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標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程縮短大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者的救治時間

2022-11-16 11:06朱羅江張洪劍沈紅健張小曦張永巍楊鵬飛劉建民
關(guān)鍵詞:溶栓靜脈研究組

朱羅江,張洪劍,沈紅健,張小曦,沈 芳,趙 瑞,李 強,張永巍,楊鵬飛,劉建民

海軍軍醫(yī)大學(xué)(第二軍醫(yī)大學(xué))長海醫(yī)院腦血管病中心,上海 200433

血管內(nèi)治療已經(jīng)成為發(fā)病24 h內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)的早期標(biāo)準(zhǔn)治療方法,可以明顯提高血管成功再通率、改善臨床預(yù)后[1-2]。但血管內(nèi)治療的實施及療效與時間有明顯的相關(guān)性,發(fā)病至治療的時間越短預(yù)后越好[3-4]。患者發(fā)病后到院就診時間與公眾宣傳教育及對疾病的認(rèn)識程度相關(guān),醫(yī)務(wù)人員難以干預(yù)。而優(yōu)化院內(nèi)卒中救治流程是縮短AIS患者入院至腦卒中救治時間的關(guān)鍵。研究表明規(guī)范化的腦卒中救治流程有利于縮短院內(nèi)救治時間[5]。我院卒中中心經(jīng)過5年的卒中救治綠色通道優(yōu)化后逐步建成,并于2018年6月22日起實施具有長海特色的標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程,包括急診預(yù)檢臺卒中急救護士崗位、卒中治療專用綠色通道、急診卒中治療小組、卒中專用導(dǎo)管室等[6-7]。本研究旨在分析標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程對大血管閉塞AIS患者救治時間的影響,同時探索標(biāo)準(zhǔn)卒中治療流程是否影響血管成功再通率及患者臨床預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 研究對象回顧性連續(xù)選擇2013年9月10日至2019年12月31日在我院腦血管病中心接受血管內(nèi)治療的大血管閉塞AIS患者876例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病至股動脈穿刺時間≤24 h的患者;(2)年齡≥18歲;(3)能定期隨訪的患者;(4)病例資料完整的患者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(CHEC2018-003)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組設(shè)計根據(jù)患者救治時是否采用標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程(2018年6月22日起實施),將患者分為對照組(2013年9月10日至2018年6月21日收治的患者)與研究組(2018年6月22日至2019年12月31日收治的采用標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程的患者)。為避免因治療方式對結(jié)果造成影響,分別統(tǒng)計分析標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程對2種治療方式(靜脈溶栓+血管內(nèi)治療、直接血管內(nèi)介入治療)救治時間的作用效果。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程實施前后差異在標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程形成之前,我科雖然逐步探索并優(yōu)化了卒中救治流程,建立了預(yù)警系統(tǒng)、綠色通道及卒中急救護士崗位等一系列救治機制,然而并沒有形成一套完整的卒中救治流程。至2018年6月22日,經(jīng)過5年的摸索和驗證,具有長海特色的標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程正式形成并開始實施,其包括了卒中小組醫(yī)師陪同患者先診療后付費、設(shè)立卒中急救護士崗位[8]、CT室預(yù)警[9]、CT室靜脈溶栓、導(dǎo)管室預(yù)警、院外預(yù)警等一系列流程。主要概括為以下幾點:(1)卒中急救護士急診預(yù)檢分診、建立靜脈通道、通知卒中小組醫(yī)師;(2)卒中小組醫(yī)師前往預(yù)檢臺評估患者病情、陪同掛號、繳費及進行必要的影像學(xué)檢查,并完成CT室靜脈溶栓治療前談話;(3)CT室評估、卒中急救護士于CT室對患者行靜脈溶栓;(4)存在血管內(nèi)介入手術(shù)指征時,導(dǎo)管室預(yù)警;(5)患者家屬繳納靜脈溶栓費用及辦理住院手續(xù)。見圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程圖Fig 1 Flow chart of standard stroke treatment procedures

