張小曦，周一漢，李 群，李 密，李子付，張 磊，沈紅健，張永巍，楊鵬飛*，劉建民

1. 海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）長海醫(yī)院腦血管病中心，上海 200433

2. 海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）教務處，上海 200433

血管再通治療是大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者的一線治療方案，是改善患者臨床預后最重要的治療手段，主要包括靜脈溶栓與機械取栓［1-4］。然而，靜脈溶栓和機械取栓都是高度時間依賴性的治療方式，血管再通時間每縮短20 min，患者結(jié)局和3個月改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分等臨床預后指標都將顯著改善［5］。簡單綠色通道流程的改進能顯著改善患者的臨床預后，目前研究證實的有效改進措施主要包括院前預警機制、卒中團隊設(shè)立、跳過非必要檢查、跳過CT檢查等，這些措施實施后均可有效縮短救治時間、規(guī)避救治延誤風險［6-8］，此外，通過急診計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）評估介入治療通路、避免全身麻醉手術(shù)等還可進一步縮短發(fā)病至血管再通時間［9］。

根據(jù)中國卒中中心報告與卒中防治報告，近年來我國年取栓量逐年上升，預計未來5年年取栓量可達10萬～20萬例，機械取栓技術(shù)與流程將逐漸規(guī)范［10-11］。然而，由于我國地域間文化和經(jīng)濟水平的差異及各卒中中心建設(shè)水平的異質(zhì)性，不同醫(yī)院的院前及院內(nèi)綠色通道流程均不盡相同，并且目前尚無針對急診救治效率規(guī)范化的指南或?qū)＜夜沧R，質(zhì)量控制及管理也較難完成。我國卒中中心院前急救與院內(nèi)綠色通道流程建設(shè)仍存在較大改進空間，減少患者院前和院內(nèi)診治延誤［12-13］、縮短入院至靜脈溶栓時間（door-to-needle time，DNT）及使更多患者在時間窗內(nèi)接受血管再通治療，是我國缺血性腦卒中患者救治的重中之重。本團隊采用ALICE研究問卷針對急性缺血性腦卒中急診綠色通道建設(shè)進行現(xiàn)況調(diào)研，旨在明確我國急性缺血性腦卒中綠色通道建設(shè)的現(xiàn)狀及未來發(fā)展方向，從而指導我國卒中救治體系的建立和完善。

1 材料和方法

1.1 調(diào)查對象采用便利抽樣法進行參研專家篩選，參與調(diào)研的專家為我國腦血管病介入治療領(lǐng)域的專家，調(diào)查范圍覆蓋全國26個省市自治區(qū)。

1.2 調(diào)查問卷與方法使用的問卷為中文版腦血管病血管內(nèi)治療現(xiàn)狀問卷調(diào)查-ALICE研究，該問卷的國際問卷調(diào)查文本由ALICE團隊牽頭設(shè)計，中文版（https://www.wjx.cn/vj/O9JaRGs.aspx）由本研究團隊翻譯并校訂。問卷內(nèi)容包括醫(yī)院基本信息、腦血管?。毙匀毖阅X卒中、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、非狹窄性頸動脈斑塊）治療現(xiàn)況、患者轉(zhuǎn)運制度等，其中中等血管閉塞是該問卷中急性缺血性腦卒中模塊的重要調(diào)查內(nèi)容。2019年1月1日至2020年12月31日，由本研究團隊中2名主治醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)一培訓后，通過問卷星微信小程序、郵件等方式向調(diào)研專家發(fā)放及回收問卷，每名專家的問卷發(fā)放至回收間隔時間≤30 d。調(diào)查結(jié)果由本研究團隊2名主治醫(yī)師進行統(tǒng)計分析，對于統(tǒng)計過程中存在異議之處由1名主任醫(yī)師確定。同時統(tǒng)計國家地理劃分的華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北七大行政區(qū)的醫(yī)院，對各行政區(qū)域醫(yī)院的患者院前和院內(nèi)處理流程進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理應用Excel 2019軟件整理問卷結(jié)果，應用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法；呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示。檢驗水準（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 參與調(diào)查專家及醫(yī)院的基本資料共發(fā)放問卷142份，剔除內(nèi)容不完整的問卷11份，回收有效問卷131份。參與調(diào)查的131名神經(jīng)介入專家中，科主任或主任醫(yī)師、高年資副教授（取得副教授職稱年限＞5年）、低年資副教授（取得副教授職稱年限≤5年）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的占比分別 為40.5%（53/131）、31.3%（41/131）、16.0%（21/131）、11.5%（15/131）、0.8%（1/131）；從事神經(jīng)介入工作年限＞20、16～20、11～15、6～10、0～5年者的占比分別為9.2%（12/131）、20.6%（27/131）、29.8%（39/131）、29.0%（38/131）、11.5%（15/131）；個人年機械取栓例數(shù)＞100例者占4.6%（6/131），個人年介入手術(shù)例數(shù)＞100例者占51.1%（67/131）。按照每個月夜間預警次數(shù)，7.6%（10/131）的醫(yī)師月均夜間預警次數(shù)＞20次，6.1%（8/131）的醫(yī)師為10～20次，86.3%（113/131）的醫(yī)師＜10次。

