十個焦慮項目，主要評估患者焦慮主觀感受。最終分?jǐn)?shù)不超出50分無抑郁/焦慮，50～60分輕度；61～70分中度；超出70分嚴(yán)重。

（2）自我效能[8]：最早是由Ralf Schwarzer 教授與其同事在1981年編制，而中文版是1995年由張建新、Schwarzer編制。涉及個體遭遇困難或者挫折時的自信心，包含癥狀管理、情緒控制、角色功能、溝通能力4項，每項滿分10分，分?jǐn)?shù)越高自我效能感越強。

（3）FMA評分[9]：主要對患者上肢、下肢運動能力進行評價，其中上肢共33項，滿分66分；下肢共7項，滿分100分，若低于50分無運動，為肢體嚴(yán)重障礙；50～84分明顯障礙；85～95分中等障礙；96～100分輕度。

（4）ADL評分[10]：包含大便、小便、用廁、修飾、吃飯、轉(zhuǎn)移、穿衣、活動、洗澡、上樓梯十項，利用0、5、10、15分4類積分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，＜20分中度功能障礙，無法獨立生活；20～60分生活需要幫助；超出60分生活自理。

（5）依從性：選擇院內(nèi)自制的調(diào)查表，主要評價患者在按時按量用藥、規(guī)律生活、飲食運動上的依從性，滿分100分，超出80分完全依從，60～80分較依從，不足60分不依從。依從率=（完全依從+較依從）/觀察例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后情緒變化比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后9周，兩組SAS、SDS評分均降低，觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者情緒變化比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能評分比較

干預(yù)前，兩組患者的自我效能各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后9周，兩組自我效能各維度評分均升高，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我效能評分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后FMA、ADL評分比較

兩組患者干預(yù)前的FMA、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后9周，兩組FMA、ADL評分均升高，并且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FMA、ADL評分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)后依從性比較

實施正念療法+IMB技巧模型護理干預(yù)后，觀察組依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者依從性的比較

3 討論

腦血管意外通常發(fā)生在安靜狀態(tài)或者睡眠期間，發(fā)病后數(shù)小時之內(nèi)即可到達高峰，加上腦血液動力學(xué)的變化，可直接造成腦動脈狹窄甚至堵塞，進而引發(fā)不同程度的語言障礙、情緒波動、肢體功能障礙等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡，成為危及機體健康與日常生活質(zhì)量的常見病。目前臨床針對疾病多選擇介入治療，其可有效控制病情，但實際工作中發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能出現(xiàn)不良心血管事件，直接影響預(yù)后，降低生活質(zhì)量，因此除了常規(guī)治療之外，選擇合適的護理干預(yù)至關(guān)重要[11-12]。

正念療法在臨床較為多見，曾俊等[13]的研究中說明正念療法可提升患者自我效能感。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，主要是因為正念療法中通過正念呼吸、冥想，對自身情感、想法進行自我感知，并客觀性評估心理體驗，最大程度接受現(xiàn)狀，并指導(dǎo)正確管理情緒方式，促進其維持良好心態(tài)。臨床深入探究發(fā)現(xiàn)單一正念療法的效果并不理想，僅在改善負性情緒上存在優(yōu)勢，并不能夠快速增強患者的認(rèn)知能力以及依從性[14]。王萍等[15]學(xué)者提出IMB技巧模型的效果顯著，其中選擇72例腦卒中溶栓術(shù)患者進入試驗，分別接受常規(guī)護理與IMB技巧模型干預(yù)，結(jié)果得出干預(yù)6個月后，干預(yù)組服藥依從性、功能鍛煉依從性以及痊愈率均高于對照組，說明IMB技巧模型干預(yù)可提升治療的有效性，并增加患者依從性。本研究將正念療法+IMB技巧模型應(yīng)用于腦血管意外介入治療患者中，結(jié)果顯示干預(yù)前兩組的SAS、SDS、自我效能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后9周、12周觀察組評分優(yōu)于對照組，提示觀察組不僅能夠緩解患者情緒，同時可增強患者自我效能感。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)正念療法中包含正念療法的介紹、身體掃描、靜坐冥想、正念行走、正念放松、正念瑜伽、正念復(fù)習(xí)等，可促進患者以穩(wěn)定情緒看待疾病，與其和平共處，并悅納他人與周邊事物。經(jīng)過正念療法可增強患者參與情緒調(diào)控的腦部區(qū)域信號，并對腦區(qū)神經(jīng)信號進行改善，從而調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，有效減輕患者抑郁焦慮等情緒，與此同時引導(dǎo)患者培養(yǎng)正念思維，有效控制自我行為，并減少負性情緒，進而提升患者自我效能感。另外本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后9周觀察組FMA、ADL評分、依從率優(yōu)于對照組，提示觀察組可快速促進肢體功能恢復(fù)，提升患者依從性，改善生活質(zhì)量。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，IMB技巧模型利用系統(tǒng)化干預(yù)為患者講解疾病相關(guān)知識，并耐心解答診療、護理期間出現(xiàn)的問題，提供準(zhǔn)確的疾病改變動機。同時幫助患者制訂解決方案，激發(fā)其潛能，使其更加積極主動的配合治療，并予以正確的行為技巧指導(dǎo)，有效增強其認(rèn)知能力，提升配合治療的依從性，以達到健康生活的目的[15]。

綜上所述，正念療法+IMB技巧模型應(yīng)用于腦血管意外介入治療患者中的效果好，可迅速穩(wěn)定患者情緒，提升自我效能水平，促進肢體功能康復(fù)，改善生存質(zhì)量，提升配合治療的依從性。但本次試驗中仍存在較多不足，比如實驗前雖然經(jīng)過納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，但最后選定的觀察對象是否合理還需要商議；且觀察對象的樣本數(shù)量較少，加上試驗時長較短，因此臨床可進一步增加樣本數(shù)量，保證多樣性，并延長試驗時長，提升結(jié)果的精確性。