1.2.3 評價指標(biāo)主要評價指標(biāo)包括入院至股動脈穿刺時間(door-to-puncture time,DPT)、入院至靜脈溶栓時間(door-to-needle time,DNT)及股動脈穿刺至血管再通時間(puncture-to-recanalization time,PRT)。次要評價指標(biāo)包括術(shù)后90 d預(yù)后良好率、術(shù)后即刻血管成功再通率等。改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分≤2分為預(yù)后良好;改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分級≥2b級為血管成功再通。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,兩組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料66例患者的病例資料不全予以排除,最終810例行血管內(nèi)治療的大動脈閉塞AIS患者納入研究。對照組475例,男306例、女169例,年齡為28~88歲。研究組335例,男216例、女119例,年齡為26~90歲。兩組患者的性別、年齡及入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組治療方法差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),對照組采用靜脈溶栓+血管內(nèi)治療的患者占比高于研究組,故為避免因治療方法差異可能對研究結(jié)果造成影響,在后續(xù)分析中對采用不同治療方式的患者資料分別進行統(tǒng)計。見表1。

表1 是否采用標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程的大動脈閉塞AIS患者的基線資料Tab 1 Baseline data of large vessel occlusive AIS patients using standard stroke treatment procedures or not

2.2 兩組患者各治療環(huán)節(jié)耗費時間比較對于行靜脈溶栓+血管內(nèi)治療的患者,研究組DNT、DPT、PRT均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。對于直接行血管內(nèi)治療的患者,研究組DPT、PRT也均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。見表2。

表2 是否采用標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程的大動脈閉塞AIS患者各治療環(huán)節(jié)耗費時間Tab 2 Time spent in each link of large vessel occlusive AIS patients using standard stroke treatment procedures or not min, median (lower quartile, upper quartile)

2.3 兩組患者預(yù)后良好率比較對于行靜脈溶栓+血管內(nèi)治療的患者,對照組的術(shù)后90 d預(yù)后良好率為57.4%(85/148),研究組為66.7%(32/48),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.311)。對于直接行血管內(nèi)治療的患者,對照組的術(shù)后90 d預(yù)后良好率為52.3%(171/327),研究組為54.7%(157/287),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.571)。

2.4 兩組患者血管成功再通率比較在行靜脈溶栓+血管內(nèi)治療的患者中,對照組的術(shù)后即刻血管成功再通率為93.2%(138/148),研究組為91.7%(44/48),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.456)。在直接行血管內(nèi)治療的患者中,對照組的術(shù)后即刻血管成功再通率為91.1%(298/327),研究組為93.0%(267/287),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.749)。

3 討 論

AIS是全球第二大常見死亡原因,在中國是首位死亡原因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點[10]。該病具有顯著的時間依賴性,治療效果隨救治時間的縮短而提高[11]。AIS的早期救治需要多學(xué)科、多人員、多技術(shù)的配合。有效的管理體系與規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)救治流程能協(xié)調(diào)多方面的醫(yī)療資源合理配置,從而達(dá)到更加優(yōu)質(zhì)的救治效果。我院自2013年起重組了AIS急診救治流程,有效地縮短了患者的救治時間,使靜脈溶栓的中位DNT從122 min縮短至51 min[7]。通過近5年的摸索總結(jié)出一套具有長海特色的標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程,并于2018年6月22日起正式實施。本研究結(jié)果顯示,無論是行靜脈溶栓+血管內(nèi)治療的患者還是直接行血管內(nèi)治療的AIS患者,實施標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程后AIS的治療效率均顯著提高。