131名神經(jīng)介入專家來自126家醫(yī)院，所有醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院，其中教學醫(yī)院占91.3%（115/126）。99.2%（125/126）的醫(yī)院具備7 d×24 h機械取栓治療的能力。按照響應取栓預警的神經(jīng)介入醫(yī)師人數(shù)，11.1%（14/126）的醫(yī)院有超過10名可以響應取栓預警的神經(jīng)介入醫(yī)師，38.1%（48/126）的醫(yī)院有6～10名，50.8%（64/126）的醫(yī)院有1～5名。每年開展神經(jīng)介入治療（不包括造影、椎體成形等）例數(shù)＞300例的醫(yī)院占30.2%（38/126），＞100例的醫(yī)院占比為77.0%（97/126）；每年機械取栓治療例數(shù)＞300例的醫(yī)院占1.6%（2/126），＞100例的醫(yī)院占比為31.0%（39/126）。

2.2 急診患者收治情況將急診急性缺血性腦卒中患者的收治形式歸為救護車直接入院、私家車或出租車直接入院、間接入院、前接診療、移動單元診療5類。由調(diào)查數(shù)據(jù)可見，救護車直接入院是急診患者的主要收治方式，占比為53%（35%，70%）；其次依次為私家車或出租車直接入院、間接入院、前接診療和移動單元診療，占比分別為15%（10%，23%）、11%（7%，23%）、5%（0，12%）和0（0，5%）。

2.3 患者院前及院內(nèi)處理流程調(diào)查情況患者院前及院內(nèi)處理流程見圖1。

圖1 AIS患者院內(nèi)通道流程并聯(lián)化管理示意圖Fig 1 Parallel-management of in-hospital procedure of AIS patients

2.3.1 院前預警機制73.8%（93/126）的醫(yī)院針對急性缺血性腦卒中患者使用院前預警機制或裝備，例如，通過短信、微信或電話通知急診“急性缺血性腦卒中患者30 min后抵達急診室”使卒中團隊做好準備。由表1可見，不同行政區(qū)域醫(yī)院的院前預警機制存在輕度差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.695），其中華北地區(qū)該占比最高（8/9）。

表1 中國各行政區(qū)醫(yī)院的AIS患者院前及院內(nèi)處理流程調(diào)查情況Tab 1 Investigation of pre- and in-hospital processes of AIS patients in hospitals of each administrative region of China n

2.3.2 急診預檢行急診血管評估之前，必要的體格檢查和輔助檢查等可在急診預檢臺或急診室完成。14.3%（18/126）的醫(yī)院跳過急診室環(huán)節(jié)，91.3%（115/126）在急診完成患者信息登記、89.7%（113/126）在急診完成臨床病史采集和體格檢查，93.7%（118/126）在急診完成生命體征監(jiān)測，92.9%（117/126）在急診建立靜脈通路，84.9%（107/126）在急診完成血液學檢查，5.6%（7/126）在急診完成胸部X線片檢查，57.1%（72/126）在急診完成心電圖檢查，19.0%（24/126）在急診完成導尿操作。由表1可見，不同行政區(qū)域醫(yī)院之間急診預檢情況存在輕度差異，但差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.3.3 CT機與導管室空間布局CT機與導管室的距離及空間布局影響患者的轉(zhuǎn)運時間及可能造成的救治延誤。42.9%（54/126）的醫(yī)院CT機與導管室處于同一樓層且距離較近，7.1%（9/126）處于同一樓層但距離較遠，45.2%（57/126）位于不同樓層，4.8%（6/126）具備復合導管室或采取跳過CT檢查直接入導管室的機制。由表1可見，不同行政區(qū)域醫(yī)院之間CT機與導管室空間布局存在輕度差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.121）。

2.3.4 常規(guī)麻醉方案對于急性缺血性腦卒中患者，44.4%（56/126）的醫(yī)院采取全身麻醉作為常規(guī)麻醉方案，50.8%（64/126）采取鎮(zhèn)靜作為常規(guī)方案，4.8%（6/126）并未設(shè)定常規(guī)麻醉方案。由表1可見，不同行政區(qū)域醫(yī)院之間的常規(guī)麻醉方案存在輕度差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.341）。在將全身麻醉作為常規(guī)麻醉方案的醫(yī)院中，91.1%（51/56）具備全天候在崗在位的麻醉醫(yī)師。

2.3.5 機械取栓準備81.7%（103/126）的醫(yī)院會使用預先準備好的卒中治療箱或治療包，內(nèi)含機械取栓治療所需的注射器、Y閥、輸液器等。97.6%（123/126）的醫(yī)院會根據(jù)術(shù)前頸部CTA檢查提供的解剖學信息選擇合適的導管及手術(shù)入路。由表1可見，不同行政區(qū)域醫(yī)院之間是否使用預先準備好的卒中治療箱或治療包，以及是否根據(jù)CTA檢查選擇導管和手術(shù)入路的情況均存在輕度差異，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＝0.528、0.590）。

2.4 急診綠色通道流程優(yōu)化管理對入院至治療時間的影響在急性缺血性腦卒中患者急診綠色通道流程中，通過不同的并行化操作或跳過非必要檢查可縮短入院至治療時間。對縮短入院至治療時間的調(diào)研結(jié)果顯示，麻醉醫(yī)師全天處于可呼叫狀態(tài)、優(yōu)化影像學檢查流程、CT機位置優(yōu)化或功能整合、提前預警機制分別可縮短入院至治療時間21（19，30）、20（15，30）、20（12，25）、19（10，23）min。其他流程的優(yōu)化同樣可不同程度地縮短入院至治療時間。見圖2。

圖2 急診綠色通道流程優(yōu)化管理對AIS患者入院至治療時間的影響Fig 2 Effect of optimizing processes of emergency green channel on door-to-treatment time of AIS patients

3 討 論

本研究對我國急性缺血性腦卒中院前預警與院內(nèi)綠色通道流程的管理現(xiàn)狀、神經(jīng)介入醫(yī)師對不同優(yōu)化管理策略所能節(jié)省的取栓時間的認知及院前和院內(nèi)流程管理現(xiàn)狀進行了現(xiàn)況調(diào)研，調(diào)查對象為全國26個省市自治區(qū)126家三級甲等醫(yī)院的131名神經(jīng)介入醫(yī)師，他們具備豐富的臨床與管理經(jīng)驗，調(diào)查結(jié)果基本能反映當?shù)剌^高醫(yī)療水平醫(yī)院的現(xiàn)況。本研究結(jié)果未顯示出較顯著的地域差異，提示我國不同行政區(qū)域三級甲等醫(yī)院急性缺血性腦卒中救治流程優(yōu)化措施的同質(zhì)性較高。