通過分析患者的基線資料發(fā)現(xiàn),對照組與研究組的治療方式存在較大差異,對照組采用靜脈溶栓+血管內(nèi)治療的患者占比高于研究組。這可能是由于介入治療技術(shù)的快速發(fā)展,同時對于靜脈溶栓的時間窗有了更加嚴(yán)格的規(guī)定,使靜脈溶栓比例下降。本研究對采用2種治療方式的患者資料分別進行統(tǒng)計,避免了治療方法對結(jié)果的影響。研究組靜脈溶栓+血管內(nèi)治療的患者的中位DNT較對照組縮短,并且采用2種治療方式的患者的中位DPT與PRT均縮短,但兩組患者的術(shù)后90 d預(yù)后良好率與術(shù)后即刻血管成功再通率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表明標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程能夠有效提高AIS患者的救治效率。這歸因于標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程能夠增加醫(yī)護人員之間、相關(guān)科室之間的密切配合,將傳統(tǒng)的串聯(lián)式救治模式轉(zhuǎn)化為并聯(lián)式模式。腦卒中患者血管內(nèi)治療的流程復(fù)雜,需要急診科、放射科、神經(jīng)科、麻醉科、神經(jīng)介入科、卒中護理室等多學(xué)科合作,研究表明充分統(tǒng)調(diào)利用各個學(xué)科是提高院內(nèi)救治效率的關(guān)鍵[5]。我院的信息化管理系統(tǒng)在其中發(fā)揮著巨大作用[6]。卒中急救護士高度懷疑患者患AIS后,通過信息化管理系統(tǒng)預(yù)警并立即通知所有相關(guān)學(xué)科的醫(yī)師,使多個學(xué)科做到同步準(zhǔn)備,從而大大減少了時間浪費?;颊呷朐汉缶G色通道的開通、卒中小組醫(yī)師全程陪護及先診療后付費的模式加強了對腦卒中患者病情的把控,也有效地避免了患者家屬因不熟悉醫(yī)院環(huán)境與救治流程而導(dǎo)致的時間浪費;卒中小組醫(yī)師在CT血管成像檢查的同時與患者家屬溝通,縮短了家屬決策時間。

國內(nèi)外眾多卒中中心均探索并逐步建立了這種協(xié)作進行的并聯(lián)式救治模式。Frei等[5]在改進院內(nèi)卒中救治模式后分別記錄在工作時間(周一至周五,7:00-17:00)與非工作時間(周一至周五17:00-次日7:00及周末全天)的DPT,結(jié)果顯示在工作時間DPT從51 min縮短至42 min,在非工作時間DPT從94 min縮短至53 min,均極大縮短了腦卒中患者的救治時間,同時保證了患者的安全性和低死亡率。因此,改進卒中救治流程對于提高腦卒中血管內(nèi)治療的施行效率具有重大意義。我院的標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程結(jié)合本院特色及國內(nèi)環(huán)境,顯著提高了腦卒中患者的診療效率。

值得注意的是,本研究中,盡管標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程的實施縮短了大血管閉塞AIS患者的救治時間、提高了診療效率,但是患者的預(yù)后良好率與血管成功再通率并未見顯著提高。血管成功再通率與預(yù)后良好率是大血管閉塞AIS患者血管內(nèi)治療效果的首要評價指標(biāo),也是其他治療方式的直接評價指標(biāo)。除了時間因素,血管成功再通率還受許多其他因素影響,包括血管閉塞部位、血栓大小及患者血管狀況等。預(yù)后良好率則與血管閉塞時間、患者基礎(chǔ)疾病及梗死體積等高度相關(guān)。本研究為回顧性研究,且未收集這些資料,因此尚不能認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程對血管成功再通率和預(yù)后良好率無影響,仍需開展更加細(xì)致、完善的研究。此外,標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程的實施主要精簡了院內(nèi)救治流程,提高了院內(nèi)治療的效率。但是患者從發(fā)病至入院所用的時間無法有效控制。腦卒中發(fā)病后6 min,梗死腦組織的神經(jīng)元已發(fā)生了不可逆死亡,隨著發(fā)病時間的延長,缺血半暗帶的神經(jīng)元也會逐漸壞死,治療每延遲1 min即會增加190萬個神經(jīng)元死亡[12]。因此,相較于院內(nèi)診療所需的時間,發(fā)病至入院時間可能與患者良好預(yù)后的關(guān)系是更為密切。因此,如何縮短患者發(fā)病至就診時間是神經(jīng)科醫(yī)師亟須考慮的問題之一。

總之,本研究結(jié)果表明具有長海特色的標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程可以有效地縮短大動脈閉塞AIS患者救治環(huán)節(jié)中的DNT、DPT及PRT,同時不影響患者的血管成功再通率與術(shù)后90 d預(yù)后良好率。但是本研究仍有不足之處,首先,本研究資料來自我院腦血管病中心。對于規(guī)模較小的卒中中心來說,實施標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程可能具有一定挑戰(zhàn)性,因為該流程對于所在單位醫(yī)師、護士的專業(yè)能力及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施具有較高的要求,故暫時無法在全國大范圍推廣。其次,本研究為回顧性研究,研究結(jié)果需前瞻性、大樣本量的研究進一步驗證,同時應(yīng)探討標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程對血管內(nèi)治療效果的影響,從而進一步優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)卒中救治流程。

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