多線程并聯(lián)化管理流程是提升急性缺血性腦卒中救治效率的基本保證，多線程、并聯(lián)化管理、跳過非必要檢查等措施可縮短患者入院至救治時間?？焖?、有效的血管再通是急性缺血性腦卒中患者救治的核心思想［14］。本研究結(jié)果顯示，通過不同的并行化操作或跳過非必要檢驗和/或檢查，如麻醉醫(yī)師全天處于可呼叫狀態(tài)、優(yōu)化影像檢查流程、CT機位置優(yōu)化或功能整合、提前預警機制均可縮短入院至治療時間約20 min，平行化處理、以未知人員身份登記患者等其他優(yōu)化措施的實施也可不同程度地縮短入院至治療時間。研究表明，采用預警機制、取消急診不必要的程序和使用預先準備的卒中工具包避免術(shù)前準備時間過久等措施均有助于縮短腦卒中患者院外、院內(nèi)延誤時間，從而改善患者的預后［15］。Li等［16］通過調(diào)查我國不同地區(qū)的腦卒中診治現(xiàn)狀和綠色通道建設(shè)情況發(fā)現(xiàn)，建設(shè)綠色通道的醫(yī)院更有可能縮短DNT、提高靜脈溶栓患者的比例，同時該研究觀察到東、西部地區(qū)的醫(yī)院之間有相當大的區(qū)域差異。

對于嚴格篩選的患者選擇跳過靜脈溶栓治療可能是未來發(fā)展的重要方向，也是節(jié)省救治時間的重要環(huán)節(jié)。DIRECT-MT研究結(jié)果證實對于發(fā)病4.5 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者，單獨血管內(nèi)取栓術(shù)的療效不劣于阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)取栓術(shù)［17］，之后DEVT研究和SKIP研究也證實了該結(jié)果［18］，表明符合篩選標準的患者或許可跨過靜脈溶栓直接進行血管內(nèi)取栓治療，從而縮短患者發(fā)病至血管再通時間。使用內(nèi)含取栓治療所需注射器、Y閥、輸液器等的卒中治療箱或治療包，對急診患者進行血管內(nèi)取栓術(shù)前準備，有助于縮短發(fā)病至機械取栓的時間，從而進一步提高腦卒中患者的救治效率。

急救轉(zhuǎn)運體系的構(gòu)建與院內(nèi)綠色通道建設(shè)緊密相連、息息相關(guān)，腦卒中高?；颊叩脑缙谧R別與篩選、高效的轉(zhuǎn)運機制、院前預警機制等是保證轉(zhuǎn)運效率的基本措施。研究顯示，救護車轉(zhuǎn)運腦卒中患者能減少交通延誤、快速轉(zhuǎn)運，另外，急救人員對腦卒中患者的早期識別與準確評估也有助于快速選擇并到達具備腦卒中救治條件的醫(yī)院就診［19］。然而，目前我國大部分地區(qū)尚未設(shè)立120急救人員專業(yè)腦卒中診治培訓課程或培訓體系，應予以加強培訓及考核，培訓內(nèi)容應包括如熟練使用腦卒中篩查量表評估患者，并基于量表結(jié)果判斷患者基本病情及可能需要的轉(zhuǎn)診措施和對口醫(yī)院，以及熟練使用腦卒中急救地圖針對急性缺血性腦卒中患者安排個體化轉(zhuǎn)院方式并提前預訂等。本次調(diào)查結(jié)果顯示，私家車和出租車仍是腦卒中患者的重要轉(zhuǎn)運方式之一，這提示我國居民對急性缺血性腦卒中的早期識別和決策能力尚有不足，需要加強腦卒中科普教育、提升國民對腦卒中的疾病認知，以進一步對就醫(yī)延遲風險進行有效防控。尤其對于潛在的高?；疾∪后w，要做好疾病風險預防和管理，提高高危人群的認知和防治意識，提高患者及家屬對疾病發(fā)作癥狀的識別能力，同時應積極開展科普宣傳以加強群眾對120急救系統(tǒng)能夠減少因交通擁堵所致的就醫(yī)延遲現(xiàn)象的認知。

院前預警機制可使卒中團隊提前做好準備，做到評估關(guān)口前移。本研究中73.8%（93/126）醫(yī)院建立了院前預警機制。沈紅健等［20］提出的信息化時間追蹤管理模式能夠?qū)崿F(xiàn)急性缺血性腦卒中患者在院前-院內(nèi)及院內(nèi)各科室之間的信息互聯(lián)互通，使整個卒中團隊獲得實時流程信息，從而在客觀條件和主觀心理方面做好腦卒中患者的救治準備。信息化時間追蹤管理模式節(jié)省了卒中團隊內(nèi)部電話溝通、等待醫(yī)師開具檢查單及手寫相關(guān)記錄等耗費的時間，卒中團隊可以實時、準確地掌握腦卒中患者的動態(tài)和需求，并且通過信息化時間追蹤管理消除截止時間效應。因此，建立完整的腦卒中救治院前預警機制能夠縮短腦卒中患者的入院至治療時間，提高患者的救治效率，進一步完善我國卒中救治體系。

急性缺血性腦卒中患者入院后血管內(nèi)治療的院內(nèi)延遲現(xiàn)象較為常見，通過對院內(nèi)就診流程的優(yōu)化可明顯縮短院內(nèi)延遲時間。本研究中只有少部分（14.3%，18/126）醫(yī)院跳過急診室環(huán)節(jié)，較多的醫(yī)院仍采用在急診進行預檢和進行必要術(shù)前檢查的方案。研究發(fā)現(xiàn)患者到達醫(yī)院后接受檢查的順序會影響其接受治療的時間，在急診室正式掛號之前進行CT檢查能明顯縮短患者的院內(nèi)延遲時間［21］。陳廷靜等［22］提出腦卒中患者一體化影像學檢查與介入救治綠色通道的建立能夠加快急診檢查速度及有效縮短院內(nèi)延遲時間，同時精準的影像學診斷結(jié)果可以幫助神經(jīng)介入醫(yī)師為腦卒中患者制訂合理的個體化血管再通方案，從而提高血管成功再通率和預后良好率。因此，空間布局合理的影像學檢查設(shè)備與導管室是綠色通道建設(shè)的基礎(chǔ)，對于縮短腦卒中患者的院內(nèi)延誤時間、提高血管成功再通率和預后良好率具有重要意義。

急性缺血性腦卒中患者機械取栓的預后與麻醉方案密切相關(guān)，合適的麻醉方案能提高患者的預后良好率。現(xiàn)階段，我國腦卒中患者行機械取栓手術(shù)通常選用全身麻醉或鎮(zhèn)靜，全身麻醉的優(yōu)勢是患者制動、減輕疼痛及保護氣道，缺陷在于氣管插管可引起血流動力學波動、血管再通時間延長、術(shù)后誤吸及肺部感染等。鎮(zhèn)靜可以保持患者血流動力學穩(wěn)定，并且能在術(shù)中監(jiān)測患者的神經(jīng)功能，但是缺乏對氣道的保護及術(shù)中疼痛和躁動會引起體動，進而增加手術(shù)風險、延長血管再通時間。Anastasian［23］研究發(fā)現(xiàn)接受全身麻醉的患者預后劣于鎮(zhèn)靜患者，并且接受鎮(zhèn)靜方案的患者院內(nèi)病死率、肺部感染發(fā)生率均較低，住院花費較少，住院時間較短。然而該研究納入的患者治療前基礎(chǔ)狀態(tài)有所不同，研究結(jié)果的科學性需要隨機對照試驗進一步證實。一項單中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，與使用鎮(zhèn)靜方案的患者相比，在全身麻醉下進行機械取栓不會導致臨床結(jié)局惡化，但使用全身麻醉時為將血壓水平控制在建議的范圍內(nèi)會進行氣管插管，這將導致治療時間延遲（治療延遲時間＜10 min）［24］。上述研究結(jié)果提示，機械取栓時的麻醉方案需根據(jù)患者病情進行個體化制訂，因此，全天在崗在位、具備腦卒中相關(guān)診治經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師是急性缺血性腦卒中患者診治流程中不可或缺的成員，對于患者預后有重要意義，應在卒中救治體系建設(shè)時明確卒中麻醉醫(yī)師的重要性。

區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系的構(gòu)建是我國下一階段腦卒中防治和管理工作的重中之重。目前，許多二級醫(yī)院的卒中綠道建設(shè)取得了顯著成果，對腦卒中患者的臨床救治效果顯著［25］。以三級醫(yī)院卒中綠色通道建設(shè)的先進經(jīng)驗為模板，二級醫(yī)院需根據(jù)自身條件，明確定位，發(fā)展優(yōu)勢，彌補不足。二級醫(yī)院作為急性缺血性腦卒中患者主要的接診平臺及分診中轉(zhuǎn)站，往往是急性缺血性腦卒中患者就診的第一選擇，應建立不同級別醫(yī)院之間高效、合理的診治轉(zhuǎn)運體系，充分利用現(xiàn)代化科技手段，讓各級醫(yī)護人員第一時間掌握患者病情，從而快速、有效聯(lián)動，為患者爭取最佳的治療時機和方案。同時，二級醫(yī)院應積極承擔自身的腦卒中科普宣傳工作，發(fā)揮二級醫(yī)院覆蓋范圍廣的優(yōu)勢。目前，我國二級醫(yī)院開展靜脈溶栓、動脈溶栓及機械取栓的比例仍不高［26］，必須有效建立二、三級醫(yī)院之間血管再通治療的學習指導關(guān)系，二級醫(yī)院應積極開展急性缺血性腦卒中急診救治技術(shù)，三級醫(yī)院也應提供相應的技術(shù)指導?？傊?，合理的二級醫(yī)院卒中綠色通道能使急性缺血性腦卒中患者得到及時、有效的救治，有助于改善患者的臨床預后，提高患者的生活質(zhì)量。同時，以三級醫(yī)院為中心、二級醫(yī)院為發(fā)散點的區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)是未來方向。

本研究有以下局限性：首先，本次調(diào)查對象為我國神經(jīng)介入領(lǐng)域?qū)＜遥嗅t(yī)院均為三級甲等醫(yī)院，代表了我國神經(jīng)介入領(lǐng)域醫(yī)療水平較高的醫(yī)院，因而不具備普適性，結(jié)果不可直接推及二級醫(yī)院。其次，目前我國神經(jīng)介入發(fā)展進入快車道，發(fā)展速度日新月異，本研究為橫斷面調(diào)查研究，因而研究結(jié)果無法動態(tài)反映我國神經(jīng)介入發(fā)展現(xiàn)況。

綜上所述，我國三級甲等醫(yī)院急性缺血性腦卒中院前與院內(nèi)救治流程同質(zhì)性較高，神經(jīng)介入醫(yī)師對卒中綠色通道流程的認知同質(zhì)化水平較高，但仍存在改進空間。聯(lián)合院內(nèi)多學科成立卒中中心、規(guī)劃合理的卒中急診綠色通道及采用并聯(lián)化管理進一步優(yōu)化綠色通道流程，可以大大縮短急性缺血性腦卒中患者的院前-院內(nèi)延遲時間，從而使更多的急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治。卒中綠色通道管理理念與措施向二級醫(yī)院的輻散推廣是我國下一階段腦卒中防治與管理工作的重要抓手，區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系的建立對于提高腦卒中救治能力、優(yōu)化協(xié)同救治機制有重要意義。